요양기관 등 행정처분심의위원회의 설치·운영에 관한 예규

이 예규는 「국민건강보험법」제98조 및 「의료급여법」제28조에 따른 행정처분 대상기관에 대한 행정처분의 적정성과 합리성을 제고하기 위하여 요양기관 등 행정처분심의위원회를 설치하고, 그 위원회의 조직 및 운영 등에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

요양기관 등 행정처분심의위원회(이하 "위원회"라 한다)는 「국민건강보험법」제98조 및 「의료급여법」제28조에 따른 행정처분 대상기관(이하 "요양기관 등"이라 한다) 중 법령 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려할 필요가 있는 요양기관 등에 대해서는 소명자료, 사실관계 확인, 관계자 진술 등을 종합적으로 검토ㆍ심의하여 처분권자에게 합리적이고 적정한 처분 양형을 권고하는 역할을 수행한다.

① 위원회는 위원장을 포함하여 9명 이상 17명 이내의 위원으로 구성한다.

② 위원장은 건강보험정책국장으로 하고, 부위원장은 위원장이 위원 중에서 지명하며, 위원은 다음 각 호의 사람 중에서 보건복지부장관이 위촉한다.

1. 소비자단체에서 추천하는 사람

2. 의료윤리 등 관련분야 전문가

3. 변호사 등 법률전문가

4. 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람으로서 요양기관 등을 대표하는 단체에서 추천하는 사람

5. 관계공무원

6. 국민건강보험공단의 이사장이 추천하는 사람

7. 건강보험심사평가원의 원장이 추천하는 사람

③ 제2항제5호의 자는 보건복지부 소속 공무원으로서 위원장이 지정한 직위에 있는 사람으로 한다.

④ 보건복지부장관은 제2항제1호부터 제4호까지에 해당하는 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 위원을 해촉할 수 있다.

1. 심신장애로 인하여 직무를 수행할 수 없게 된 경우

2. 직무와 관련된 비위사실이 있는 경우

3. 직무태만, 품위손상이나 그 밖의 사유로 위원으로 적합하지 아니하다고 인정되는 경우

4. 위원 스스로 직무를 수행하는 것이 곤란하다고 의사를 밝히는 경우

위원의 임기는 2년으로 하되, 2회에 한하여 연임할 수 있다. 단, 공무원인 위원의 임기는 그 재임기간으로 한다.

① 위원장은 위원회의 업무를 총괄하며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 부위원장이 그 직무를 대행한다.

② 위원회는 심의안건 작성, 회의록 작성ㆍ보존 등 위원회 회의와 관련한 사무를 처리하기 위하여 간사를 두되, 간사는 위원회 업무를 담당하는 5급 이상 공무원으로 한다.

① 위원회는 행정처분 대상기관의 법령 위반행위를 검토하는 등 위원회의 심의ㆍ의결에 필요한 제반사항을 지원하기 위하여 사무국을 둔다. 이 경우, 사무국은 처분관련 공무원과 건강보험심사평가원 지원인력으로 구성한다.

② 사무국은 행정처분 대상기관에서 제출한 소명자료 또는 현지조사 시 확보된 확인서 등의 자료를 바탕으로 세부적인 사실관계를 검토하고, 해당기관의 법령 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 처분 양형에 고려할 필요가 있는 경우 구체적 검토 결과를 위원회에 보고하여야 한다.

③ 사무국은 기타 위원회 운영에 필요한 사항을 지원한다.

① 위원회는 반기별로 1회 개최한다. 단, 위원장이 필요하다고 인정하는 경우 수시로 개최할 수 있다.

② 위원장은 위원회가 개최될 때, 제3조제2항 각 호의 위원을 소집한다. 단, 같은 항 제4호의 경우에는 행정처분 대상 기관을 대표하는 단체의 위원만을 소집대상으로 한다.

③ 회의를 소집하고자 하는 때에는 위원장은 회의 일시ㆍ장소 및 안건을 명시하여 회의 개최 5일전까지 위원에게 통지하여야 한다. 다만 긴급을 요하는 경우에는 그러하지 아니하다.

④ 위원회는 요양기관 등에서 제출한 자료 및 제6조제2항에 따라 사무국으로부터 보고받은 자료 등을 참고하여 심의대상 요양기관 등에 대한 행정처분의 적정 여부를 심의한다. 다만, 위원회는 관련 서류의 위ㆍ변조를 통해 거짓으로 요양급여비용 등을 청구한 건에 대해서는 특별한 사정이 없는 한 심의 대상에서 제외한다.

⑤ 위원회는 원활한 심의를 위하여 필요한 경우 상정 안건과 관련이 있는 자(이하 "관계자"이라 한다)를 출석하게 하여 설명 또는 의견을 들을 수 있다.

⑥ 위원장은 심의안건의 내용이 경미하거나 그 밖에 부득이한 경우에는 서면으로 심의할 수 있다

① 위원회의 회의는 공개하지 아니한다.

② 다음 각 호의 자는 별지 제1호 서식의 서약서를 작성하여야 하며, 직무상 알게 된 비밀을 다른 사람에게 누설하거나 직무상 목적 외의 용도로 이용하여서는 아니 된다.

1. 제6조에 따른 사무국의 업무에 종사하거나 종사하였던 자

2. 제7조제4항에 따른 위원회의 심의 업무에 종사하거나 종사하였던 자

3. 제7조제5항에 따라 위원회에 출석하거나 출석하였던 관계자

위원장은 위원이 행정처분 관련 안건 심의 대상기관과 개인적, 경제적 이해관계 등으로 심의의 공정성, 객관성을 기대할 수 없다고 판단되는 때에는 위원회의 출석 및 의결권을 제한할 수 있다. 이 경우 위원은 별지 제2호 서식의 신청서를 작성하여 위원장에게 제척, 기피, 회피를 신청하여야 한다.

① 위원회는 위원장을 포함하여 제7조제2항의 소집대상위원 과반수의 출석으로 개의한다.

② 위원회에서 의결을 요하는 경우에는 출석한 위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

③ 제7조제6항에 따른 서면심의는 재적위원 과반수의 서면심의서 제출과 제출한 위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

④ 보건복지부장관은 위원회의 결정사항을 반영하여 행정처분할 수 있다.

위원회에 출석한 위원 및 관계자에 대하여는 예산의 범위 안에서 수당ㆍ여비 기타 필요한 경비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관업무와 직접 관련되어 참석하는 경우에는 그러하지 아니하다.

① 위원장은 위원회 회의록을 작성하여야 한다.

② 제1항의 회의록에는 회의 일시ㆍ장소 및 토의ㆍ의결 사항을 기재하고, 위원장과 간사가 서명 또는 기명날인하여야 한다.

③ 간사는 다음 회의 개최시 제2항에 따른 결과를 위원회에 보고하여야 한다.