중복투약의 제한관리에 관한 기준

이 기준은 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제11조에 따라 중복투약의 구체적인 범위, 인정기준 및 「국가보훈 대상자 의료지원 규정」제41조제1항제4호의 사례관리 활동에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

이 기준에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "국비진료대상자"란「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제2조제3호에 따른 ‘전상군경등’을 말한다.

2. "무자격자"란 「국민건강보험법」에 따른 건강보험 가입자 또는 피부양자(이하 "건강보험가입자"라 한다)가 아니면서「의료급여법」에 따른 수급권자(이하 "의료급여수급권자"라 한다)도 아닌 국비진료대상자를 말한다.

3. "건강보험가입자등"이란 건강보험가입자 또는 의료급여수급권자인 국비진료대상자를 말한다.

4. "사례관리"란 국가유공자의 건강관리 능력 향상 및 합리적 의료이용 유도 등을 목적으로 하는 일련의 과정을 말한다.

이 기준은 중복투약 통제가 가능한 입원환자 또는 인체면역결핍바이러스질환자에 대하여는 이를 적용하지 아니한다.

국비진료대상자가 한국보훈복지의료공단(이하 "공단"이라 한다) 산하 보훈병원 또는 규칙 제3조제1항에 따른 위탁병원 중 둘 이상의 의료기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 처방ㆍ조제 받을 수 있는 일수는 6개월 동안 215일 미만으로 하며 상병, 의약품, 처방 및 조제에 관한 기준은 다음 각 호와 같다.

1. 동일한 상병 : 통계청에서 고시한 한국표준질병ㆍ사인분류(KCD)의 동일한 대분류에 속한 질환

2. 동일성분 의약품 :「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 따른 "약제급여목록 및 급여 상한금액표"상의 주성분코드를 기준으로 주성분 일련번호(1～4번째 자리)와 투여경로(7째 자리)가 동일한 의약품

3. 의료기관 방문 처방ㆍ조제 : 보훈병원 또는 위탁병원에서 처방받은 후 해당 기관에서 원내 조제 받거나「약사법」에 따라 등록된 약국에서 조제 받는 행위

① 공단 이사장은 중복투약의 효율적인 관리를 위한 필요한 시스템을 구축하여 국비진료대상자의 중복투약일수 등 관련 현황을 관리하여야 한다.

② 제1항에 따라 공단 이사장은 국비진료대상자의 중복투약일수 등을 기준으로 중복투약자를 선정하여 사례관리를 함으로써 합리적인 의료지원을 위해 노력하여야 한다.

① 공단 이사장은 중복투약자에게 다음 각 호의 사항을 통보하여야 한다.

1. 중복투약 일수 및 그 내용

2. 제7조에 따른 초과 약제비 환수 또는 제8조에 따른 지정병원 진료에 관한 사항

② 중복투약자는 중복투약일수 등에 대한 정확한 자료 확인을 위하여 진료내역 열람을 공단 이사장에게 요청할 수 있으며, 이 경우에 특별한 사유가 없는 한 공단 이사장은 이를 확인 후 그 결과를 회신하여야 한다.

공단 이사장은 무자격자가 중복투약으로 인한 초과 약제비 환수에 관한 사항을 통보 받은 후에도 규칙 제11조를 위반하여 중복투약을 받은 경우에는 6개월 동안 214일분을 초과한 약제비 중 국가가 부담한 금액 전부를 무자격자로부터 환수하여야 한다.

공단 이사장은 건강보험가입자등이 규칙 제11조를 위반하여 중복투약을 받은 경우에는 같은 조 제2항에 따라 이용할 수 있는 의료기관의 범위를 보훈병원 또는 위탁병원 중 한 곳만 지정하여 진료를 받도록 할 수 있다.

공단 이사장은 제8조에 따른 지정병원 진료 대상자의 진료자격을 조회할 수 있는 정보시스템(이하 "정보시스템" 이라 한다)으로 해당 지정병원에 통보하여야 한다.

보훈병원 또는 위탁병원의 장은 규칙 제3조제2항에 따라 정보시스템으로 진료자격 등을 조회할 때에는 지정병원 진료대상 여부를 반드시 확인하여야 한다.

사례관리, 중복투약 기간의 정산, 동일성분 의약품 중복투약의 지도, 초과 약제비 환수 및 지정병원 진료 등을 위하여 필요한 세부사항은 공단 이사장이 따로 정한다.

국가보훈부장관은 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2022년 7월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.