국립목포병원 의무기록관리규정

이 규정은 국립목포병원 의무기록(이하"의무기록"이라 한다)의 작성ㆍ보관ㆍ보존 및 대출 등에 필요한 사항을 정하는 것을 목적으로 한다 <개정 2017.05.11>

① "의무기록"이라 함은 환자의 진료와 관련된 모든 사항과 병원이 환자에게 제공해준 검사, 치료 및 결과에 관한 사항을 기록한 문서 또는 정보를 말한다. <개정 2015.10.16>

② 전자의무기록"이라 함은 전자의무기록시스템에서 전자적 형태로 저장된 환자의 모든 기록을 말한다. <개정 2015.10.16>

의무기록의 관리는 국가에서 정한 관련 법령이나 국립목포병원의 그 밖의 규정에서 정한 것을 제외하고는 이 규정에서 정하는 바에 따른다.

[본조신설 2015.10.16]

① 국립목포병원의 의무기록의 효율적인 관리와 운영을 위하여 위원회를 둔다.

② 위원회는 다음의 사항을 심의한다.

1. 의무기록 관리규정의 제정 및 개정

2. 의무기록의 이용기준 및 범위 제정

3. 의무기록 비밀유지

4. 의무기록 정보 생성 및 이용에 관한 교육

5. 의무기록 정보 분석 및 평가

6. 의무기록 정보 보존관리와 연구개발

7. 의무기록 서식 표준화

8. 양질의 의무기록 유지

9. 의무기록 접근 권한 관리

10. 그 밖의 의무기록에 관한 주요 사항

③ 위원회는 일반결핵과장을 위원장으로 하고, 위원은 진단검사의학과장, 간호과장, 원무담당자, 전산담당자로 하며, 위원회의 사무를 처리하기 위하여 의무기록사를 간사로 한다. <개정 2017.05.11., 2019.10.17.>

④ 위윈회는 연 1회 이상 개최하되, 위원장이 필요하다고 인정할 때에 소집하며, 위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. <개정 2017.05.11.>

⑤ 위원회의 간사는 위원회의 회의결과를 회의록으로 작성하며, 원장에게 보고한다.

<삭제 2015.10.16.>

① 의무기록은 그 기록하는 사항에 관하여 책임있는 자가 작성하여야 하며, 책임있는 자란 해당 환자에게 직접 진료 및 의료행위를 행하는 자를 말한다. <개정 2015.10.16>

② 의무기록에 사용하는 용어는 영어와 한글의 혼용이 가능하되 한글로 기록하도록 노력하여야 하며, 질환명, 검사명, 약제명 등 의학용어는 보건복지부장관이 고시하는 표준용어를 사용하여야 한다. <개정 2015.10.16>

③ 모든 기록지는 그 원본을 의무기록에 첨부하여야 한다.

④ 의무기록은 「의료법」제22조 및 제23조에 따라 의료행위에 관한 사항과「의료법 시행규칙」 제14조에 따른 환자의 인적사항, 병력, 질병상태, 진단, 치료 및 결과, 간호기록 등에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하여야 한다.

⑤ 의무기록서식에 없는 경우는 영상이미지로 저장한다. <신설 2015.10.16>

① 의무기록은 국립목포병원의 소유로 환자, 의사 및 병원의 이익을 위하여 보관한다.

② 전자의무기록은 의료정보시스템의 컴퓨터 서버 및 변조 불가능한 별도의 백업장치에 저장, 보관하여야 하며 의무기록원본의 훼손이 발생하였을 때 즉시 복구 가능하여야 한다.

③ 의무기록의 보존기간은「의료법 시행규칙」제15조 제1항의 규정에 따른다.<개정 2017.5.11.>

④ 병원장이 인정하는 직원만이 의무기록을 취급할 수 있다.

⑤ 양질의 의료정보를 유지하기 위하여 의료정보 관리 중 발견된 오류 데이터는 해당부서로 하여금 수정하도록 한다.

