특수요양급여비용 산정기준

이 기준은 「공무원 재해보상법」 제25조 및 「공무원 재해보상법 시행령」 제34조에 따라 인사혁신처장이 정하는 요양급여비용의 산정에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

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① 공무상 부상 또는 질병으로 인하여 요양을 받는 공무원(이하 "공상공무원"이라 한다)이 승인된 상병으로 요양을 하는 경우에는 건강보험 급여 의료행위에 수반되는 비급여 약제 및 치료재료 등을 사용 할 수 있다. 다만, 화상의 경우에는 치료에 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 의료행위, 약제 및 치료재료 등을 추가로 인정할 수 있다.

② 제1항의 약제 및 치료재료 등의 비용산정은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 따라 보건복지부장관이 급여목록표로 고시한 항목은 그 고시가격에 의하고, 그 가격이 고시되지 아니한 항목은 당해 요양기관에서 구입한 가격을 적용하되, "의약품 실거래가 상환제도" 시행에 따라 산정한 금액으로 한다.

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① 공상공무원의 상병상태가 다음 각호의 1에 해당할 때에는 특실을 제외한 상급병실을 사용할 수 있다. 다만, 1인 병실 등이 없어 특실을 사용한 경우에는 1인 병실을 사용한 것으로 본다.

1. 뇌질환으로 인한 뇌혈종 제거술 등으로 절대안정을 요하는 경우

2. 기관절개 상태로 세균감염이 우려되는 경우

3. 간이식수술 등으로 면역억제제를 투여하여 면역기능이 저하된 경우

4. 체표면적 15% 이상의 화상으로 세균감염의 우려가 있는 경우

5. 기타 위에 준하는 상병상태로서 상급병실 사용이 필요하다는 담당의사의 소견이 있는 경우

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③ 공상공무원의 상병상태가 입원을 요하는 때에는 특실을 제외한 상급병실을 사용 할 수 있다. 다만, 상급병실 사용 중 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 그러하지 아니하다.

④ 상급병실 사용기간은 제1항의 경우에는 연속된 25일 이내(화상의 치료 및 집단 감염의 우려가 있어 특별히 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 연장 가능)로 하며, 제3항의 경우에는 입원 첫날부터 7일 이내로 한다.

⑤ 상급병실을 사용함에 따라 발생되는 병실료는 국민건강보험법령 및 산업재해보상보험법령에서 정한 기준이 있는 경우에는 그 기준을 적용하고, 기준이 없는 경우에는 해당 요양기관이 정하는 기준에 의한다.

① 공상공무원이 산업재해보상보험 적용급여 및 건강보험 비급여를 요양기관에 납부한 경우에는 "산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시)"에서 정한 수가기준에 불구하고 별표 2와 같이 지급할 수 있다. 다만, 별표 2에 의한 수가기준은 상한금액으로 산업재해보상보험 적용급여 또는 건강보험 비급여 항목이 건강보험을 적용 받게 되는 때에는 건강보험 수가를 적용한다.

② 제1항 별표 2의 자기공명영상(MRI) 촬영은 상병상태의 확인을 위하여 필요성이 있다는 담당의사의 소견이 있는 경우에 실시할 수 있으며, 공무상 요양기간(요양기간 연장 포함)중 5회 이내로 한다. 다만, 공무상 승인상병이 염좌인 경우에는 1회 인정한다.

③ 공상공무원의 상병상태 확인을 위하여 검사의 필요성이 있는 경우에는 입원할 때마다 5회까지 초음파 검사를 실시 할 수 있으며, 공무상요양기간(요양기간연장 포함)중 총 10회 이내로 한다.

④ 제1항 별표 2의 진단서 발급수수료(담당의사 소견수수료 포함)는 공무상 요양 승인신청, 공무상 요양기간 연장승인 신청, 재요양 승인신청 및 특수요양급여비용 (승인)신청에 대하여 각각 1회 지급한다.

