목포해심 제2008-005호

이 선원사망사건은 갑판작업 중 크레인 기사의 부주의로 선원이 크레인 버킷에 맞아 해상에 추락하여 발생한 것이나, 선장과 안전관리책임자의 안전관리 소홀도 일인이 된다.
해양사고관련자 A를 견책한다.
해양사고관련자 B에게 시정을 권고한다.
해양사고관련자 J(주)에게 시정을 권고한다.

해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 제38조의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임
관여조사관 Q

1. 사 실

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<span style="display:none;"> 선 명
해신호 선 적 항
제주시 총 톤 수
1,612톤 선박소유자
K(주) 기관종류.출력
디젤기관 2,000마력 해양사고관련자
A
B
J(주)
(대표자 C) 직 명
선장
크레인기사
안전관리대행자 면허의 종류
3급항해사
(JJ-D3-06-0037)
해당없음
해당없음 사고일시
2007년 8월 11일 10시 30분경 사고장소
북위 33도 29분 33초.동경 126도 19분 31초
(제주시 애월항 방파제 북방 약 1.5마일 해상)
</span> 해신호는 1986년 6월 1일 일본 삼포(三浦)조선소에서 건조.진수된 총톤수 1,612톤, 길이 77.72미터, 너비 14.00미터, 깊이 6.80미터의 강조 모래채취운반선으로, 디젤기관 2,000마력 1기가 장치되어 있으며, 2005년 8월 30일 선박안전기술공단 부산지부에서 정기검사와 2006년 11월 24일 같은 공단 제주지부에서 제2종중간검사를 받고 합격하여 2010년 8월 29일까지 유효한 선박검사증서를 교부 받았다.
이 선박의 구조는 갑판하 선수로부터 갑판장창고(Bosun store), 갑판창고(Deck store), 화물창(Cargo hatch), 기관실(Engine room), 타기실 순으로 배치되어 있고 갑판창고위로 하역용 크레인(Crane)이 설치되어 있고, 화물창 뒤에 모래흡입 슈트(Suit)용 윈치(Winch)가, 기관실 위로는 선실과 선교가 설치된 선미선교형이다.
이 선박의 갑판창고위에 설치된 15톤급 크레인은 화물창의 모래를 하역 시 사용하기 위한 것으로서 크레인 암(Crane arm, Boom)의 길이는 화물창(Fr. no. 38～56) 후부까지의 길이와 동일하고 암 끝단에는 모래를 담는 버킷(Bucket, 일명 바가지)이 설치되어 있으며, 이 버킷은 매우 무거운 중량물(약 7톤)로서 이 버킷의 움직임은 선체의 경사에 큰 영향을 미치기에 선장의 명령 없이는 이동을 하지 못하도록 하고 항해중에는 화물창 후부 중앙 약간 우현쪽에 고정시키고 운항을 한다.