① 전자의무기록시스템에는 정당한 사용자임을 확인하는 인증이 있어야 하며, 전자의무기록은 작성 시 전자서명을 통해 인증되어야 한다.

② 위원회에서 전자서명이 필요한 자를 결정하고, 전산실에서 인증대상자를 등록하여 전자인증을 발급받아 사용하도록 한다.

③ ID발급 및 인증기준은 병원직원에게 발행함을 원칙으로 하며, 병원업무상 필수불가결한 경우 예외로 한다.

① 의무기록 및 제증명의 보안 기록열람 및 사본 발급은 의료법 제21조의 규정을 반드시 준용하며 별지 제1호 서식, 제2호 서식, 제3호 서식 등을 국립목포병원장에게 제출하여야 한다.

② 제1항의 사본발급에 따른 수수료는 「국립목포병원 비급여 수가 규정」에서 정하여 징수하며 신청자가 부담함을 원칙으로 한다. 다만, 법령 또는 공공의 업무로 인정되거나 원장의 승인을 받은 경우는 무상으로 발급할 수 있다. <개정 2015.10.16. , 2021.8.2.>

③ 의무기록열람, 사본발급 및 제증명 발급 시에 작성된 신청서 및 별지 제6호 서식 진료기록사본발급(열람)대장은 별도의 장소에 3년간 보관한다. <개정 2015.10.16., 2019.10.17.>

의무기록을 대출받은 사람이 기록물을 분실ㆍ훼손한 경우에는 별지 제5호 서식을 작성하여 의무기록 담당자에게 제출하여야 한다. 의무기록을 분실ㆍ도난한 자에 대하여는 위원회에서 별도로 정한 제재를 가할 수 있다.

전자의무기록의 보안은 다음 각 호와 같다. ① 전자의무기록시스템에서는 정당한 사용자임을 확인시키는 인증이 반드시 있어야 하며 의무기록은 저장 시 전자서명을 통해 인증되어야 한다. 또한 수정, 추가 입력된 의무기록은 수정, 추가 입력한 날짜와 수정, 추가 시 입력자의 전자인증이 반드시 있어야 한다.

② 정보망 접속 시 보안대책으로서 자료의 유출방지를 위해 내부망과 외부망의 접속을 제한하며, 전자의무기록시스템 이용자는 시스템 이용 허가를 받기 전에 보안방침 및 보안대책, 운영에 대한 적절한 교육을 받아야 하며 신규직원 채용시 비밀유지에 대한 서약서를 작성하게 한다.

① 다른 법률에 따라 의무기록 정보를 이용ㆍ제공하는 경우를 제외하고는 개인정보파일의 보유목적 외의 목적으로 처리정보를 이용하게 하거나 제공하여서는 아니 된다.

② 개인정보처리를 다른 기관에 위탁하는 경우 수탁기관으로 하여금 다음의 사항을 준수하도록 하여야 한다.

1. 개인정보에 관한 비밀유지 의무, 재 위탁금지에 관한 사항, 수탁업체 직원에 대한 교육, 수탁기관에서 준수하여할 의무를 위반한 경우 손해배상 등의 의무를 갖도록 한다.

2. 내부직원 등이 부당한 목적으로 이용 또는 조회하지 못하도록 엄격하게 관리하여야 한다.

③ 의무기록담당자는 의무기록이 분실되었을 때에는 즉시 분실보고서를 작성하여 원장 및 의무기록위원장에게 보고한다.

④ 의무기록의 원외반출은 법령의 규정이 있을 때에 한하여 할 수 있다.

① 의무기록에 대한 전반적인 업무를 추진하고 체계적이고 지속적인 관리를 위해 의무기록 업무를 운영하며, 의무기록사에 대한 업무내용 등에 대하여는 별도로 작성 비치할 수 있다.

② 기타 의무기록 운영에 관한 세부사항은 위원회의 결정에 따른다.