의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시

이 고시는 「의료급여법 시행규칙」제19조 및 별표 1의2 제2호에 따른 외래진료 본인부담차등에 관하여 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

「의료급여법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 별표 1의2 제2호 본문의 "연간 외래진료 횟수"는 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정한다.

규칙 제19조 및 별표 1의2 제2호다목의 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람"이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.

1. 「장애인복지법」 제32조제1항에 따라 등록된 장애인 중 같은 법 시행규칙 제2조 및 별표 1에 따른 장애의 정도가 심한 장애인

2. 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조의2에 따라 산정특례로 등록된 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 또는 결핵질환자

3. 그밖에 제1호 및 제2호에 준하는 사람으로서 제4조제1항에 따른 과다의료이용심의위원회의 심의ㆍ의결을 통하여 불가피하게 연간 365회를 초과한 외래진료가 필요한 경우라 인정된 사람

① 제3조제3호에 따른 사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 「국민건강보험법」제13조에 따른 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 과다의료이용심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)를 둔다.

② 심의위원회는 제3조제3호에 따른 사항을 심의ㆍ의결하는 경우, 수급권자에 대한 외래진료의 의학적 타당성 및 필요성 등을 고려하여야 한다.

③ 심의위원회는 위원장 1명을 포함하여 다음 각 호 중 어느 하나의 자격을 갖춘 33명 이내의 위원으로 구성한다.

1. 다음 각 목의 요건을 모두 충족하는 사람

가. 「의료법」제5조제1항에 따라 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 받은 날로부터 5년이 경과했을 것

나. 「의료법」제77조제1항에 따라 전문의 자격을 인정받은 자일 것

다. 의과대학, 치과대학, 한의과대학 또는 「의료법」제3조에 따른 의료기관에 소속되어 있을 것

2. 보건복지부 소속 공무원 1명

3. 공단 소속 직원 1명

4. 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원 소속 직원 1명

④ 심의위원회의 위원장은 제3항제1호에 따른 위원 중에서 호선한다.

심의위원회의 회의는 제4조제4항에 따른 위원장이 같은 조 제3항의 위원 중에서 10명 이내의 위원을 선정한 후 이들을 소집하여 개최한다. 이 경우 다음 각 호에 해당하는 위원을 각 호에 해당하는 인원 이상 선정해야 한다.

1. 제3항제1호에 따른 위원: 2명

2. 제3항제2호, 제3호 및 제4호에 따른 위원: 각 1명

이 고시에서 정한 사항 외에 외래진료 본인부담차등 적용 절차, 심의위원회의 위원 임기 및 운영 등에 관하여 필요한 세부사항은 보건복지부장관의 승인을 거쳐 공단의 이사장이 별도로 정한다.

보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2026년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.