이 선박의 화물창(L30.67 x B11.00 x D5.98m)은 한 개로 되어 있으며, 바다모래를 화물창에 적재한 후에는 폰툰타입(Pontoon type)의 화물창 덮개(Hatch cover)를 닫은 후에 항해 중 해수나 빗물이 화물창 안으로 들어가지 못하도록 천으로 된 덮개(타폴린, Tarpaulin, 이하 “타폴린”이라 한다)를 덮도록 되어 있으나, 갑판위에 크레인 암, 모래작업용 슈트 등이 있어 화물창 덮개를 덮고 다니면 화물 적.양하 작업 시 갑판에 적재할 곳이 없다는 이유로 선박 검사시에만 적재하였다가 검사가 끝나면 육상에 내려놓고 운항을 하며 모래를 적재하면 그 위에 타폴린만을 씌운 채, 항해를 하였다.
이 선박의 화물창 모래위에 씌운 타폴린은 전.후반부 2개로 나뉘어 있고 그 무게가 매우 무거운데다 모래와 접하면서 평형을 이루지 못하여 안으로 쳐지는 형태로 되기에 해수, 빗물 등 물이 들어가 고이게 됨으로 항상 더 무거운 상태가 되어 화물 양하를 위하여 타폴린을 벗길 때는 전 선원이 나와서 함께 작업을 하고 때로는 너무 무거워 작업이 어려우면 크레인을 사용하여 함께 들어서 걷어내곤 하였다.
해양사고관련자 A(이하 “선장 A”라 한다)이 이 선박에 승무시에 선박 소유자인 K(주)나 선박의 안전관리를 대행하고 있는 해양사고관련자 J(주)로부터 안전관리교육과 훈련을 받지 아니한 관계로 안전관리책임자(D.P, Designated Person)의 지정 여부와 선박의 안전관리매뉴얼(Safety manangement manual)을 이해하지 못한 상태로 운항을 하고 있었다.
이에 선장 A는 선박이 화물창 덮개를 육상에 내려놓은 관계로 화물창 덮개로 화물창을 닫지 못하고 타폴린만을 덮어 항해시 화물창에 해수가 유입될 수 있는 상태인 감항성이 유지되지 아니한 채로 운항이 되는 상태와 갑판하역작업시의 크레인기사가 수시로 선장의 지휘명령을 따르지 아니 하여도 정당히 통제 하지 못하고 운항하는 등 선내의 안전관리에 부적합 사항이 있음에도 이를 안전관리절차에 의하여 건의.개선하지 못한 채, 운항을 하였다.
또한 이 선박의 소유자인 K(주)로부터 안전관리를 대행 받아 선박의 안전관리를 하고 있는 J(주)는 이 선박이 안전관리매뉴얼에 따라 해치커버 적재.사용, 갑판작업 지휘체제 확립, 안전관리책임자 지정.게시 등이 적절하게 이루어지는 상황하에 선박이 운항되도록 승무원들에 대한 안전교육과 훈련실시, 주기적인 방선.면담을 통한 부적합사항 발굴 및 시정.개선하여야 함에도 이를 소홀히 한 채 운항을 하게 하였다.
이 선박의 운항형태는 어청도 부근 배타적경제수역(EEZ)에서 모래를 채취하여 제주도 애월항까지 월 약 13～15항차씩 하여 왔으며, 채취한 모래를 화물창에 적재하고 항해를 하여 입항.접안 후에 화물창 타폴린을 벗긴 후 크레인의 버킷을 사용하여 모래를 양하하는 형태로 운항하였다.
이 선박은 선장 A와 해양사고관련자 크레인 기사 B(이하 “크레인기사 B”라 한다)을 포함한 선원 9명이 승무하고 바다모래를 채취하려고 2007년 8월 19일 07시 군산항을 출항하여 어청도 부근의 배타적경제수역에 같은 날 11시 23분경 도착하여 모래 채취.선적을 마치고 같은 날 15시 00분경 제주시 애월항을 향하여 항해를 시작하였다.
