국가인권위원회
결정
16정책0029
정신의료기관의 격리 강박으로 인한 인권침해 최소화를 위한 정책권고
국가인권위원회 상임위원회
의결일: 2016년 8월 4일
요지
정신의료기관에서의 실시하는 정신질환자에 대한 격리？강박은 헌법 제37조의 신체의 자유를 제한하는 것으로, 우리나라의 경우 「정신보건법」과 보건복지부의 「격리 및 강박 지침」을 통해 그 적용기준을 제시하고 있는데, 실태조사 결과 ‘최후의 수단으로’, ‘최소한으로’ 실시되어야 할 격리？강박이 ‘제한 없이’, ‘빈번하고 과도하게’ 시행되는 것으로 나타났으며, 격리？강박일지의 기록내용 등이 부실하게 기재되고 있음이 확인됨. 이는 「헌법」상 원칙과 국제적 기준, 해외 각 국의 규정이나 지침 등과 비교할 때, 격리？강박의 목적과 원칙, 적용기준, 절차가 구체적이고 분명하지 않기 때문이라고 할 수 있으며, 기본권 제한에 해당하는 격리？강박의 실행절차를 현재와 같은 지침의 형태가 아닌 법령으로 규정하고, 격리？강박 시의 인권침해를 최소화하기 위해 목적과 원칙, 절차, 관찰, 해제, 연장에 대한 절차, 기록 등에 대한 구체적이고 명확한 근거를 마련할 필요가 있음.
국가인권위원회는 정신의료기관의 격리？강박으로 인한 인권침해 최소화를 위해 보건복지부장관에게 △ 정신의료기관에서의 환자의 격리 및 강박 조치에 있어서 격리강박과 관련된 법령 강화 △ 화학적 강박을 포함한 정신장애인에 대한 약물투여 실태조사 △ 격리실의 구조와 설비, 강박도구의 표준화를 위한 연구와 표준화된 격리실과 강박도구 활용 및 정착을 위한 노력 △ 격리？강박을 대체할 수 있는 대체프로그램 연구 추진 △ 의료진 및 직원을 대상으로 격리？강박 관련 교육과 훈련 강화 △ 보호사의 역할과 자격을 규정하고 관리할 수 있는 방안 마련을 권고함.
국가인권위원회는 정신의료기관의 격리？강박으로 인한 인권침해 최소화를 위해 보건복지부장관에게 △ 정신의료기관에서의 환자의 격리 및 강박 조치에 있어서 격리강박과 관련된 법령 강화 △ 화학적 강박을 포함한 정신장애인에 대한 약물투여 실태조사 △ 격리실의 구조와 설비, 강박도구의 표준화를 위한 연구와 표준화된 격리실과 강박도구 활용 및 정착을 위한 노력 △ 격리？강박을 대체할 수 있는 대체프로그램 연구 추진 △ 의료진 및 직원을 대상으로 격리？강박 관련 교육과 훈련 강화 △ 보호사의 역할과 자격을 규정하고 관리할 수 있는 방안 마련을 권고함.
주문
국가인권위원회는 정신의료기관의 격리.강박으로 인한 인권침해 최소화를 위해 보건복지부장관에게 아래와 같이 권고한다. 1. 정신의료기관에서의 환자의 격리 및 강박 조치에 있어서 아래의 요소를 포함한 법령 강화 가. 격리.강박의 목적과 원칙 나. 정신건강의학과전문의에 의한 지시 다. 격리.강박 명부 작성과 비치 의무화 라. 격리.강박과 관련된 구체적 조건과 절차(해제조건, 시간제한, 연장에 대한 절차, 이유 등의 고지, 관찰 등) 2. 화학적 강박을 포함하여 정신장애인에 대한 약물투여 실태조사 실시 3. 격리실의 구조와 설비, 강박도구의 표준화를 위한 연구와 표준화된 격리 실과 강박도구 활용 및 정착을 위한 노력 4. 격리.강박을 대체할 수 있는 대체프로그램 연구 추진
5. 의료진 및 직원을 대상으로 격리.강박 관련 교육과 훈련 강화 6. 보호사의 역할과 자격을 규정하고 관리할 수 있는 방안 마련
5. 의료진 및 직원을 대상으로 격리.강박 관련 교육과 훈련 강화 6. 보호사의 역할과 자격을 규정하고 관리할 수 있는 방안 마련
이유
국 가 인 권 위 원 회
상 임 위 원 회
결 정
제 목 정신의료기관의격리·강박으로인한인권침해최소
화를 위한 정책권고
주 문
국가인권위원회는 정신의료기관의 격리·강박으로 인한 인권침해 최소화를
위해 보건복지부장관에게 아래와 같이 권고한다.
1. 정신의료기관에서의 환자의 격리 및 강박 조치에 있어서 아래의 요소를
포함한 법령 강화
가. 격리·강박의 목적과 원칙
나. 정신건강의학과전문의에 의한 지시
다. 격리·강박 명부 작성과 비치 의무화
라. 격리·강박과 관련된 구체적 조건과 절차(해제조건, 시간제한, 연장에
대한 절차, 이유 등의 고지, 관찰 등)
2. 화학적 강박을 포함하여 정신장애인에 대한 약물투여 실태조사 실시
3. 격리실의 구조와 설비, 강박도구의 표준화를 위한 연구와 표준화된 격리
실과 강박도구 활용 및 정착을 위한 노력
4. 격리·강박을 대체할 수 있는 대체프로그램 연구 추진
5. 의료진 및 직원을 대상으로 격리·강박 관련 교육과 훈련 강화
6. 보호사의 역할과 자격을 규정하고 관리할 수 있는 방안 마련
이 유
Ⅰ. 정책권고의 배경
정신의료기관에서의 격리·강박으로 인한 인권침해 사건은 최근 5년간
국가인권위원회(이하 “위원회”라 한다)에 접수된 정신보건분야 진정사건
11,984건 중 843건으로 7.0% 이상의 비중을 차지하며, 과도한 강박으로 정
신장애인이 사망에 이르는 사건도 때때로 발생하고 있다.
이러한 격리·강박조치는 「정신보건법」 제46조의 법적근거를 가지고
보건복지부의「격리 및 강박 지침」을 적용기준으로 하여 실시되고 있으나,
자·타해 위험방지를 위한 불가피한 조치일지라도 근거가 미비하고, 적용기
준이 광범위하며, 절차가 구체적이지 못해 정신장애인의 인간으로서의 존엄
성과 신체적 자유를 침해하고 있다는 지적이 계속되어 왔다.
이에 위원회는 2015년도에 『정신병원 격리·강박 실태조사』를 실시하
여, 전국 국·공·사립 정신의료기관의 폐쇄병동 입원환자 500명, 의료인 및 의
료종사자 200명을 대상으로 한 격리·강박 관련 설문조사와 국·공·사립 정신
의료기관 22개소를 대상으로 한 현장조사 결과를 기반으로 정신의료기관에
서의 격리·강박 실태 개선을 위한 정책적 방안을 검토하게 되었다.
Ⅱ. 판단 및 참고기준
별지 기재와 같다.
Ⅲ. 검토 및 판단
1. 『정신병원 격리·강박 실태조사』 결과
가. 격리·강박 실태
1) 빈번한 격리·강박
현행 보건복지부의 「격리 및 강박 지침」은 격리·강박의 횟수나 시간
제한에 대해 규정하고 있지 않다. 조사 결과, 격리를 경험한 환자의 평균
격리 경험 횟수는 7회로(1~4회 67.8%, 5~9회 9.6%), "10회 이상" 경험한
환자도 22.6%에 달했다. 격리를 경험한 시간은 "4시간 이상"이 59.8%,
"24시간 이상(1일 이상)"이 19.3%인 것으로 나타났다.
강박 경험 횟수는 평균 3회이며(없음 26.7%, 1~4회 56.3%),"5~9회"
5.0%, "10회 이상"의 경우도 11.0%에 달하였고, 강박을 경험한 최대 시간
은 "3시간 이상"이 71.9%, "13시간 이상"이 21.8%, "24시간 이상(1일
이상)"이 10.9%인 것으로 조사되었다.
약물을 투여하여 강박을 실시하는 화학적 강박에 대해 의료인과 직원
은 "거의 사용한다"가 23.1%, "가끔 사용한다"가 56.9%에 달해 화학적
강박도 빈번하게 이루어지고 있음이 확인되었으며, 주 사용약품은 할로페리
돌(Haloperidol), 로라제팜(Lorazepam) 등인 것으로 나타났다.
2) 과도한 격리·강박
「격리 및 강박 지침」은 "치료진이나 병동 편의 및 처벌을 목적으로
시행해서는 안 된다"고 규정하고 있으나, 격리 또는 강박을 당한 이유에
대해 환자들은 "타해" 27.8%, "병동 규칙 위반" 24.9%, "이유를 모르
겠다" 17.4% 로 응답하였다.