⑤ 제1항 별표 2의 성형수술은 흉터가 「공무원 재해보상법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제40조의 규정에 따라 장해등급 등에 해당하는 경우에 한하여 인정할 수 있다. 이 경우 그 부위와 크기는 제한이 없고, 동일한 부위에 대한 수술횟수는 5회 이내로 한다.

⑥ 제1항 별표 2에 따른 임플란트(1치당)는 담당의사의 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 공무상 요양기간(요양기간 연장 포함) 중 1회에 한하여 인정한다.

⑦ 제1항 별표 2에 따른 레진충전료(1치당)는 공무상 요양기간(요양기간 연장 포함)중 총 2회에 한하여 인정하며, 2회째 보철은 최초 보철일부터 5년이 경과한 후에 인정한다. 다만, 치과 보철이 필요하다는 담당의사의 의학적 소견 등 불가피한 사유가 있는 경우에는 5년 경과 이전이라도 인정할 수 있다.

⑧ 제1항 별표 2에 따른 성크리닉(재활) 상담료 및 성기능 검사료는 마비 등으로 인한 성기능 장해가 있다는 담당의사의 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 인정한다.

⑨ 공상공무원의 상병상태가 별표 4에 해당한 때에는 일반간호비(가족간호기준)의 2/3에 해당하는 간호비(기본간호비)를 지급할 수 있다.

⑩ 공상공무원의 상병치료를 위해 필요한 경우 전문재활치료요법 중 도수치료는 주 3회 이내, 증식치료 및 체외충격파치료는 주 1회 이내 인정하며, 도수치료의 경우에는 진료과목의 제한 없이 인정할 수 있다. 다만, 공상공무원의 상병치료를 위해 반드시 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 1주당 횟수를 추가로 인정할 수 있다.

⑪ 공상공무원이 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 및 별표 2에서 요양급여로 정하지 아니한 의지(의수, 의족)를 사용한 경우에는 「공무원 재해보상법」(이하 "법"이라 한다) 제6조에 따른 공무원재해보상심의회(이하 "심의회"라 한다)를 거쳐 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 또는 별표 2에서 요양급여로 인정하는 의지(의수, 의족)의 금액으로 대체하여 지급할 수 있다. 다만, 직무 복귀를 위해 특별히 필요하다는 의학적 소견이 있는 의지(의수ㆍ의족)인 경우에는 심의회를 거쳐 의지의 실비를 인정할 수 있다.

⑫ 공상공무원이 로봇 보조 수술을 실시한 경우 심의회 심의를 거쳐 해당 상병 치료를 위한 건강보험 급여 수술료에 상당하는 금액으로 대체하여 지급할 수 있다.

⑬ 제1항 별표 2 마의 한약은 입원기간은 전체, 외래 진료기간은 60일 인정을 원칙으로 하되, 외래 진료기간이 60일을 넘은 후에도 계속 한약 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 그 기간을 추가로 인정할 수 있다.

⑭ 인사혁신처장은 국민건강보험에서 요양급여로 정하지 아니한 항목과 비용 중 공상공무원의 진료 등에 반드시 필요하다고 판단되는 경우에는 심의회의 심의를 거쳐 요양급여로 인정할 수 있다.

① 다음 각 호에 따른 공무원이 산업재해보상보험 적용급여 및 건강보험 비급여를 요양기관에 납부한 경우에는 제6조제1항에도 불구하고 별표 3과 같이 지급할 수 있다. 다만, 별표 3에 의한 수가기준은 상한금액으로 산업재해보상보험 적용급여 또는 건강보험 비급여 항목이 건강보험을 적용받게 되는 때에는 건강보험 수가를 적용한다.