선장 A은 항해 중에는 화물창 덮개(Hatch Cover)를 덮고 그 위에 풍우밀(風雨密)이 되도록 타폴린을 씌우고 그물로 안전하게 고정을 시켜야 하는데 화물창 덮개를 육상에 내려놓고 왔고 지금까지 아무런 일이 없었다는 안일한 생각에 타폴린만으로 화물창을 덮은 후 그 위에다 크레인 암, 슈트를 얹고 운항을 함으로서 항해 중 풍파에 의하여 해수가 화물창의 타폴린 위로 고이게 한 채로 항해를 하였다.
선장 A는 이 선박의 정상적인 하역작업은 애월항에 입항하여 부두에 안전하게 접안을 완료하고 하역준비를 한 다음에 양하작업을 하도록 계획되어 있었으나, 사고당시는 평소보다 늦게 입항을 하는 관계로 만조시각(High tide time)이 지나게 되자 하역준비 중의 하나이며 여러 사람이 동원되는 2쪽의 화물창 타폴린을 벗겨 화물창 앞.뒤쪽으로 말아 정리하면서 입항을 하려고 준비하였다.
선장 A는 항해중이던 같은 달 11일 10시 00분경 타폴린 제거를 위한 작업지시를 내렸고 이어 전 선원들이 갑판으로 나가는 동안 크레인 기사 B를 선교로 불러 항해 중 버킷을 들면 선박의 횡요에 의하여 위험하게 됨으로 크레인 암(Arm)만 올리고 버킷은 들지 말라고 지시를 하였으며, 1둥항해사에게 갑판작업지휘를 맡기지 아니하고 선교에 혼자 남아 조선과 갑판작업지휘까지 해야 되는 바쁜 상태에서 크레인기사의 작업사항을 철저히 감독하지 못한 채, 속력을 약 6노트로 감속하면서 항해를 하였다.
크레인기사 B는 갑판으로 나가 크레인 조종실에 올라가 크레인을 작동하여 크레인 암을 올렸고 1등항해사를 포함한 선원들은 함께 화물창을 덮은 타폴린을 걷어내기 시작하였다. 그러나 작업 중 타폴린의 무게뿐만 아니라 타폴린 위에 고인 해수로 인하여 더욱 무거워져 제거 작업이 힘들어지게 되자 크레인기사 B는 선장의 명령을 무시하고 선원들을 도우려는 단순한 생각에 크레인 버킷을 사용하여 타폴린을 걷어 주려고 버킷을 들어 올렸다.
크레인기사 B가 다른 선원들에 가려서 버킷 부근에 서있는 기관사 D(망)를 보지 못한 채, 버킷을 약 1미터 높이로 들어 올리는 순간 선박의 횡요에 의하여 크레인 버킷이 흔들리며 우현쪽으로 움직여 옆에 서 있던 기관사 D를 가격하자 2007년 8월 11일 10시 30분경 북위 33도 29분 33초, 동경 126도 19분 31초, 제주시 애월항 방파제 북방 약 1.5마일 해상에서 기관사 D가 곧바로 해상으로 추락하였다.
당시의 기상 및 해상상태는 맑은 날씨에 남동풍이 초속 5미터로 불었으며 파고는 약 1.5미터 정도였다
선장 A는 조타실에서 작업감독 소홀로 기관사 D가 버킷에 맞아 해상으로 추락하는 것을 보지 못한 채, 항해 중 선원들의 고함소리를 듣고 해상으로 추락한 기관사를 발견하고 즉시 구명부환(Life ring)을 해상으로 던져주고는 즉시 선박을 돌려 추락지점까지 와서 구조작업을 하였으나 찾을 수가 없었다. 이후 보고를 받은 완도해양경찰서 경비정에 의하여 같은 달 15일 11시 30분경 전남 완도군 금당면 비견도 동방 0.2마일 해상에서 사체가 발견.인양되었다.