이에 반해 의료인 및 직원은 "타해"68.1%, "자해"25.3%, "규칙위
반" 4.9%로 응답하였으며, 1.4%만이 격리·강박이 본래의 목적보다 "과도
하고 빈번하게 시행된다"고 답하였다.
그러나 격리·강박 사유에 대해 22개 국·공·사립 정신의료기관의 현장자
료열람을 실시한 결과, "폭언 및 욕설", "투약거부", "음주상태로 입
원", "문을 세차게 여닫음"등 병실질서유지를 위한 사소한 원인으로도
격리·강박이 실시되고 있음이 확인되었다.
3) 격리·강박 사유의 비고지
「격리 및 강박 지침」은 격리 또는 강박을 당한 이유에 대해 시행 전
과 후에 환자 또는 보호자나 그 가족에게 설명하도록 하고 있다. 격리·강박
을 경험한 환자들은 격리·강박 사유에 대한 설명을 들었는지를 묻는 질문에
대해 설명을 "전혀"듣지 못하였다가 28.8%,"가끔" 또는 "자주"설명을
듣지 못했다가 14.1%와 9.4%로 응답하였으나, 의료인과 직원은 96.1%가 격
리·강박 이유에 대한"설명 절차를 준수했다"고 응답하였다.
4) 의사에 의한 격리·강박 및 기록작성 미흡
정신의료기관은 「정신보건법」 제46조에 따라 정신질환자에 대해 격
리·강박을 실시하는 경우 정신건강의학과전문의의 지시에 따라야 하며 이를
진료기록부에 기재하여야 하고, 같은 법 제18조의2에 따라 격리·강박의 사
유 및 내용을 기록하여야 한다.
그러나 현장조사결과, 의사가 아닌 직원이 약물치료와 신체적 강박을
필요할 때마다(PRN: pro re nata) 실시하거나, 공통된 양식이 없이 정신의료
기관이 자체 개발한 양식에 의해 기록하고 있어서 작성된 내용이 미흡한
경우 등이 발견되었다.
또한 격리·강박 환자 통계를 즉시 확인할 수 있는 격리·강박 명부를 따
로 작성하고 있는 기관은 22개 기관 중 사립 3개 기관과 전자의무기록시스
템(EMR: electronic medical record)을 갖춘 5개 기관으로 총 8개 기관이었
으며, 그 외 대부분의 병원에서 격리·강박에 대한 통계를 전혀 파악할 수
없었다.
5) 격리·강박 과정에서의 인권침해
「격리 및 강박 지침」은 안전한 강박을 위해 2~3명의 직원이 함께 시
행하도록 규정하고 있으나, 환자의 22.6%는 1명의 직원에 의해 격리·강박을
당하였다고 응답했으며, 환자 응답자 중 23.5%, 의료인·직원 중 11.3%가
"동료 환자가 격리·강박 수행에 참여했다"고 응답하였다.
격리·강박 과정에서 경험한 부당한 인권침해에 대해 환자들은 "설명
없는 격리·강박 시행" 30.2%, "격리·강박 중 환자 존엄성 침해(기저귀 착
용 등)" 20.6%, "욕설, 심리적인 인격 훼손" 16.3%, "격리·강박 과정에서
과도한 신체적 폭력" 15.9%, "격리·강박 중 음식 제공 거부" 9.1%, "성
희롱·성폭력" 4.7% 등으로 응답하였고, 환자의 21.8%가 격리나 강박 중 신
체적 부상을 입은 적이 있는 것으로 조사되었다.
의료인과 직원도 격리·강박 과정에서 발생하는 환자에 대한 인권침해에
대해 "과도한 신체적 압박" 21.4%, "존엄성 침해(기저귀 착용 등)"
18.6%, "편의·처벌 목적으로 시행" 17.2%, "설명 없는 격리·강박 시행"
14.7%, "욕설·심리적인 인격 훼손" 11.7% 등으로 응답하였다.
이로 인해 의료인과 직원의 71.0%가 "격리·강박을 시행할 때 과실과
법적책임에 대한 부담을 느낀다"고 응답하였으며, 62.9%는 "격리·강박 시
의사 입회 의무 규정이 필요하다"고 응답하였다.
나. 격리·강박 시설 및 도구 실태
1) 격리·강박 시설 및 도구의 열악성
「격리 및 강박 지침」은 격리실 위치나 설비에 대해 "인격이 보호되
는 장소로서 외부 창을 통해 관찰이 가능한 조용하고 안전한 환경에서 실
시"라고 규정하고 있을 뿐, 환자의 안전과 위생에 대한 구체적 기준은 제
시하고 있지 않다.
격리실의 안전과 청결상태의 만족도를 조사한 결과, "불만족"이
39.3%에 달했으며, 화장실과 세면대가 없는 경우가 70.0%로, 의료인 및 직
원, 환자 모두가 시설 보완점으로 "격리실 내의 화장실 설치"와 "격리실
의 청결"이 가장 시급하다고 응답하였다. 현장조사 시에도 격리실 내부에
화장실이 없어서 대소변이 방치되거나 환풍시설이 미비하여 벽에 곰팡이
자국이 발견되는 등 위생상태가 불량한 경우가 발견되었다.
현장조사를 실시한 22개 정신의료기관 중 10개 기관의 격리실이 간호
사실 외부에 위치해 있으면서 병동 내에 위치하여, 격리실 창을 통해 다른
환자들에게 격리된 상태나 신변처리까지 그대로 노출될 수 있었다. 또한 격
리실 평균 면적도 병원마다 큰 편차를 보였는데, 심각한 경우에는 한 명이
들어가 웅크리고 앉아도 비좁았다. 또한 격리 중 환자의 안전을 위해 격리
실 벽면에 충격완화쿠션을 부착하거나 침상높이를 50cm 이하로 제작한 기
관은 일부에 불과했다.
2) 강박도구의 비표준화 및 열악한 관리
현재 「격리 및 강박 지침」에는 강박 도구의 재질이나 관리 등에 대
한 구체적 기준이 전혀 없는 상태이기 때문에 강박도구는 정신의료기관마
다 다르게 구비되어 있는 실정인데, 22개 정신의료기관 중 강박대를 사용하
고 있는 곳은 14개소, 유도끈은 8개소, 자석식 4개소, 강박조끼 3개소, 2가
지를 혼용하는 기관은 8개소로 확인되었다.
강박도구는 안전해야 하고, 강박도구 사용에 있어 환자의 손상을 최소
화해야 하나, 쉽게 구하고 단단하게 강박할 수 있는 도구나 자체 제작한 도
구 등 환자의 안전과 손상을 방지하기에 충분치 않은 강박도구를 사용하는
경우, 강박도구에서 심한 소변냄새가 나거나 끈이 꼬인 상태로 보관하고 있
는 경우 등 환자의 안전과 손상을 방지하기에 충분치 않은 사례들이 다수
발견되었다.
2. 격리·강박 관련 국제적 동향 및 해외 지침
가. 국제적 동향
유엔 장애인권리위원회는 2015. 9. 제14차 회기에서 「장애인권리협
약」 제14조와 관련하여 "장애인의 자유와 안전에 대한 권리에 대한 지침
(Guideline on Article 14 of the CRPD)"을 채택하였다. 이 지침은 "의료서
비스의 제공이 당사자의 자유로운 사전 동의에 기초하여야 하며, 그렇지 아
니할 경우 장애인에게 고문·굴욕적인 처우를 금지하는 것과 일치하지 않는
다"고 명시하였다.
유엔은 1991. 「정신장애인 보호와 정신보건의료 향상을 위한 원칙」
(Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and the
Improvement of Mental Health Care. 이하 “MI 원칙”이라 한다)을 통해,
세계보건기구(WHO)는 2005. 「정신보건, 인권 그리고 입법에 대한 자료
집」(WHO Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation)
을 통해 격리·강박이 정신장애인 자신과 타인에게 닥칠 피해를 막기 위한
유일한 방법일 때에만 채택될 수 있다는 것을 분명히 해왔고, 유럽평의회
(The Council of Europe)는 1994.과 2004.에 「정신의학과 인권에 대한 권고
안」(Recommendation on Psychiatry and Human Rights)을 통해 최소침해의
원칙과 절차를 규정하였다.
이러한 국제적 원칙에 의해 미국, 호주, 영국 등에서는 격리와 강박 조
치를 용이하지 않게 하기 위해서 격리·강박에 대한 규정이나 지침을 통해
시행요건을 더 엄격하게 하고 있으며, 시행과정에 대한 규정도 강화하는 추
세이며, 격리와 강박 이외의 대처방안에 대한 연구와 활용에 대한 노력을
병행하고 있다.
