응급의료비 미수금 대지급청구 심사기준

이 기준은 「응급의료에 관한 법률」제22조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 응급의료비 미수금 대지급청구에 대한 심사기준을 규정함을 목적으로 한다.

의료기관과 구급차등을 운용하는 자(이하 "의료기관등"이라 한다)가 「응급의료에 관한 법률」제22조제1항에 따라 응급의료비("이송처치료"를 포함한다. 이하 같다) 미수금의 대지급을 청구하는 경우에는 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제10조에 따른 응급환자진료비(이송처치료)미수금 대지급청구서(이하 "대지급청구서"라 한다)와 구비서류를 첨부하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 제출하여야 한다.

① 심사평가원은 규칙 제10조제1항에 따라 의료기관등이 제출한 대지급청구서의 기재사항 중 착오기재 및 구비서류 누락 등으로 응급의료비 미수금 대지급청구금(이하 "대지급청구금"이라 한다)의 심사ㆍ지급이 곤란한 경우에는 이에 대한 보완을 요청하거나 심사에 필요한 진료기록부 등 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.

② 제1항에 따라 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 같은 기간 내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 보완자료의 제출을 요청받은 의료기관등이 보완자료를 제출하지 아니하여 심사 등이 곤란한 경우에는 대지급청구서를 반려할 수 있다.

④ 제3항에 따라 심사평가원으로부터 대지급청구서를 반려받은 의료기관등은 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 한다.

대지급청구금의 심사기준은 다음 각 호와 같다. 이 경우 전문 의약학적 판단이 필요한 사항은 「국민건강보험법」제66조에 따른 진료심사평가위원회의 심의를 받을 수 있다.

1. 응급의료에 관한 법령 및 관련 고시

2. 국민건강보험법령(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」을 포함한다. 이하 같다) 및 관련 고시

3. 의료급여법령 및 관련 고시

4. 보건복지부 행정해석 및 진료심사평가위원회가 심의ㆍ결정한 심사지침 등

「응급의료에 관한 법률 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제18조에 따라 의료기관등이 청구할 수 있는 대지급청구금은 응급의료의 제공에 따른 총비용에서 다음 각 호에 해당하는 비용을 공제한 금액을 말한다.

1. 국민건강보험법령에 의하여 보험자가 부담하는 요양급여비용

2. 의료급여법령에 의하여 보장기관이 부담하는 의료급여비용

3. 기타 다른 법령에 의한 부담의무자가 부담하는 비용

① 대지급청구에 대한 지급액은 다음 각 호에 따라 산정한다.

1. 지급액은 규칙 제2조에 따른 별표1의 증상으로 내원하여 의료기관의 응급실 등에서 최초로 진료를 받기 시작한 날부터 그 증상이 완화되어 응급의료가 종료된 날까지 발생한 응급의료비용으로 한다. 다만, 환자에게 진료비용의 항목별로 특정되지 않은 별도의 지원금이 지원되는 경우 전체 진료기간 동안 발생한 총비용 중 응급의료비용의 비율에 해당하는 금액을 제외하고 지급할 수 있다.

2. 제1호에 따른 응급의료비용은 진료와 관련되어 발생되는 국민건강보험법령 및 의료급여법령에 따른 급여, 전액본인부담(100분의100항목) 및 비급여 항목의 비용을 포함한다. 다만, 국민건강보험법령 등에서 정한 선택진료비, 상급병상 이용에 따라 추가 부담하는 입원료 및 환자의 원에 의한 비급여식은 미수금 대지급 대상에서 제외한다.

3. 초음파검사 및 자기공명영상진단(MRI) 촬영은 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당되지 않아 비급여대상인 경우에도 진료비용은「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 소정수가를 산정하고, 행위분류에 미포함 된 초음파검사의 경우는 가장 유사한 분류항목으로 준용하여 산정한다.