2.증 거

가.증거세목
1) 부산지방해양수산청장 작성 해양사고발생통보서
2) 해양사고관련자 A, B 양인에 대한 조사관 질문조서 각 사본
3) 해신호의 선박국적증서, 선박검사증서, 선박명세서, 선원명부 각 사본
4) 해신호 선장 A 작성 사고경위서 사본
5) 해신호 사고관련 일자 항해일지 사본
6) 제주해양경찰서 작성 피의자 A와 B에 대한 범죄사실 사본
7) 전남 완도군 완도읍 소재 완도대성병원 작성 사체검안서
8) 해신호의 일반배치도와 화재제어도 사본
9) 해양사고관련자 A, B 및 J(주)에 대한 각 심판조서
나.증거설명
1) 사고일시 및 장소는 해양사고관련자 A, B 에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여
2) 이 선박의 제원, 구조, 크레인과 버킷의 위치, 및 운항상태에 대하여는 선박국적증서, 선박검사증서, 선박명세서, 일반배치도 각 사본 및 해양사고관련자 A와 B에 대한조사관 질문조서와 심판조서 중 진술기재에 의하여
3) 이 선박의 화물창은 한 개로 되어 있으며, 바다모래를 화물창에 적재한 후에는 폰툰타입(Pontoon Type)의 화물창 덮개(Hatch cover)를 닫은 후에 항해 중 해수나 빗물이 화물창 안으로 들어가지 못하도록 천으로 된 덮개(타폴린, Tarpaulin, 이하 “타폴린”이라 한다)를 덮도록 되어 있으나, 갑판위에 크레인 암, 모래작업용 슈트 등이 있어 화물창 덮개를 덮고 다니면 화물 적.양하 작업 시 갑판에 적재할 곳이 없다는 이유로 선박 검사시에만 적재하였다가 검사가 끝나면 육상에 내려놓고 운항을 하며 모래를 적재하면 그 위에 타폴린만을 씌운 채, 항해를 한 사실은 J작성의 안전관리매뉴얼 기재내용과 선장 A에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여
4) 이 선박의 화물창 모래위에 씌운 타폴린은 전.후반부 2개로 나뉘어 있고 그 무게가 매우 무거운데다 모래와 접하면서 평형을 이루지 못하여 안으로 쳐지는 형태로 되기에 해수, 빗물 등 물이 들어가 고이게 됨으로 항상 더 무거운 상태가 되어 화물양하를 위하여 타폴린을 벗길 때는 전 선원이 나와서 함께 작업을 하고 때로는 너무 무거워 작업이 어려우면 크레인을 사용하여 함께 들어서 걷어내곤 한 사실은 크레인기사 B에 대한 조사관 질문조서와 해양사고관련자 선장 A과 B에 각인에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여
5) 해양사고관련자 A(이하 “선장 A”라 한다)이 이 선박에 승무시에 선박 소유자인 K(주)나 선박의 안전관리를 대행하고 있는 해양사고관련자 J(주)로부터 안전관리교육과 훈련을 받지 아니한 관계로 안전관리책임자(D.P, Designated Person)의 지정여부와 선박의 안전관리매뉴얼(Safety management manual)을 이해하지 못한 상태로 운항을 한 사실은 해양사고관련자 선장 A에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여
6) 이에 선장 A가 선박이 화물창 덮개를 육상에 내려놓은 관계로 화물창 덮개로 화물창을 닫지 못하고 타폴린만을 덮어 화물창에 해수가 유입될 수 있는 상태인 감항성이 유지되지 아니한 채로 운항이 되는 상태와 갑판하역작업시의 크레인기사가 수시로 선장의 지휘명령을 따르지 아니 하여도 정당히 통제 하지 못하고 운항하는 등 선내의 안전관리에 부적합 사항이 있음에도 이를 안전관리절차에 의하여 건의.개선하지 못한 채, 운항을 한 사실은 크레인 기사 B에 대한 조사관 질문조서와 해양사고관련자 선장 A에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여
7) 또한 이 선박의 소유자인 K(주)로부터 안전관리를 대행 받아 선박의 안전관리를 하고 있는 J(주)는 이 선박이 안전관리매뉴얼에 따라 해치커버 적재.사용, 갑판작업 지휘체제 확립, 안전관리책임자 지정.게시 등이 적절하게 이루어지는 상황하에 선박이 운항되도록 승무원들에 대한 안전교육과 훈련실시, 주기적인 방선.면담을 통한 부적합사항 발굴 및 시정.개선하여야 함에도 이를 소홀히 한 채 운항을 하게 한 사실은 해양사고관련지 선장 A와 J(주)에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여
8) 이 선박의 운항형태는 어청도 부근 배타적경제수역에서 모래를 채취하여 제주도 애월항까지 월 약 13～15항차씩 하여 왔으며, 채취한 모래를 화물창에 적재하고 항해를 하여 입항.접안 후에 화물창 타폴린을 벗긴 후 크레인의 버킷을 사용하여 모래를 양하하는 형태로 운항한 사실은 해양사고관련자 선장 A에 대한 조사관 질문조서와 심판조서 중 진술기재에 의하여