나. 격리·강박 관련 해외 규정과 지침
미국은 연방규정에서 격리·강박에 대한 기준과 정의, 목적, 병원정책에
의한 안전하고 적절한 격리, 권한이 있는 의사의 서면에 의한 수행 원칙,
교육받은 의료진에 의한 안전한 격리와 강박 조치에 대한 권리, 훈련의 내
용 및 훈련에 대한 문서화 등을 규정하고 있으며, 주 별로 관련 규정이 있
다.
호주는 격리·강박과 관련하여 각 주마다 규정을 두고 있으며, 특히 빅토
리아주는 「정신건강법」(Mental Health Act, 2014)에서 격리·강박에 대한 목
적과 기준, 절차에 대해 규정하고, 「정신건강시설의 공격성, 격리 및 강박
지침」을 통해 정신장애인에 대한 제한적 조치의 원칙과 대상, 절차에 대해
상세히 규정하고 있다.
격리·강박과 관련된 규정의 형식은 각 국의 여건에 따라 달리하고 있으
나, 격리·강박의 배경, 목적, 원칙, 폭력적 행동에 대해 격리·강박조치 전에
할 수 있는 제반 조치, 절차, 기록, 의료진에 대한 교육 등을 구체적, 종합
적으로 규정하고 있다. 실제 규정이나 실행지침서 자체가 하나의 교재로 기
능하도록 되어있다는 점에서 국내의 「격리 및 강박지침」과는 큰 차이를
보이고 있으며, 구체적으로는 아래와 같은 내용을 담고 있다.
1) 격리·강박의 목적과 원칙에 대한 규정
미국은 연방법에서 "강박 또는 격리는 환자, 의료진을 포함한 다른 자
의 즉각적인 신체적 안전을 보장하기 위해서만 취해질 수 있는 조치"로
"가능한 가장 빠른 시간 내에 중단할 것"과 "최소 침해적인 개입"의
원칙을 분명히 하고 있으며, 영국도 실행지침에서 "위험상황에서의 즉각적
인 제어를 위해 환자의 자유를 억누르거나 제한하는 이외에 방법이 없을
때, 그리고 환자 또는 주위의 위험을 제거하거나 감소시키고자 할 때, 최후
의 수단으로서 가능한 짧은 시간 동안에 조치되어야 할 것"을 명시하고
있다.
미국이나 영국 모두 격리·강박은 환자와 제3자의 "보호"를 위한 것으
로, 격리에 대해 "징벌 또는 위협의 수단, 치료 프로그램의 일환, 직원부족
으로 인해, 자살 또는 자해의 위험으로 인해 시행되어서는 아니 된다"는
것을 원칙으로 하고 있다.
2) 격리·강박 조치의 적용 대상에 대한 규정
격리·강박 조치의 적용 대상에 대해 여러 국가에서 공통적으로 "자·타
해 위험이 있는 자"를 규정하고 있다. 그러나 호주는 "과다한 행동이나
불안정이 현저한 경우, 그대로 방치하면 환자의 생명에까지 위험한 경우"
를 포함하고 있고, 미국과 영국은 발달과정에 있는 18세 이하의 아동이 격
리·강박조치에 취해질 경우에는 신체적·정서적·심리적인 성숙도를 고려하도
록 하고 있으며, 격리·강박 시간을 성인과 비교하여 단축하여 규정하고 있
다.
3) 절차에 대한 규정
각 국은 원칙적으로 정신과 전문의의 지시에 의하도록 하고 있다. 특히
미국은 연방법에서부터 필요할 때마다(PRN : pro re nata)을 금지하고 있으
며, 호주와 영국은 응급 시에는 의사를 대신하는 (수)간호사에 의해 조치될
수 있으나 즉시 등록된 의사나 당직의사에게 고지하여 승인을 받도록 하고
있다.
4) 격리·강박의 시간제한 및 주기적 평가
각 국은 4시간 이상의 강박을 금지하는 규정을 두고 있으며, 격리나 강
박을 해제하거나 연장하기 위한 주기적인 평가 절차 규정을 두고 있다.
미국 뉴욕주의 「격리·강박 관련 규정」은 "성인 4시간, 9세~17세 아동
및 청소년 1시간, 그리고 9세 이하의 아동은 30분을 넘어서는 안 된다"고
규정하고 있으며, 그 이상일 경우에는 의료기관장이나 정신과 과장에게 그
사실을 통지하고 자문을 받도록 규정하고 있다.
미국과 호주는 최초 강박 1시간 이내 의사가 환자를 직접 면대면으로
적절성에 대해 평가하도록 하고 있으며, 호주는 매 24시간마다 치료팀 단위
로 연장을 검토하며 해제와 연장은 정신의학과 과장이 결정하고 서명하되,
격리강박과 무관한 또 다른 의사의 자문을 구할 것을 권고하고 있다.
5) 격리·강박 이후 관찰 및 신체 활력 징후에 대한 점검
각 국은 격리·강박을 실시한 이후 활력 징후를 포함한 신체적 상태를
점검하도록 하고 있는데, 호주의 경우 최소 15분마다 신체적 상태를 점검하
도록 하고 있으며, 특히 처음 60분은 치료자 시야에 환자가 있게 하거나,
사지강박을 시행한 경우 팔 길이 정도의 거리에 치료자가 있도록 규정하고
있다.
6) 격리·강박 해제기준의 규정
각 국은 가능한 빠른 시간 내 해제할 것을 규정하고 있으며, 호주는 주
법에 전문의가 서술한 기준을 만족하거나 강박이 필요치 않고 안정되었을
때에 전문의 외에 (수)간호사도 환자를 지체 없이 격리나 강박으로부터 해
제할 수 있으나, 간호사에 의할 경우 그 사실을 의료진에게 알리도록 규정
하고 있다.
7) 격리·강박 관련 정보 제공 규정
각 국은 격리·강박 사실을 환자의 보호의무자나 가족에게 격리강박 사
유, 시간, 전후 조치에 대해 설명하도록 하고 있다.
호주는 격리·강박 시에 처벌을 받는 것이 아니며, 환자의 행동이 다른
사람들에게 어떤 영향을 끼치는 지에 대한 환류(feedback), 격리·강박을 시
행하게 된 사유, 해제 조건 설명(해제 조건이 만족되는 경우 즉시 격리 강
박을 해제할 것도 설명), 숨을 깊게 쉬고, 근육을 이완시키는 것이 중요하다
는 것, 관찰·임상적 평가, 약물 복용, 대소변, 음식, 음료수 제공에 대한 정
보를 제공하도록 규정하고 있으며, 치료자가 교대할 경우 교대자에 대한 소
개와 이유까지 설명하도록 하고 있다.
8) 격리·강박 관련 기록 관리
각 국은 격리·강박 과정을 철저하게 기록할 것을 규정하고 있는데, 호주
는 모든 격리·강박 과정에서 사건 경위서, 경과기록, 격리·강박 명부를 작성
하도록 하고 있으며, 격리·강박에 대한 공통된 양식을 제공하고 있다.
9) 격리·강박 시의 적절한 환경에 대한 최소한의 기준
각 국은 격리·강박 시 해당 정신장애인에 대한 적절한 환경을 제공할
것을 규정하고 있는데, 무엇보다 격리실은 치료진이나 간호사가 볼 수 있고
대화할 수 있는 위치에 설치하도록 하고 있다.
영국은 환자의 사생활보호와 존엄을 원칙으로 격리실에 다른 위험을
초래할 만한 것을 배치하지 말 것과 적절한 가구, 난방, 조명 및 환풍시설
에 대한 기준을 두고 있다.
10) 강박방법과 도구에 대한 규정
강박도구를 구체적으로 나열한 규정을 가진 국가는 없으나, 미국은 주
정부에서 공인한 강박도구와 방법에 의해서만 강박이 실행되도록 하고 있
으며, 호주는 수갑이나 쇠사슬 등의 형구류, 끈, 새끼줄 등의 사용을 금지하
고 있고 환자의 입부위를 막는 어떤 형태의 행위도 금지하여 질식의 위험
을 최소화하고 있다.
11) 격리강박에 대한 교육·훈련
미국은 연방법에 격리·강박 시행, 모니터, 평가의 적용 등에 대해 초기
교육, 병원정책에 의해 주기적으로 훈련하도록 하고 있으며, 훈련의 내용에
대해서도 격리·강박조치를 요구하는 상황을 유발할 수 있는 의료진 및 환자
행동, 사건, 환경적 요인을 파악하는 능력, 비 신체적인 개입 기술, 최소침
해적인 개입수단의 선택, 신체적·심리적 고통의 신호를 알아보고 반응하는
방법, 격리·강박의 안전한 적용 및 사용, 심폐소생술, 훈련기록의 문서화를
세세하게 규정하고 있다.
