환자 분류체계 개발 및 관리에 관한 기준

이 기준은 「국민건강보험법 시행령」 제28조제2항에 따른 환자 분류체계의 개발 및 관리에 필요한 절차ㆍ기준ㆍ방법 등을 정함을 목적으로 한다.

이 기준에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.

1. "환자 분류체계"란 진단, 시술(검사ㆍ처치ㆍ수술 등을 의미한다, 이하 같다.), 기능상태 등을 이용해서 환자를 임상적 측면과 자원소모 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계로서 의ㆍ치과 환자 분류체계(입원환자 분류체계, 외래환자 분류체계 등), 한의 환자 분류체계(한의 입원환자 분류체계, 한의 외래환자 분류체계 등)로 구분한다.

2. "임상적 유사성"이란 환자들이 유사한 시술을 받거나, 질환이 발생한 신체부위, 병인, 발현증상 등이 유사하다는 것을 말한다.

3. "자원소모 유사성"이란 환자들에게 해당 의료서비스 제공기간 동안 사용되는 총 자원의 양이 유사하다는 것을 말한다.

① 건강보험심사평가원장(이하 "심사평가원장"이라 한다)은 다음 각 호에 해당하는 경우 제5조에 따른 환자 분류체계심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)의 심의 및 의결을 거쳐 환자 분류체계를 개발 및 조정 하여야 한다.

1. 의료 환경의 변화 등으로 인해 분류체계의 개발ㆍ조정이 필요한 경우

2. 제7조에 따른 환자 분류체계에 대한 조정이 신청된 경우

3. 그 밖에 심사평가원장이 필요하다고 판단하는 경우

② 제1항에 따른 환자 분류체계의 개발 및 조정은 환자의 특성을 반영하는 전산화된 정보를 사용하여 실시하며, 환자분류는 임상적 유사성 및 자원소모 유사성이 있는 환자를 포함할 수 있도록 하여야 한다.

③ 제1항에도 불구하고 「한국표준질병ㆍ사인분류」,「건강보험 행위 급여ㆍ비급여목록표 및 급여상대가치점수」,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」변경 등이 발생하여 이를 반영한 환자 분류체계의 진단 또는 시술 범주의 수정 및 보완 등을 실시하는 경우 심의위원회의 심의 및 의결을 거치지 아니할 수 있다.

① 심사평가원장은 요양기관, 의료계를 대표하는 단체, 의학분야별 전문학회 등(이하 "관계기관등"이라 한다)에 대하여 환자 분류체계 개발 및 조정 등에 필요한 관계서류와 증빙서류 등의 자료제출을 요청할 수 있다.

② 심사평가원장은 제1항에 따라 관련 자료의 제출을 요청하는 경우에는 제출할 자료 및 제출기한 등을 서면(전자문서를 포함한다)으로 통지하여야 한다.

③ 관계기관등은 제1항에 따라 요구받은 자료를 서면 또는 전산기록장치에 의한 자기매체, 정보통신망을 이용한 전자문서 교환방식 등으로 제출할 수 있다.

① 심사평가원장은 환자 분류체계의 개발 및 조정에 관한 사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 심의위원회를 설치하여야 한다.

② 제1항에 따른 심의위원회의 위원은 심사평가원장이 임명 또는 위촉하며, 심의위원회의 구성, 운영 등에 관하여 필요한 사항은 심사평가원장이 별도로 정한다.

심사평가원장은 심의위원회의 심의결과에 대하여 필요하다고 판단하는 경우 재심의를 요청할 수 있다.

① 관계기관등은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 환자 분류체계에 대한 조정을 신청할 수 있다.

1. 임상적 유사성 또는 자원소모 유사성 등이 현저히 변화되어 조정할 필요가 있는 경우

2. 진단 또는 시술 범주의 조정이 필요하다고 판단되는 경우

3. 기타 분류명칭 등의 조정이 필요하다고 판단되는 경우

② 제1항에 따른 조정을 신청하고자 하는 자는 별지 서식에 따른 환자 분류체계 조정신청서를 심사평가원장에게 제출하여야 한다.

심사평가원장은 개발 및 조정사항을 반영한 환자 분류체계를 정보통신망 등의 방법을 통하여 공개할 수 있다.

심사평가원장은 환자 분류체계의 개발 및 조정한 결과를 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

이 기준에서 정하지 아니한 세부사항에 대해서는 심사평가원장이 따로 정하여 운영할 수 있다.

「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2022년 5월 1일 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년이 되는 해의 5월 1일 전까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.