9) 이 선박이 선장 A와 해양사고관련자 크레인 기사 B을 포함한 선원 9명이 승무하고 바다모래를 채취하려고 2007년 8월 19일 07시 군산항을 출항하여 어청도 부근의 배타적경제수역에 같은 날 11시 23분경 도착하여 모래 채취.선적을 마치고 같은 날 15시 00분경 제주시 애월항을 향하여 항해를 시작한 사실은 한 사실은 해양사고관련자 선장 A에 대한 조사관 질문조서와 심판조서 중 진술기재에 의하여
10) 선장 A는 항해 중에는 화물창 덮개(Hatch Cover)를 덮고 그 위에 풍우밀(風雨密)이 되도록 타폴린을 씌우고 그물로 안전하게 고정을 시켜야 하는데 화물창 덮개를 육상에 내려놓고 왔고 지금까지 아무런 일이 없었다는 안일한 생각에 타폴린만으로 화물창을 덮은 후 그 위에다 크레인 암, 슈트를 얹고 운항을 함으로서 항해 중 풍파에 의하여 해수가 화물창의 타폴린 위로 고이게 한 채로 항해를 한 사실은 해양사고관련자 선장 A에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여
11) 선장 A가 이 선박의 정상적인 하역작업은 애월항에 입항하여 부두에 안전하게 접안을 완료하고 하역준비를 한 다음에 양하작업을 하도록 계획되어 있었으나, 사고당시는 평소보다 늦게 입항을 하는 관계로 만조시각(High tide time)이 지나게 되자 하역준비 중의 하나이며 여러 사람이 동원되는 2쪽의 화물창 타폴린을 벗겨 화물창 앞.뒤쪽으로 말아 정리하면서 입항을 하려고 준비한 사실은 해양사고관련자 선장 A에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여
12) 선장 A는 항해중이던 같은 달 11일 10시 00분경 타폴린 제거를 위한 작업지시를 내렸고 이어 전 선원들이 갑판으로 나가는 동안 크레인 기사 B를 선교로 불러 항해 중 버킷을 들면 선박의 횡요에 의하여 위험하게 됨으로 크레인 암(Arm)만 올리고 버킷은 들지 말라고 지시를 하였으며, 1등항해사에게 갑판작업지휘를 맡기지 아니하고 선교에 혼자 남아 조선과 갑판작업지휘까지 해야 되는 바쁜 상태에서 크레인기사의 작업사항을 철저히 감독하지 못한 채, 속력을 약 6노트로 감속하면서 항해를 한 사실은 해양사고관련자 선장 A와 B에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여
13) 크레인기사 B가 갑판으로 나가 크레인 조종실에 올라가 크레인을 작동하여 크레인 암을 올렸고 1등항해사를 포함한 선원들은 함께 화물창을 덮은 타폴린을 걷어내기 시작하였다. 그러나 작업 중 타폴린의 무게뿐만 아니라 타폴린 위에 고인 해수로 인하여 더욱 무거워져 제거 작업이 힘들어지게 되자 크레인기사 B은 선장의 명령을 무시하고 선원들을 도우려는 단순한 생각에 크레인 버킷을 사용하여 타폴린을 걷어 주려고 버킷을 들어 올린 사실은 해양사고관련자 B에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여
14) 크레인기사 B가 다른 선원들에 가려서 버킷 부근에 서있는 기관사 D(망)를 보지 못한 채, 버킷을 약 1미터 높이로 들어 올리는 순간 선박의 횡요에 의하여 크레인 버킷이 흔들리며 우현쪽으로 움직여 옆에 서 있던 기관사 D를 가격하자 2007년 8월 11일 10시 30분경 북위 33도 29분 33초, 동경 126도 19분 31초, 제주시 애월항 방파제 북방 약 1.5마일 해상에서 기관사 D가 곧바로 해상으로 추락한 사실은 해양사고관련자 B에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여
15) 당시 사고해역의 기상 및 해상상태는 해양사고관련자 A와 B에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여
16) 선장 A는 조타실에서 작업감독 소홀로 기관사 D가 버킷에 맞아 해상으로 추락하는 것을 보지 못한 채, 항해 중 선원들의 고함소리를 듣고 해상으로 추락한 기관사를 발견하고 즉시 구명부환(Life ring)을 해상으로 던져주고는 즉시 선박을 돌려 추락지점까지 와서 구조작업을 하였으나 찾을 수가 없었다. 이후 보고를 받은 완도해양경찰서 경비정에 의하여 같은 달 15일 11시 30분경 전남 완도군 금당면 비견도 동방 0.2마일 해상에서 사체가 발견.인양된 사실은 해양사고관련자 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여 이를 각각 인정한다.