호주는 치료진이 격리, 강박에 대한 교육을 필수적으로 이수할 것과 사
지강박의 경우에는 노련한 치료진을 투입할 것, 치료진은 적어도 1시간 마
다 교대로 휴식을 취할 것을 규정하고 있고, 다른 환자나 보호자에게 격리
강박은 치료의 일부이며, 안전을 위해 실시되는 것임을 반복적으로 인식시
키도록 규정하고 있다.
12) 격리·강박 평가에 대한 규정
미국은 의료기관의 인증과 평가를 관리하는 위원회(The Joint
Commission: 독립적 비영리 법인)에서 강박과 격리에 관한 기준 (Standards
on Restraint and Seclusion)과 평가 요소(Elements of Performance, EP)에
격리강박조치의 정당성, 안전성, 격리 강박 조치에 대한 서면 정책과 절차,
격리 강박 환자에 대한 평가, 환자에 대한 지속적 관찰, 문서화, 교육 및 훈
련, 격리 강박 사용과 관련된 사망 보고를 포함하고 있다.
3. 대책
가. 격리·강박의 법적 근거 강화
"신체의 자유"란 「헌법」 제12조에 명시된 기본권으로, 외부로부터
물리적인 힘이나 정신적인 위험으로부터 침해당하지 않을 자유와 신체 활
동을 임의적이고 자율적으로 할 수 있는 자유를 모두 포함하는 개념이다.
이는 모든 기본권의 기초가 되는 것으로, 「헌법」 제37조에 근거해 법률에
따라 제한된다고 하더라도 그 본질적인 내용이 훼손되어서는 아니 되며, 엄
격한 요건 아래 필요 최소한의 범위에서만 제한될 수 있다.
정신의료기관에서의 실시하는 정신질환자에 대한 격리·강박은 이들의
신체의 자유를 제한하는 것으로, 우리나라의 경우 「정신보건법」과 보건복
지부의 「격리 및 강박 지침」을 통해 그 적용기준을 제시하고 있다. 그러
나 실태조사 결과 "최후의 수단으로", "최소한으로" 실시되어야 할 격
리·강박이 "제한 없이", "빈번하고 과도하게" 시행되는 것으로 나타났
으며, 격리·강박일지의 기록내용 등이 부실하게 기재되고 있음이 확인되었
다. 이는 위와 같은 「헌법」상 원칙과 국제적 기준, 해외 각 국의 규정이
나 지침 등과 비교할 때, 격리·강박의 목적과 원칙, 적용기준, 절차가 구체
적이고 분명하지 않기 때문이라고 할 수 있다.
따라서 기본권 제한에 해당하는 격리·강박의 실행절차를 현재와 같은
지침의 형태가 아닌 법령으로 규정하고, 격리·강박 시의 인권침해를 최소화
하기 위해 목적과 원칙, 절차, 관찰, 해제, 연장에 대한 절차, 기록 등에 대
한 구체적이고 명확한 근거를 마련할 필요가 있다.
1) 격리·강박의 목적과 원칙
격리·강박의 목적에 있어서 2016. 5. 개정된 「정신건강증진 및 정신질
환자 복지지원에 관한 법률」은 제75조 제2항에서 "자신이나 다른 사람을
위험에 이르게 할 가능성이 뚜렷하게 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그
위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에만" 신체적
제한을 할 수 있는 것으로 규정하여, 격리·강박이 최후의 수단임을 조금 더
명확하게 규정하였다고 평가된다. 그러나 자신이나 다른 사람의 보호의 목
적이 아닌 "병동편의 또는 처벌 목적의 격리·강박의 금지"를 분명히 하
고, "최후의 수단"으로 "최소한의 범위 내에서", "가능한 빠른 시간
내 해제할 것"을 명확히 규정하여 최소침해의 원칙이 법령에 명시되도록
보완할 필요가 있다.
2) 정신건강의학과전문의에 의한 지시
정신의료기관에 입원된 상태일지라도 정신장애인에 대한 격리·강박은
인신을 구속하고 신체를 결박하는 행위인 만큼, 「헌법」 제12조 신체의 자
유를 제한하는 경우에 준하여 적법한 절차에 의해 행해져야 하는바, 이는
치료에 대한 책임을 가진 의사의 지시에 따라 이루어져야 하며, 반드시
"진료기록부에 기록"되어야 한다.
3) 격리·강박 명부 작성 및 비치 의무화
격리·강박을 최소화하기 위해 미국은 보고를 강화하고 있고, 호주 및 일
본도 명부에 작성하게 하고 있다. 국내 의료시설평가기준에서도 격리·강박
명부 작성을 권고하고 있으나, 각 정신의료기관별 격리·강박 현황을 파악할
수 있도록 법령에 격리·강박 명부작성을 의무화하고, 정신의료기관 내·외부
관계자들이 모니터링 할 수 있도록 격리·강박 명부를 비치하도록 할 필요가
있다.
4) 격리·강박의 구체적 절차 규정 마련
격리·강박이 과도하게 실시되지 않도록 하기 위해서 1회 조치 시에 대
한 시간제한과 연장에 대한 적법한 절차규정을 마련하고, 해제조건을 명확
히 할 필요가 있다.
또한 안전한 격리·강박을 위해 현재 「격리 및 강박 지침」에 따라 1시
간 마다 점검하고 있는 환자의 활력증상징후를 선진국 수준(강박의 경우에
는 15분 간격)으로 조정하고, 격리·강박의 사유를 고지하지 않는 것은 치료
에 대한 불신을 불러일으킬 수 있는 만큼 격리·강박 사유는 물론 해제조건
에 대해 환자 및 보호자에게 고지하도록 하고, 18세 이하의 아동 및 청소년
을 대상으로 하는 격리·강박 조치를 완화하는 규정을 마련할 필요가 있다.
나. 화학적 강박을 포함한 약물투여에 대한 실태조사 실시
현재 「정신보건법」, 「격리 및 강박지침」상 화학적 강박에 대한 명
확한 정의와 근거 등이 미비한 상황임에도, 실태조사 결과 80%가 화학적
강박을 병행하고 있는 것으로 나타났다.
화학적 강박을 포함한 약물투여는 정신장애인의 치료와 보호를 목적으
로 할지라도, 약물에 대한 충분한 정보가 주어지지 않은 채 사용됨으로 인
해 정신장애인의 치료에 대한 자기결정권을 침해할 소지가 있으며, 약물로
인한 부작용이나 후유증 등이 초래될 위험이 있다.
외국의 경우 화학적 강박을 사용할 시에는 정신장애인의 신체적·정신적
조건에 대한 평가를 거쳐, 약물에 대한 정보가 제공된 상황에서 투약여부를
결정하고 있으나, 우리나라에서는 화학적 강박을 비롯한 약물투여에 대한
기준이 없는 만큼 이에 대한 인식과 사용되는 약물, 정도 등에 대한 정확한
실태조사가 필요한 상황이다.
다. 격리실의 구조 및 설비, 강박도구 표준화
현행 「격리 및 강박 지침」은 적용시의 원칙으로 "인격이 보호되는
장소로서 외부 창을 통해 관찰이 가능한 조용하고 안전한 환경에서 실시"
라고 규정한 것 외에, 격리실의 구조와 설비, 강박도구 등에 대한 구체적
기준을 달리 정하고 있지 않다. 이에 현재 실시되고 있는 격리·강박은 자·타
해 위험이 있는 정신장애인을 별다른 안전장치 없이 격리하고 정신보건시
설이 임의적으로 마련한 도구로 강박하는 수준이다.
이는 환자의 안전과 독립성, 의료진과 직원의 안전과 직결되는 매우 중
요한 사항인바, 의료진의 관찰이 가능하고 환자의 독립성이 확보될 수 있도
록 격리실의 위치, 관찰창, 환자의 안전과 존엄성을 유지할 수 있는 규모,
벽면의 재질, 통풍 및 적정온도, 조명, 환풍, 화장실 등 격리실에 대한 구체
적 기준을 마련하고, 환자의 안전을 고려한 표준화된 강박도구의 개발 및
현장 활용을 위한 노력이 요구된다.
라. 격리·강박 대체프로그램 연구 및 개발
격리·강박은 자·타해 위험이 있을 때 불가피하게 정신장애인의 신체적
자유를 제한하는 것으로, 치료의 일환으로 보기는 어렵다는 것이 국제사회
의 공통된 인식이며, 국내에서도 일부 정신의료기관에서 강박을 아예 처치
하지 않거나, 최소화하기 위한 노력을 실천하고 있다.