4. 의료기관이 응급환자의 진료상 필요에 의하여 다른 의료기관으로부터 응급환자의 진료기록, 임상소견서 및 치료경위서의 열람이나 사본의 송부를 요구받거나 환자로부터 검사기록 및 방사선 필름 등의 사본의 교부를 요구받은 경우에는 이를 송부 또는 교부하는데 소요되는 비용

5. 이송처치료는 규칙 제2조 및 제11조에 따른 응급환자를 이송하여 미수금이 발생된 비용

② 국민건강보험법령 또는 의료급여법령 등을 적용받지 못하는 응급의료환자의 대지급 청구금도 제1항 각 호의 기준에 따라 산정한다. 국민건강보험법 제53조 및 제54조에 따라 보험급여가 제한되거나 정지된 가입자(피부양자를 포함한다)도 같다.

① 규칙 제10조에 따른 응급진료비 산출내역서(이하 "산출내역서"라 한다)는 「국민건강보험법 시행규칙」 제19조제3항에 따른 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」 및 「의료급여법」 제7조제2항에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」에서 정한 요양급여비용명세서 및 의료급여비용명세서의 서식에 따라 작성하여야 한다. 다만, 정보통신망을 이용하여 응급의료비용 미수금 대지급금을 청구하는 의료기관은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」 별첨2의 전산매체 작성요령에 따른다.

② 규칙 제10조에 따라 대지급청구금 청구시 첨부하여야 하는 의료기관(또는 구급차등을 운용하는 기관의 장)의 확인서는 별지 제3호 서식과 같다.

심사평가원은 대지급청구금을 심사한 경우에는 지체없이 별지 제5호 서식에 따른 응급환자진료비(이송처치료) 미수금 대지급 심사결과 및 지급 통보서를 의료기관등에 통보하여야 하며, 심사결과 조정사항이 있는 경우에는 해당 의료기관등이 납득할 수 있도록 항목별, 사유별로 조정내역이 기재된 심사내역을 함께 통보하여야 한다.

① 의료기관에 대지급금을 지급할 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제5항에 따라 심사평가원에 신고된 요양급여비용 지급금융기관으로 지급하며, 구급차등을 운용하는 자에게는 대지급 청구서에 기재된 금융기관 또는 체신관서에 지급하여야 한다.

② 구급차등을 운용하는 자가 이송처치료 미수금에 대한 대지급을 청구하는 경우에는 규칙 제41조제4항에 따른 응급환자이송업 허가증 사본 및 대지급금을 지급받기 위한 대표자의 수납통장 사본 등을 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다.

③ 의료기관등에 지급할 대지급금은 「국고금관리법」제47조제1항에 따라 응급환자진료비(이송처치료) 산출내역서 별로 끝수 처리한 금액을 합산한 금액으로 한다.

④ 심사평가원은 소득세법 및 지방세법이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우에는 그 내역을 의료기관 등에 통보하여야 한다.

① 심사평가원의 대지급청구금 심사결과에 이의가 있는 의료기관등은 별지 제1호 서식에 따른 응급환자진료비(이송처치료) 대지급 이의신청서에 관련 서류를 첨부하여 심사평가원에 이의신청 할 수 있다.

② 제1항에 따른 이의신청은 응급환자진료비(이송처치료) 미수금 대지급 심사결과 및 지급통보서가 해당 의료기관등에 도달한 날부터 90일 이내에 하여야 한다. 다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간 내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니하다.

① 심사평가원은 제10조에 따른 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장할 수 있다.

② 제1항 단서에 따라 결정기간을 연장하는 때에는 결정기간이 만료되기 7일 전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.

③ 심사평가원은 제1항 및 제2항에 따라 이의신청에 대한 결정을 한 때에는 지체없이 별지 제2호 서식에 따른 이의신청처리결과 통보서를 의료기관등에 송부하여야 한다.

① 심사평가원은 의료기관등에 지급한 대지급금이 영 제18조에 따른 미수금대지급의 대상이 아니거나 영 제19조에 따른 미수금대지급의 범위를 벗어나는 등 대지급 대상이 아님을 확인한 때에는 지체없이 해당 의료기관등으로부터 환수하여야 한다.

② 심사평가원은 제1항에 따라 의료기관등으로부터 환수하여야 할 금액을 해당 의료기관등에 지급할 대지급금과 상계처리 할 수 있다.

대지급청구금 심사와 관련하여 응급의료에 관한 법령 및 이 기준에서 정하지 아니한 세부운영사항은 건강보험심사평가원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제334호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2020년 1월 16일까지로 한다.