1. 생명과 신체에 대한 고도의 위험을 무릅쓰고 법 제5조제1호부터 제9호까지의 각 목에 해당하는 직무, 업무 또는 활동을 수행하다가 해당 직무, 업무 또는 활동이 직접적인 원인이 되어 질병에 걸리거나 부상을 입은 공무원

2. 제1호에 따른 직무, 업무 또는 활동과 관련하여 보복성 범죄ㆍ테러 또는 실기ㆍ실습훈련이 직접적인 원인이 되어 질병에 걸리거나 부상을 입은 공무원

3. 제1호에 따른 직무, 업무 또는 활동과 관련하여 화학물질ㆍ발암물질ㆍ감염병 등 유해물질을 취급하거나 이에 준하는 유해환경에서의 공무수행(이와 관련된 실기ㆍ실습훈련을 포함한다) 중 이들 유해물질 또는 유해환경에 상당한 기간 직접적이고 반복적으로 노출되어 질병이 발생하였다고 의학적으로 인정된 공무원

4. 그 밖에 심의회가 제1호부터 제3호까지에 준한다고 인정하는 공무원

② 법 제22조제1항제5호에 따른 간호에 대한 요양급여비용(단, 제6조제9항에 따른 기본간호비는 제외) 지급시 제1항에 따른 공무원이 「의료법」에 따른 간호사, 간호조무사 또는 「노인복지법」 제39조의2에 따른 요양보호사를 고용하는 경우에는 1일당 15만원 상한액 내에서 실제 지출한 금액을 지급할 수 있다.

① 공상공무원이 요양승인기간 중 입원요양이 필요한 경우에는 입원 1일당 10,000원을 지급한다.

② 제1항의 입원일수의 산정은 요양기관의 산정방법에 의한다.

보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조 별표 3의 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상 공상공무원이 「응급의료에 관한 법률」 제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일까지 해당 요양기관에서 발생한 진료비 등을 전액 인정할 수 있다.

① 「산업재해보상보험법」 제10조 및 제11조제2항에 따라 근로복지공단이 운영하는 의료기관, 「산업재해보상보험법」 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관 중 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제6조제1항에 따라 재활인증의료기관 및 화상인증의료기관에서 시행되는 산업재해보상보험 시범수가(장해진단서 발급 비용 및 직업력조사, 신체부담 요인조사 제외)를 「산업재해보상보험법」 제40조에 따른 요양급여와 동일하게 인정한다.

② 제1항에도 불구하고 공상공무원이 공무원연금공단과 협약을 체결한 요양기관에서 전문 재활치료를 받은 경우에는 제1항에 따른 요양급여를 적용한다.

① 흉터 제거수술은 공상공무원이 화상으로 인하여 별표 5와 같은 신체기능에 장해가 있거나 특별히 타인에게 혐오감을 주어 수술이 불가피하다고 판단되는 경우에는 횟수의 제한 없이 인정할 수 있다. 다만, 단순미용을 위한 성형수술은 그러하지 아니한다.

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법 제22조제2항 및 제23조에 따라 실제요양기간 2년을 초과하여 요양기간 연장승인 또는 재요양 승인을 받은 경우에는 1년 단위로 제6조 및 제7조에서 정한 진료횟수의 2분의 1의 범위에서 인정한다. 다만, 자기공명영상(MRI), 성형수술 및 흉터 제거수술은 2회 이내로 한다.

① 제4조제1항 단서, 제5조제1항제5호, 제6조제5항 및 제9항, 제7조제1항 및 「공무원 재해보상법 시행규칙」 제5조의 규정에 의한 요양급여비용을 지급받고자 하는 공상공무원은 요양급여비용 청구서에 그 명세서를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다. 이 경우 이미 해당 요양을 받은 경우에도 또한 같다.

② 제1항의 "요양급여비용 청구서"를 받은 공단은 관계서류 등을 면밀히 검토한 후 적정하다고 판단되는 경우에 요양급여비용을 지급하되, 필요한 경우에는 영 제33조의 규정에 의한 요양자문위원의 자문을 거쳐 지급여부를 결정할 수 있다.

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인사혁신처장은 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2024년 3월 1일을 기준으로 매 1년이 되는 시점(매 1년째의 3월 1일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.