의결 제2023-397호

○ 「보험업법」 제128조의2, 제129조 및 제184조 등 규정에 따라 보험요율 산출 원칙 및 기초서류 관리기준 등 위반, 선임계리사 보험요율 검증업무 불철저 등으로 과태료 80백만원 부과

가. 지적사항

□ 기 관

1. 암입원적용률 산출 오류 및 기초서류 관리기준 미준수

○보험회사는 보험요율을 산출할 때 객관적이고 합리적인 통계자료를 기초로 대수(大數)의 법칙 및 통계신뢰도를 바탕으로 하여야 하고 약관상 보장하는 위험과 위험률, 산출통계 등이 일치하도록 위험률을 산출하여야 하며,

- 기초서류 작성ㆍ변경의 절차 및 기준, 기초서류의 적정성에 대한 검증 절차 및 방법, 작성 오류에 대한 통제 및 수정 방법 등을 포함한 기초서류관리기준을 정하고 이를 지켜야 하는데도,

-에이비엘생명보험㈜(이하 '회사’)는 2018.11월과 2019.1월 회사의 과거 보험금 지급실적(이하 '경험통계’)을 사용하여 암입원 보험상품의 위험률인 암입원적용률을 산출하는 과정에서 약관상 보장 위험이 아니라는 이유로 보험수익자가 청구한 보험금액 중 일부를 합의 등에 의한 방식으로 감액하여 지급하였음에도 경험통계에는 청구된 암입원일수 전체를 반영한 결과,

- 암입원적용률 산출 시 암입원일수를 과다반영하여 약관상 보장하는 위험과 일치하지 않는 암입원적용률을 산출하였고,

- 기초서류의 적정성 및 오류에 대한 확인ㆍ검증 등을 소홀히 함으로써, 실제보다 높게 산출된 암입원적용률을 그대로 사용하도록 기초서류를 작성하여 암입원 보험상품 등을 개발ㆍ판매한 사실이 있음

2. 선임계리사의 보험요율 검증업무 불철저

○선임계리사는 기초서류의 내용이 정당한지 여부를 검증ㆍ확인하여야 하고 보험회사가 기초서류 관리기준을 지키는지 점검하여야 하며 충분한 조사나 검증 없이 보험계리업무를 수행해서는 아니 되는데도,

-회사가 약관상 보장 위험이 아니라는 이유로 보험수익자가 청구한 보험금액 중 일부를 합의 등에 의한 방식으로 감액하여 지급하였음에도 경험통계에는 청구된 암입원일수 전체를 암입원적용률에 적용함으로써 보험요율이 실제보다 높게 산출되도록 한 행위에 대하여,

- 선임계리사는 기초서류의 적정성 여부에 대하여 충분한 확인ㆍ검증 없이 보험료 및 책임준비금의 산출이 정확하다는 의견으로 '선임계리사 확인서’를 발급하는 등 보험요율 검증ㆍ확인 업무를 소홀히 한 사실이 있음


나. 근거법규

□ 기관에 대한 조치

ㅇ 「보험업법」 제128조의2, 제129조, 제184조, 제209조
ㅇ 「보험업법 시행령」제71조의4, 제94조