이와 관련해 국제사회에서도 정신장애인을 위한 복합적이고 다양한 대
체 프로그램 등을 통해 격리·강박을 줄여나가고 있고, 「유엔 장애인권리협
약」 제14조 "장애인의 자유와 안전에 관한 권리에 대한 지침"을 통해
정신장애인에 대한 신체적 자유의 제한은 허용되어서는 안되며, 폐지되어야
할 조치임을 명확히 제시하고 있는 만큼, 현실적 어려움이 있더라도 유엔장
애인권리협약 비준국가로서 이러한 지침을 준수해나가야 할 것이다.
따라서 정신장애인의 신체적 자유를 제한하는 격리·강박 보다는 정신장
애인의 치료와 보호의 목적을 함께 달성할 수 있는 대체프로그램을 보다
적극적으로 연구하고 개발할 필요가 있다.
마. 격리·강박 관련 교육 및 훈련 실시
국제적 동향과 연구에서 보고된 바에 따르면 격리·강박에 대한 의료진,
직원, 환자에 대한 교육이 격리·강박을 줄여나가는데 효과가 있는 것으로
나타났다. 따라서 격리·강박과 그 과정에서 발생하는 인권침해를 최소화하
기 위해서는 격리·강박에 대한 의료진과 직원, 보호사를 대상으로 정기적인
교육을 실시하고, 정신질환자 당사자와 그 보호자에게도 격리·강박의 목적
과 원칙, 해제조건 등에 대해 충분히 교육할 필요가 있다.
바. 보호사의 자격요건 규정 및 인력관리 방안 마련
「정신보건법」상 환자 관리 업무는 간호사와 간호조무사가 맡도록 규
정되어 있다. 그러나 현장에서는 보호사들이 의사와 간호사를 보조하여 환
자 보호 및 관리업무를 담당하고 있으며, 격리·강박 조치를 직접 실행하는
역할을 담당하기도 한다.
그런데 보호사의 역할과 자격에 대한 근거나 규정이 어디에도 없는 관
계로 일관된 채용기준 없이 정신의료기관별로 임의적으로 채용하여 일정
역할을 수행하도록 하고 있으며, 보호사에 의한 환자의 인권침해 등의 문제
가 계속 발생하고 있다.
따라서 정신의료기관에서 보호사의 역할과 자격에 대한 법적 근거가
마련될 필요가 있으며, 노인요양보호사 등 유사제도를 참고하여 자격기준과
관리방안 등을 마련할 필요가 있다.
Ⅳ. 결론
이와 같은 이유로 국가인권위원회는 「국가인권위원회법」 제25조 제1항
에 의하여 주문과 같이 권고하기로 결정한다.
2016. 8. 4.
위 원 장 이 성 호
위 원 김 영 혜
위 원 이 경 숙
위 원 정 상 환
<별지>
판단 및 참고기준
Ⅰ. 판단기준
가. 헌법
제10조 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권
리를 가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이
를 보장할 의무를 진다.
제12조
① 모든 국민은 신체의 자유를 가진다. 누구든지 법률에 의하지 아니하고는
체포·구속·압수·수색 또는 심문을 받지 아니하며, 법률과 적법한 절
차에 의하지 아니하고는 처벌·보안처분 또는 강제노역을 받지 아니한
다.
② 모든 국민은 고문을 받지 아니하며, 형사상 자기에게 불리한 진술을 강
요당하지 아니한다.
제37조
① 국민의 자유와 권리는 헌법에 열거되지 아니한 이유로 경시되지 아니한
다.
② 국민의 모든 자유와 권리는 국가안전보장·질서유지 또는 공공복리를
위하여 필요한 경우에 한하여 법률로써 제한할 수 있으며, 제한하는 경
우에도 자유와 권리의 본질적인 내용을 침해할 수 없다.
나. 정신보건법
제18조의2(기록보존)
① 정신보건시설의 장은 다음 각 호의 사항에 관한 기록을 보건복지부령으
로 정하는 바에 따라 작성ㆍ보존하여야 한다.
1. 입원당시 대면진단
2. 계속입원심사 청구 및 결과
3. 투약 등 치료내용
4. 치료프로그램의 내용 및 결과
5. 격리ㆍ강박의 사유 및 내용
6. 통신ㆍ면회제한의 사유 및 내용
7. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항
② 정신보건시설의 장은 정신질환자나 그 보호의무자가 제1항에 따른 기록
의 열람ㆍ사본교부 등 그 내용확인을 요구한 때에는 이에 응하여야 한
다.
제46조(환자의 격리제한)
① 환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 것은 환자의 증
상으로 보아서 본인 또는 주변사람이 위험에 이를 가능성이 현저히 높
고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란
하다고 판단되는 경우에 그 위험을 최소한으로 줄이고, 환자 본인의 치
료 또는 보호를 도모하는 목적으로 행하여져야 한다. 이 경우 격리는 당
해 시설 안에서 행하여져야 한다.
② 정신의료기관등의 장이나 종사자가 제1항에 따라 환자를 격리시키거나
묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우에는 정신건강의학과전문의의 지
시에 따라야 하며 이를 진료기록부에 기재하여야 한다.
제57조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또
는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.
8. 제45조제2항을 위반하여 행동제한의 이유를 진료기록부에 기재하지 아
니하거나 이를 거짓으로 기재한 자
9. 제46조제2항을 위반하여 정신건강의학과전문의의 지시에 따르지 아니
하거나 이를 진료기록부에 기재하지 아니한 자
제57조의3(벌칙) 제18조의2를 위반하여 기록을 작성·보존하지 아니하거나
그 내용확인을 거부한 자는 300만원 이하의 벌금에 처한다.
다. 정신보건법 시행규칙
제11조의3(기록의 작성·보존)
① 정신보건시설의 장은 법 제18조의2제1항에 따라 다음 각 호의 사항(사회
복귀시설인 경우에는 제3호 및 제6호의 사항에 한정된다)을 작성하여야
한다.
5. 격리·강박을 하는 사유와 내용, 격리·강박 당시의 환자의 병명·증
상, 격리·강박의 지시자·수행자 및 개시·종료시간
② 정신보건시설의 장은 제1항에 따라 작성한 기록을 다음 각 호의 구분에
따른 기간 동안 보존하여야 한다.
2. 제1항제4호부터 제6호까지의 사항에 관한 기록: 5년
③ 정신보건시설의 장은 제1항에 따라 작성한 기록을 마이크로필름이나 광
디스크 등(이하 이 조에서 "필름등"이라 한다)에 보존할 수 있다.
④ 제3항에 따라 필름등에 보존하는 경우에는 필름등을 제작한 사람이 필
름등의 표지에 본인의 성명과 제작일시를 적고 서명이나 날인하여야 한
다.
라. 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률[시행
2017.5.30.] [법률 제14224호, 2016.5.29., 전부개정]
제30조(기록보존)
① 정신건강증진시설의 장은 다음 각 호의 사항에 관한 기록을 보건복지부
령으로 정하는 바에 따라 진료기록부 등에 작성·보존하여야 한다.
8. 제75조에 따른 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한의 사유 및 내용
제75조(격리 등 제한의 금지)
① 정신의료기관등의 장은 입원등을 한 사람에 대하여 치료 또는 보호의
목적으로 정신건강의학과전문의의 지시에 따라 하는 경우가 아니면 격
리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 할 수 없다.
② 정신의료기관등의 장은 치료 또는 보호의 목적으로 정신건강의학과전문
의의 지시에 따라 입원등을 한 사람을 격리시키거나 묶는 등의 신체적
제한을 하는 경우에도 자신이나 다른 사람을 위험에 이르게 할 가능성
이 뚜렷하게 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이
뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에만 제1항에 따른 신체적 제한을
할 수 있다. 이 경우 격리는 해당 시설 안에서 하여야 한다.
제86조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또
는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.
1. 제30조를 위반하여 기록을 작성·보존하지 아니하거나 그 내용확인을
거부한 자
10. 제75조제1항을 위반하여 정신건강의학과전문의의 지시에 따르지 아니
하고 신체적 제한을 한 자
Ⅱ. 참고기준
가. 보건복지부 「격리 및 강박(Seclusion and Restraint) 지침」
1. 정 의
1) 격리는 입원 환자치료의 일환으로 환자가 응급상황(자?타해 또는 심한
손상을 초래할 수 있는 상황)으로 진행되는 것을 방지하기 위한 치료
또는 임상적인 상태의 조절을 위하여 제한된 공간에서 일정시간 동안
행동을 제한하는 것을 말함
2) 강박은 환자의 신체운동을 제한하는 행위를 말하는데, 손목이나 발목
을 강박대(끈 또는 가죽 등)로 고정시키거나, 벨트를 사용하거나, 보호
복을 착용시키거나, 의자에 고정시키는 방법 등을 사용하는 것을 말함
2. 적용기준
1) 자해 또는 타해의 위험이 있는 환자를 보호할 목적으로 시행
2) 치료 프로그램이나 병실환경을 심각하게 훼손 할 우려가 있는 경우
3) 환자의 동의하에 행동요법의 한 부분으로써 사용할 수 있음
4) 환자가 받는 과도한 자극을 줄여줄 필요가 있는 경우:격리
5) 환자가 스스로 충동을 조절할 수 없다고 느껴, 격리 또는 강박을 요구
하는 경우
3. 적용시의 원칙
1) 주치의 또는 당직의사의 지시에 따라 시행하고 해제하여야 한다.
