요양비의 의료급여 기준 및 방법

이 고시는 「의료급여법」 제12조 및 동법 시행규칙 제24조에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

① 「의료급여법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제24조제1항제2호의 "자동복막투석에 사용되는 소모성 재료"는 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제1항 제3호ㆍ제4항 및 제7항에 따라 고시한 「요양비의 보험급여기준 및 방법」(이하 "요양비기준고시"라 한다.) 제2조제1항에 따른다.

② 규칙 제24조제2항제2호의 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의약품판매업소"는 "요양비기준고시" 별표1의 기준에 따라 공단에 등록한 업소를 말한다.

① 규칙 제24조제1항제3호의 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법"은 요양비기준고시 제3조제1항에 따른다.

② 규칙 제24조제2항제3호의 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 기관"은 "요양비기준고시" 별표2의 기준에 따라 공단에 등록한 업소를 말한다.

① 규칙 제24조제1항제4호의 "혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료(이하 "당뇨병 소모성 재료"라 한다)"는 "요양비기준고시" 제4조제1항에 따른다.

② 규칙 제24조제2항제4호의 "당뇨병 환자에게 당뇨병 소모성 재료를 판매하는 의료기기판매업소"는 "요양비기준고시" 별표 3의 기준에 따라 공단에 등록한 업소를 말한다.

① 규칙 제24조제1항제4호에서 "당뇨병 관리기기"란 「의료기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 연속혈당측정기, 인슐린자동주입기를 말한다.

② 당뇨병 환자에게 제1항의 관리기기를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제24조제2항제4호에 따라 공단에 등록하는 기준은 "요양비기준고시" 별표 3의3에 따른다.

① 규칙 제24조제1항제5호의 "자가도뇨 소모성 재료"는 "요양비기준고시" 제5조제1항에 따른다.

② 신경인성 방광환자에게 자가도뇨 소모성 재료를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제24조제2항제5호에 따라 공단에 등록하는 기준은 "요양비기준고시" 별표4에 따른다.

① 규칙 제24조제1항제6호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환"이란 "요양비기준고시" 별표 4의2에서 정하는 상병을 말한다.

② 규칙 제24조제1항제6호의 "인공호흡기"는 "요양비기준고시" 제5조의2제2항에 따른다.

③ 규칙 제24조제1항제6호의 "기침유발기"는 "요양비기준고시" 제5조의2제3항에 따른다.

④ 인공호흡기ㆍ기침유발기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 의료급여기관 외의 기관이 규칙 제24조제2항제6호에 따라 공단에 등록하는 기준은 "요양비기준고시" 별표 4의3 및 별표 4의4에 따른다.

① 규칙 제24조제1항제7호에서 "양압기"란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 양압지속유지기를 말한다.

② 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 의료급여기관 외의 기관이 규칙 제24조제2항제7호에 따라 공단에 등록하는 기준은 "요양비기준고시" 별표 4의5에 따른다.

① 규칙 제24조제1항제8호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증 소아청소년 환자"란 19세 미만인 자 중 별표 1의 산소포화도측정기, 기도흡인기 또는 경장영양주입펌프의 진단기준을 충족한 환자를 말한다.

② 규칙 제24조제1항제8호에서 "산소포화도측정기"란 「의료기기법」관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가 또는 인증을 받은 산소포화도측정기 중 재사용 또는 1회용 센서와 결합하여 사용하는 거치형 기기를 말한다.

③ 규칙 제24조제1항제8호에서 "기도흡인기"란 「의료기기법」관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가 또는 인증을 받은 기도흡인기 중 전기공급으로 음압을 만들어 가정에서 사용가능한 기기를 말한다.

④ 규칙 제24조제1항제8호에서 "경장영양주입펌프"란 「의료기기법」관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가 또는 인증을 받은 경장영양주입펌프로서 영양액을 일정하게 주입할 때 사용하는 기기를 말한다.

⑤ 산소포화도측정기, 기도흡인기 또는 경장영양주입펌프를 판매하는 의료급여기관 외의 의료기기판매업소가 규칙 제24조제2항제8호에 따라 공단에 등록하는 기준은 "요양비기준고시" 별표 4의6에 따른다.