3.원 인
이 선원사망사건은 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 제2조제1호가목에 해당된다.

가. 원인고찰
1) 부적합한 운항과 선장의 지휘감독
가) 이 선박은 운항 중 파도로 인한 해수가 화물창에 들어오지 못하도록 적정한 폰툰타입의 화물창 덮개가 비치되어 있으나 작업에 방해되고 복잡하다는 이유로 선박검사시만 비치하고 있다가 검사만 끝나면 육상에 내려놓고 타폴린만으로 화물창을 덮고 항해를 하는 바람에 화물창에 해수가 침입하거나 타폴린 위로 물이 고이게 하는 상태에서 항해를 하였다.
나) 선장은 선박에 설치된 크레인 버킷의 무게로 인하여 선체가 경사되는 등 안전운항에 지장을 줌에도 크레인 운전자인 크레인 기사가 수시로 지휘명령을 어기고 임의로 버킷을 작동하여도 정당한 방법으로 통제를 하지 못한 채 운항을 하였고, 갑판이나 하역작업시에 현장지휘자인 일등항해사가 있음에도 이를 적절히 활용하지 못하였을 뿐만 아니라 선원들에게 안전매뉴얼에 따른 정상적인 방법으로 안전교육을 시키지 못한 채 운항을 하였다.
다) 크레인 기사가 선장의 명령을 어기고 임의로 크레인 버킷을 사용 시 선원이 버킷 부근에 서있는 것을 보지 못하고 버킷을 들어올리자 선박의 횡요에 의하여 버킷이 움직여 선원을 가격하여 해상에 추락케 하였다.
2) 안전관리 소홀
가) 이 선박의 안전관리 대행사인 J(주)는 안전관리를 서류로만 실시하고 실제로 안전관리책임자(D.P)를 정상적으로 지정.알림과 안전관리책임자로 하여금 안전관리 매뉴얼에 따라 선박에 방선하여 선장 및 전 선원들에게 규정에 의한 안전교육.훈련 실시, 부적합사항 발굴.시정.개선 등을 하게 하여야 했으나, 이를 소홀히 하여 선박소유자, 선장 및 선원들이 안전관리에 대하여 무지한 상태로 운항을 하게 함으로써
(1) 선박소유자는 안전관리부장의 직무를 담당하는 육상직원이 있었음에도 안전관리업무에 대해서 이해하지 못하여 불합리한 사항을 조기에 발굴하여 시정.개선할 수 없었으며
(2) 이 선박의 해치커버를 검사가 끝나면 육상에 내려놓고 항해를 하도록 하였기에 항해 중 해수가 화물창위로 고이게 됨으로서 선장이 항해 중 힘든 상황하에서 하역작업준비를 하는 결과를 초래하게 하였으며
(3) 안전관리 매뉴얼에 선박에서 중요하게 사용하고 있는 크레인과 크레인기사, 승무원에 대한 지휘체계, 선박의 적.양하시에 대한 안전업무 및 화물창 덮개 사용 등에 대한 내용이 결여된 상태로 관리를 하여 왔다.
나. 사고발생원인
이 선원사망사건은 항해 중 갑판에서 화물창을 씌운 타폴린을 벗기는 작업을 하는 과정에서 크레인 기사가 선장의 허가를 받지 아니하고 선박의 횡요에 따른 버킷의 움직임과 선원의 위치를 고려하지 아니한 채, 버킷을 올리다 선체 횡요 시 버킷이 움직여 갑판에 있던 선원을 가격함으로 인하여 발생한 것이나, 선장이 안전관리에 대한 이해 없이 운항하다가 선교에서 혼자 조선하며 갑판작업을 지휘하는 관계로 철저히 감독하지 못 한 것과 안전관리대행자의 안전관리 소홀도 일인이 된다.

4.해양사고관련자의 행위

가. 선장 A의 행위
해양사고관련자 선장 A는 선박의 책임자로서 안전관리매뉴얼에 따라 선내의 정상적인 안전교육.훈련 미 실시와 선원에 대한 지휘체계를 바로하지 못하여 크레인기사가 명령을 어기고 임의로 크레인 버킷을 사용하다가 버킷으로 선원을 가격, 해상에 추락사 하게한 사고의 일인이 되게 한 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.
따라서, 이 사람의 행위에 대하여는 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.
나. 크레인기사 B의 행위
해양사고관련자 B는 이 선박의 크레인 기사로 업무 중 선장의 명령을 어기고 크레인 버킷을 사용하다가 부주의로 인하여 선원을 버킷으로 가격하여 해상으로 추락사 하게 한 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.
따라서, 이 사람의 행위에 대하여는 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 제5조제3항의 규정에 따라 이 사람에게 시정을 권고한다.
다. 안전관리대행자 J(주)의 행위
해양사고관련자 J(주)(대표자 C)는 이 선박의 안전관리를 대행하는 자로서 선박이 안전하게 운항토록 안전관리매뉴얼을 작성하여 선원들에게 교육, 지도 감독을 하여야 함에도 선박에 안전관리 매뉴얼의 제공.비치를 하지 아니하였을 뿐만 아니라 안전관리책임자(DP)의 미 지정, 정기적인 방선을 통하여 부적합사항 발굴.개선 등을 철저히 이행하지 아니함으로써 화물창 덮개를 덮지 아니하고 운항 중 타폴린을 제거하는 작업 시 선원이 크레인 버킷에 가격되어 해상으로 추락사 하는데 일인이 되게 한 것은 직무상 과실로 인정된다.
따라서, 이 사람의 행위에 대하여는 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 제5조제3항의 규정에 따라 시정을 권고한다.

5.사고방지교훈

가. 선박안전관리체제를 수립하였으면 안전관리매뉴얼에 따른 정상적인 교육, 훈련, 집행이 철저히 이행되도록 하여야 한다.
나. 선박의 시설을 임의로 제거하여 감항성에 지장을 주어서는 아니된다.
다. 지휘명령체제를 철저히 유지하여 선박의 안전을 도모하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.