2) 격리 또는 강박 시행 전과 시행 후에 그 이유를 환자 또는 보호자나
그 가족에게 설명한다.
3) 환자는 타인에게 인격이 보호되는 장소로써 외부 창을 통해 관찰이 가
능한 조용하고 안전한 환경에서 실시한다.
4) 치료진이나 병동 편의 및 처벌을 목적으로 격리나 강박을 시행해서는
안된다.
5) 치료자가 단독으로 격리나 강박을 시행하려고 해서는 안 되며, 안전을
위해 적절한 수의 치료진 2-3명이 있어야 한다.
6) 격리 또는 강박후 간호사는 자주 환자의 상태를 확인해야 하며, 간호
일지에 강박 또는 격리를 시행한 이유, 당시의 환자상태, 방법(보호복,
억제대 2Point, 4Point, 보호조끼)에 대해 자세히 기록한다. 환자상태에
이상이 있을 시 즉시 주치의 또는 당직의에 보고하도록 한다.
7) 강박조치한 환자에게는 1시간마다 Vital sign(호흡, 혈압, 맥박 등)을 점
검하고, 최소 2시간 마다 팔다리를 움직여 주어야 한다.
8) 수시로 혈액순환, 심한 발한(땀흘림)을 확인하여 자세변동을 시행하며,
대?소변을 보게 하고, 적절하게 음료수를 공급하여야 한다.
9) 환자상태가 안정되어 위험성이 없어졌다고 판단되면, 간호사는 즉시
주치의(또는 당직의사)에게 보고하고 그 지시에 따라 강박 또는 격리
를 해제하고 신체의 불편유무를 확인한다.
10) 양 팔목과 발목에 강박대를 착용시킬 때는 혈액이 원활하게 순환될
수 있도록 손가락 하나 정도의 공간을 확보하며, 가슴벨트는 등뒤에서
부터 양 겨드랑이 사이로 빼서 고정시키고 불편하지 않는가 확인하고
관찰한다
나. 유엔 장애인권리협약 제14조 장애인의 자유와 안전에 관한 권리에 대한
지침(유엔장애인권리위원회, 2015)
V. 자유 박탈 동안의 비합의적 치료
11. 위원회는 정신보건서비스를 포함한 의료서비스의 제공이 당사자의 자
유로운 사전 동의에 기초하는 것을 당사국들이 보장해야 한다고 강조
하였다. 총평 제1번에서 위원회는 당사국들이 (정신의학 전문가들을
포함하여) 모든 보건 및 의료 전문가들에게 모든 치료 전에 장애인의
자유로운 사전 동의를 받도록 요구할 의무가 있다고 명시하였다. 위
원회는 다음과 같이 명시하였다: “다른 사람들과 동등한 법적 능력
에 대한 권리와 함께, 당사국들은 의사대리 결정권자가 장애인을 대
신하여 동의를 제공하는 것을 인정하지 말아야 할 의무가 있다. 모든
보건 및 의료 종사자들은 장애인을 직접적으로 참여시키는 적절한 진
찰을 보장하여야 한다. 그들은 또한 그들의 최대한의 능력 안에서 보
조인이나 조력자가 장애인의 결정을 대신하거나 부당한 영향력을 행
사하지 않도록 보장하여야 한다.”
VI. 자유가 박탈된 장애인의 폭력, 학대, 혹사로부터의 보호
12. 위원회는 당사국들에게 의료시설 내의 강제치료, 격리, 신체적·화학
적·기계적 억제 등의 다양한 억제 방법을 폐지하는 것을 포함하여
자유가 박탈된 장애인의 안전과 인간적 존엄성을 보호할 것을 촉구하
였다. 위원회는 이러한 관행들이 협약 제15조에 의하여 장애인의 고
문 또는 잔혹, 비인도적이거나 굴욕적인 처우 및 형벌을 금지하는 것
과 일치하지 않는다고 판단하였다.
14. 지적 손상이나 심리사회적 손상이 있는 사람들은 의학적 치료나 치료
적 처우에 동의하지 않을 때 및 혹은 거절할 때 자신과 타인에게 위
험하다고 간주되는 경우가 빈번하다. 장애인을 포함한 모든 사람들은
해를 끼치지 않을 의무가 있다. 법의 원칙에 입각한 법률제도는 이러
한 의무의 위반을 다루기 위하여 형사법 및 기타 법을 갖추고 있다.
장애인들은 정신보건법 등 별개의 법으로 전환됨으로써 이러한 법 아
래의 동등한 보호가 빈번히 거절된다. 이런 별개의 법들과 절차들은
인권보호, 특히 적법절차와 공정한 재판에 대한 권리에 있어서는 통
상 더 낮은 기준을 마련하며 협약 제14조 (신체의 자유 및 안전)와
함께 제13조 (사법에 대한 접근)에 부합하지 않는다.
다. 정신질환자의 보호와 정신보건의료 향상을 위한 UN 협약, MI 원칙
(The UN Resolution for the Protection of Persons with Mental Illness and
for the Improvement of Mental Health, MI Principles) (1991)
원칙 9(Principle 9) - 치료(Treatment)
1. 모든 환자는 환자의 보건적 필요성과 다른 이들의 신체적 안전을 보호
하기 위해 필요한 치료로서 가능한 한 제한적이지 않은 치료를 받을
권리를 가진다.
원칙 11(Principle 11) - 11 - 치료의 동의(Consent to Treatment)
11. 환자의 신체적 강박이나 비자발적 격리는 환자나 다른 사람들의 직접
적이고 절박한 위해를 막기 위한 유일한 수단인 경우에 한해, 반드시
해당 정신보건시설에서 공식적으로 승인된 절차에 따라서 사용되어야
한다. 또한 이 같은 목적에 반드시 필요한 기간을 초과하여 연장되어
서는 안 된다. 모든 신체적 강박이나 비자발적 격리 은 그 이유와 성
격, 범위를 환자의 의료 기록에 기록해야만 한다. 강박 및 격리된 환
자는 인도적인 환경에 처해져야 하며, 자격을 갖춘 의료진이 정기적
으로 면밀한 감독을 하고 보살펴야 한다. 관련된 개인 대리인이 있는
경우 환자의 신체적 강박이나 비자발적 격리를 반드시 즉시 통보해야
한다.
라. 유럽 평의회, 정신의학과 인권에 대한 권고안 The Council of Europe -
Recommendation on Psychiatry and Human Rights (1994), (2004) - Article
27
Chapter 5 - 구체적(특수, specific) 상황
제27조 - 격리와 강박
1. 격리 및 강박은 적절한 시설에서 행해져야 하고, 본인 및 다른 사람에
대한 위험을 방지하는 차원에서, 최소 침해의 원칙을 준수하며 수반되
는 위험의 정도에 따라서만(only) 시행되어야 한다.
2. 격리 및 강박 조치는 의료적 감독 하에서만 사용될 수 있고, 적법한
문서를 갖추어야 한다.
3. 추가로:
(i) 격리 및 강박 조치에 취해지는 자의 추이를 정기적으로 관찰해야 한
다.
(ii) 조치의 이유, 그리고 지속 기간 등을 환자의 진료 기록과 의무기록
지(register)에 기록해야만 한다.
4. 본 조는 일시적(momentary) 강박의 경우에는 적용되지 않는다.
마. 세계보건기구 정신 보건, 인권 그리고 입법에 대한 자료집 (WHO
Resource Book On Mental Health, Human Rights And Legislation) (2005)
Chapter 2-11. 격리와 강박
격리와 강박이 환자 자신과 타인에게 닥칠 위급한 상황을 방지할 유일한
수단일 때 이러한 조치가 법적으로 허가될 수 있다.
- 격리와 강박은 가능한 짧은 시간 내에 행해져야 한다. (수 분 혹은 수 시
간)
- 한번 격리·강박한 후에 바로 뒤따라 같은 조처를 취해서는 안 된다.
- 환자에게 격리와 강박을 가할 경우, 수동적인 관찰 외에 환자와의 능동적
이고 개별적인 접촉을 할 필요가 있다.
- 직원의 편익을 위해 또는 처벌의 수단으로 환자를 격리 및 강박시키는
것은 반드시 법적으로 금지되어야 한다.
- 자원이 부족해서 격리와 강박의 방법이 사용되는 실정을 개선시키기 위
해 기반시설과 자원의 확충을 법적으로 장려해야 한다.