① 요양비를 지급받으려는 사람이 규칙 제24조제3항에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 하는 처방전은 요양비 지급 대상별로 다음 각 호와 같다.

1. 복막관류액 및 자동복막투석 소모성재료: 내과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 「의료법 시행규칙」 별지 제9호서식의 처방전

2. 산소치료: 내과, 결핵과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제6호서식의 처방전

3. 당뇨병 소모성 재료: 다음 각 목의 구분에 따른 의사가 발행한 별지 제7호서식의 처방전(연속혈당측정용 전극의 경우에는 별지 제5호서식의 처방전을 말한다)

가. 1형 당뇨병: 내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의

나. 2형 당뇨병: 의사

다. 임신 중 당뇨병: 내과, 가정의학과, 산부인과 또는 소아청소년과 전문의

3의2. 당뇨병 관리기기: 내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의가 발행한 별지 제8호 및 별지 제9호 서식의 처방전

4. 자가도뇨 소모성 재료: 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경외과 전문의가 발행한 별지 제1호서식의 처방전

5. 인공호흡기: 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 흉부외과, 또는 결핵과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제2호서식의 처방전

6. 기침유발기: 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제3호서식의 처방전

7. 양압기: 다음 각 목의 구분에 따른 의사가 발행한 별지 제4호서식의 처방전

가. 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과, 재활의학과 전문의

나. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 따라 수면다원검사 실시 자격 기준을 충족한 전문의

8. 중증 소아청소년 재가 치료기기 : 다음 각 목의 구분에 따른 처방전

가. 산소포화도측정기 : 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 결핵과, 흉부외과 또는 소아청소년과 전문의가 발행한 별지 제10호서식의 처방전

나. 기도흡인기 : 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 결핵과, 흉부외과 또는 소아청소년과 전문의가 발행한 별지 제11호서식의 처방전

다. 경장영양주입펌프 : 신경과, 재활의학과, 내과, 외과 또는 소아청소년과 전문의가 발행한 별지 제12호서식의 처방전

② 제1항 각 호의 처방전은 해당 처방전으로 요양비를 받을 수 있는 처방기간(제1항제1호의 처방전의 경우에는 처방일수를 말한다)이 기재된 것이어야 한다. 이 경우 그 기간은 처방전별로 다음 각 호와 같다.

1. 제1항제1호의 처방전: 1개월. 다만, 해당 처방전을 발행하는 전문의가 필요하다고 인정하는 경우에는 그 전문의가 기재한 기간으로 한다.

2. 제1항제2호의 처방전: 1년 이내

3. 제1항제3호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간

가. 별지 제7호서식의 처방전: 90일 이내, 다만 해당 처방전을 발행하는 전문의(제1항제3호 나목의 제2형 당뇨병의 경우, 제1항제3호 가목의 전문의를 말한다)가 필요하다고 인정하는 경우에는 180일 이내의 기간

나. 별지 제5호서식의 처방전: 100일 이내 (최초 처방의 경우에는 30일 이내)

3의2. 제1항제3호의2 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간

가. 연속혈당측정기: 12개월 이내

나. 인슐린자동주입기: 60개월

3의3. 제1항제4호의 처방전: 90일 이내

4. 제1항제5호ㆍ제6호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 다른 기간

가. 최초 처방: 6개월 이내

나. 재(再)처방: 2년 이내

5. 제1항제7호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간

가. 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 처방: 90일 이내

나. 순응기간 후 처방: 12개월 이내

6. 제1항제8호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간

가. 별지 제10호서식의 처방전: 96개월

나. 별지 제11호서식의 처방전: 36개월

다. 별지 제12호서식의 처방전: 60개월

① 규칙 제24조제1항 각 호에 해당하는 요양비의 지급대상자 및 지급기준은 각각 별표 1 및 별표 2와 같다.

② 요양비의 지급절차 및 그 밖의 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하는 바에 의한다.

보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2020년 7월 1일을 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.