- 격리와 강박의 예외적인 사용 절차
a) 환자의 격리 및 강박에 대한 공인된 정신보건전문가의 인증이 있어야
한다.
b) 정신의료기관은 그러한 절차를 안전하게 수행할 수 있는 적절한 시설
이 있음을 인증 받아야 한다.
c) 격리 및 강박의 이유와 기간, 신속한 해지를 위해 취해진 치료법은 이
절차를 승인한 정신보건전문가에 의해 환자의 진료기록에 기재되어야
한다.
- 모든 격리와 강박 기록은 관찰기구가 접근할 수 있는 문서에 기재되어야
한다.
- 환자의 가족/대변인은 환자가 격리·강박에 처해졌을 때 이에 대해 즉시
고지되어야 한다.
Ⅰ. 정책권고의 배경 정신의료기관에서의 격리.강박으로 인한 인권침해 사건은 최근 5년간 국가인권위원회(이하 “위원회”라 한다)에 접수된 정신보건분야 진정사건 11,984건 중 843건으로 7.0% 이상의 비중을 차지하며, 과도한 강박으로 정 신장애인이 사망에 이르는 사건도 때때로 발생하고 있다. 이러한 격리.강박조치는 「정신보건법」 제46조의 법적근거를 가지고 보건복지부의「격리 및 강박 지침」을 적용기준으로 하여 실시되고 있으나,
자.타해 위험방지를 위한 불가피한 조치일지라도 근거가 미비하고, 적용기 준이 광범위하며, 절차가 구체적이지 못해 정신장애인의 인간으로서의 존엄 성과 신체적 자유를 침해하고 있다는 지적이 계속되어 왔다. 이에 위원회는 2015년도에 『정신병원 격리.강박 실태조사』를 실시하 여, 전국 국.공.사립 정신의료기관의 폐쇄병동 입원환자 500명, 의료인 및 의 료종사자 200명을 대상으로 한 격리.강박 관련 설문조사와 국.공.사립 정신 의료기관 22개소를 대상으로 한 현장조사 결과를 기반으로 정신의료기관에 서의 격리.강박 실태 개선을 위한 정책적 방안을 검토하게 되었다.
Ⅱ. 판단 및 참고기준 별지 기재와 같다.
Ⅲ. 검토 및 판단 1. 『정신병원 격리.강박 실태조사』 결과 가. 격리.강박 실태 1) 빈번한 격리.강박 현행 보건복지부의 「격리 및 강박 지침」은 격리.강박의 횟수나 시간 제한에 대해 규정하고 있지 않다. 조사 결과, 격리를 경험한 환자의 평균 격리 경험 횟수는 7회로(1~4회 67.8%, 5~9회 9.6%), "10회 이상" 경험한 환자도 22.6%에 달했다. 격리를 경험한 시간은 "4시간 이상"이 59.8%,
"24시간 이상(1일 이상)"이 19.3%인 것으로 나타났다. 강박 경험 횟수는 평균 3회이며(없음 26.7%, 1~4회 56.3%),"5~9회" 5.0%, "10회 이상"의 경우도 11.0%에 달하였고, 강박을 경험한 최대 시간 은 "3시간 이상"이 71.9%, "13시간 이상"이 21.8%, "24시간 이상(1일 이상)"이 10.9%인 것으로 조사되었다. 약물을 투여하여 강박을 실시하는 화학적 강박에 대해 의료인과 직원 은 "거의 사용한다"가 23.1%, "가끔 사용한다"가 56.9%에 달해 화학적 강박도 빈번하게 이루어지고 있음이 확인되었으며, 주 사용약품은 할로페리 돌(Haloperidol), 로라제팜(Lorazepam) 등인 것으로 나타났다. 2) 과도한 격리.강박
「격리 및 강박 지침」은 "치료진이나 병동 편의 및 처벌을 목적으로 시행해서는 안 된다"고 규정하고 있으나, 격리 또는 강박을 당한 이유에 대해 환자들은 "타해" 27.8%, "병동 규칙 위반" 24.9%, "이유를 모르 겠다" 17.4% 로 응답하였다. 이에 반해 의료인 및 직원은 "타해"68.1%, "자해"25.3%, "규칙위 반" 4.9%로 응답하였으며, 1.4%만이 격리.강박이 본래의 목적보다 "과도
하고 빈번하게 시행된다"고 답하였다. 그러나 격리.강박 사유에 대해 22개 국.공.사립 정신의료기관의 현장자 료열람을 실시한 결과, "폭언 및 욕설", "투약거부", "음주상태로 입 원", "문을 세차게 여닫음"등 병실질서유지를 위한 사소한 원인으로도 격리.강박이 실시되고 있음이 확인되었다. 3) 격리.강박 사유의 비고지
「격리 및 강박 지침」은 격리 또는 강박을 당한 이유에 대해 시행 전 과 후에 환자 또는 보호자나 그 가족에게 설명하도록 하고 있다. 격리.강박 을 경험한 환자들은 격리.강박 사유에 대한 설명을 들었는지를 묻는 질문에 대해 설명을 "전혀"듣지 못하였다가 28.8%,"가끔" 또는 "자주"설명을 듣지 못했다가 14.1%와 9.4%로 응답하였으나, 의료인과 직원은 96.1%가 격 리.강박 이유에 대한"설명 절차를 준수했다"고 응답하였다. 4) 의사에 의한 격리.강박 및 기록작성 미흡 정신의료기관은 「정신보건법」 제46조에 따라 정신질환자에 대해 격 리.강박을 실시하는 경우 정신건강의학과전문의의 지시에 따라야 하며 이를 진료기록부에 기재하여야 하고, 같은 법 제18조의2에 따라 격리.강박의 사 유 및 내용을 기록하여야 한다. 그러나 현장조사결과, 의사가 아닌 직원이 약물치료와 신체적 강박을 필요할 때마다(PRN: pro re nata) 실시하거나, 공통된 양식이 없이 정신의료 기관이 자체 개발한 양식에 의해 기록하고 있어서 작성된 내용이 미흡한 경우 등이 발견되었다. 또한 격리.강박 환자 통계를 즉시 확인할 수 있는 격리.강박 명부를 따 로 작성하고 있는 기관은 22개 기관 중 사립 3개 기관과 전자의무기록시스
템(EMR: electronic medical record)을 갖춘 5개 기관으로 총 8개 기관이었 으며, 그 외 대부분의 병원에서 격리.강박에 대한 통계를 전혀 파악할 수 없었다. 5) 격리.강박 과정에서의 인권침해
「격리 및 강박 지침」은 안전한 강박을 위해 2~3명의 직원이 함께 시 행하도록 규정하고 있으나, 환자의 22.6%는 1명의 직원에 의해 격리.강박을 당하였다고 응답했으며, 환자 응답자 중 23.5%, 의료인.직원 중 11.3%가 "동료 환자가 격리.강박 수행에 참여했다"고 응답하였다. 격리.강박 과정에서 경험한 부당한 인권침해에 대해 환자들은 "설명 없는 격리.강박 시행" 30.2%, "격리.강박 중 환자 존엄성 침해(기저귀 착 용 등)" 20.6%, "욕설, 심리적인 인격 훼손" 16.3%, "격리.강박 과정에서 과도한 신체적 폭력" 15.9%, "격리.강박 중 음식 제공 거부" 9.1%, "성 희롱.성폭력" 4.7% 등으로 응답하였고, 환자의 21.8%가 격리나 강박 중 신 체적 부상을 입은 적이 있는 것으로 조사되었다. 의료인과 직원도 격리.강박 과정에서 발생하는 환자에 대한 인권침해에 대해 "과도한 신체적 압박" 21.4%, "존엄성 침해(기저귀 착용 등)" 18.6%, "편의.처벌 목적으로 시행" 17.2%, "설명 없는 격리.강박 시행" 14.7%, "욕설.심리적인 인격 훼손" 11.7% 등으로 응답하였다. 이로 인해 의료인과 직원의 71.0%가 "격리.강박을 시행할 때 과실과 법적책임에 대한 부담을 느낀다"고 응답하였으며, 62.9%는 "격리.강박 시 의사 입회 의무 규정이 필요하다"고 응답하였다. 나. 격리.강박 시설 및 도구 실태 1) 격리.강박 시설 및 도구의 열악성
「격리 및 강박 지침」은 격리실 위치나 설비에 대해 "인격이 보호되 는 장소로서 외부 창을 통해 관찰이 가능한 조용하고 안전한 환경에서 실 시"라고 규정하고 있을 뿐, 환자의 안전과 위생에 대한 구체적 기준은 제 시하고 있지 않다. 격리실의 안전과 청결상태의 만족도를 조사한 결과, "불만족"이 39.3%에 달했으며, 화장실과 세면대가 없는 경우가 70.0%로, 의료인 및 직 원, 환자 모두가 시설 보완점으로 "격리실 내의 화장실 설치"와 "격리실 의 청결"이 가장 시급하다고 응답하였다. 현장조사 시에도 격리실 내부에 화장실이 없어서 대소변이 방치되거나 환풍시설이 미비하여 벽에 곰팡이 자국이 발견되는 등 위생상태가 불량한 경우가 발견되었다. 현장조사를 실시한 22개 정신의료기관 중 10개 기관의 격리실이 간호 사실 외부에 위치해 있으면서 병동 내에 위치하여, 격리실 창을 통해 다른 환자들에게 격리된 상태나 신변처리까지 그대로 노출될 수 있었다. 또한 격 리실 평균 면적도 병원마다 큰 편차를 보였는데, 심각한 경우에는 한 명이 들어가 웅크리고 앉아도 비좁았다. 또한 격리 중 환자의 안전을 위해 격리 실 벽면에 충격완화쿠션을 부착하거나 침상높이를 50cm 이하로 제작한 기 관은 일부에 불과했다. 2) 강박도구의 비표준화 및 열악한 관리 현재 「격리 및 강박 지침」에는 강박 도구의 재질이나 관리 등에 대 한 구체적 기준이 전혀 없는 상태이기 때문에 강박도구는 정신의료기관마 다 다르게 구비되어 있는 실정인데, 22개 정신의료기관 중 강박대를 사용하 고 있는 곳은 14개소, 유도끈은 8개소, 자석식 4개소, 강박조끼 3개소, 2가 지를 혼용하는 기관은 8개소로 확인되었다. 강박도구는 안전해야 하고, 강박도구 사용에 있어 환자의 손상을 최소
화해야 하나, 쉽게 구하고 단단하게 강박할 수 있는 도구나 자체 제작한 도 구 등 환자의 안전과 손상을 방지하기에 충분치 않은 강박도구를 사용하는 경우, 강박도구에서 심한 소변냄새가 나거나 끈이 꼬인 상태로 보관하고 있 는 경우 등 환자의 안전과 손상을 방지하기에 충분치 않은 사례들이 다수 발견되었다. 2. 격리.강박 관련 국제적 동향 및 해외 지침 가. 국제적 동향 유엔 장애인권리위원회는 2015. 9. 제14차 회기에서 「장애인권리협 약」 제14조와 관련하여 "장애인의 자유와 안전에 대한 권리에 대한 지침 (Guideline on Article 14 of the CRPD)"을 채택하였다. 이 지침은 "의료서 비스의 제공이 당사자의 자유로운 사전 동의에 기초하여야 하며, 그렇지 아 니할 경우 장애인에게 고문.굴욕적인 처우를 금지하는 것과 일치하지 않는 다"고 명시하였다. 유엔은 1991. 「정신장애인 보호와 정신보건의료 향상을 위한 원칙」
(Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care. 이하 “MI 원칙”이라 한다)을 통해,
세계보건기구(WHO)는 2005. 「정신보건, 인권 그리고 입법에 대한 자료 집」(WHO Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation) 을 통해 격리.강박이 정신장애인 자신과 타인에게 닥칠 피해를 막기 위한 유일한 방법일 때에만 채택될 수 있다는 것을 분명히 해왔고, 유럽평의회 (The Council of Europe)는 1994.과 2004.에 「정신의학과 인권에 대한 권고 안」(Recommendation on Psychiatry and Human Rights)을 통해 최소침해의 원칙과 절차를 규정하였다. 이러한 국제적 원칙에 의해 미국, 호주, 영국 등에서는 격리와 강박 조
치를 용이하지 않게 하기 위해서 격리.강박에 대한 규정이나 지침을 통해 시행요건을 더 엄격하게 하고 있으며, 시행과정에 대한 규정도 강화하는 추 세이며, 격리와 강박 이외의 대처방안에 대한 연구와 활용에 대한 노력을 병행하고 있다. 나. 격리.강박 관련 해외 규정과 지침 미국은 연방규정에서 격리.강박에 대한 기준과 정의, 목적, 병원정책에 의한 안전하고 적절한 격리, 권한이 있는 의사의 서면에 의한 수행 원칙,
교육받은 의료진에 의한 안전한 격리와 강박 조치에 대한 권리, 훈련의 내 용 및 훈련에 대한 문서화 등을 규정하고 있으며, 주 별로 관련 규정이 있 다. 호주는 격리.강박과 관련하여 각 주마다 규정을 두고 있으며, 특히 빅토 리아주는 「정신건강법」(Mental Health Act, 2014)에서 격리.강박에 대한 목 적과 기준, 절차에 대해 규정하고, 「정신건강시설의 공격성, 격리 및 강박 지침」을 통해 정신장애인에 대한 제한적 조치의 원칙과 대상, 절차에 대해 상세히 규정하고 있다. 격리.강박과 관련된 규정의 형식은 각 국의 여건에 따라 달리하고 있으 나, 격리.강박의 배경, 목적, 원칙, 폭력적 행동에 대해 격리.강박조치 전에 할 수 있는 제반 조치, 절차, 기록, 의료진에 대한 교육 등을 구체적, 종합 적으로 규정하고 있다. 실제 규정이나 실행지침서 자체가 하나의 교재로 기 능하도록 되어있다는 점에서 국내의 「격리 및 강박지침」과는 큰 차이를 보이고 있으며, 구체적으로는 아래와 같은 내용을 담고 있다. 1) 격리.강박의 목적과 원칙에 대한 규정 미국은 연방법에서 "강박 또는 격리는 환자, 의료진을 포함한 다른 자
의 즉각적인 신체적 안전을 보장하기 위해서만 취해질 수 있는 조치"로 "가능한 가장 빠른 시간 내에 중단할 것"과 "최소 침해적인 개입"의 원칙을 분명히 하고 있으며, 영국도 실행지침에서 "위험상황에서의 즉각적 인 제어를 위해 환자의 자유를 억누르거나 제한하는 이외에 방법이 없을 때, 그리고 환자 또는 주위의 위험을 제거하거나 감소시키고자 할 때, 최후 의 수단으로서 가능한 짧은 시간 동안에 조치되어야 할 것"을 명시하고 있다. 미국이나 영국 모두 격리.강박은 환자와 제3자의 "보호"를 위한 것으 로, 격리에 대해 "징벌 또는 위협의 수단, 치료 프로그램의 일환, 직원부족 으로 인해, 자살 또는 자해의 위험으로 인해 시행되어서는 아니 된다"는 것을 원칙으로 하고 있다. 2) 격리.강박 조치의 적용 대상에 대한 규정 격리.강박 조치의 적용 대상에 대해 여러 국가에서 공통적으로 "자.타 해 위험이 있는 자"를 규정하고 있다. 그러나 호주는 "과다한 행동이나 불안정이 현저한 경우, 그대로 방치하면 환자의 생명에까지 위험한 경우" 를 포함하고 있고, 미국과 영국은 발달과정에 있는 18세 이하의 아동이 격 리.강박조치에 취해질 경우에는 신체적.정서적.심리적인 성숙도를 고려하도 록 하고 있으며, 격리.강박 시간을 성인과 비교하여 단축하여 규정하고 있 다. 3) 절차에 대한 규정 각 국은 원칙적으로 정신과 전문의의 지시에 의하도록 하고 있다. 특히 미국은 연방법에서부터 필요할 때마다(PRN : pro re nata)을 금지하고 있으 며, 호주와 영국은 응급 시에는 의사를 대신하는 (수)간호사에 의해 조치될
수 있으나 즉시 등록된 의사나 당직의사에게 고지하여 승인을 받도록 하고 있다. 4) 격리.강박의 시간제한 및 주기적 평가 각 국은 4시간 이상의 강박을 금지하는 규정을 두고 있으며, 격리나 강 박을 해제하거나 연장하기 위한 주기적인 평가 절차 규정을 두고 있다. 미국 뉴욕주의 「격리.강박 관련 규정」은 "성인 4시간, 9세~17세 아동 및 청소년 1시간, 그리고 9세 이하의 아동은 30분을 넘어서는 안 된다"고 규정하고 있으며, 그 이상일 경우에는 의료기관장이나 정신과 과장에게 그 사실을 통지하고 자문을 받도록 규정하고 있다. 미국과 호주는 최초 강박 1시간 이내 의사가 환자를 직접 면대면으로 적절성에 대해 평가하도록 하고 있으며, 호주는 매 24시간마다 치료팀 단위 로 연장을 검토하며 해제와 연장은 정신의학과 과장이 결정하고 서명하되,
격리강박과 무관한 또 다른 의사의 자문을 구할 것을 권고하고 있다. 5) 격리.강박 이후 관찰 및 신체 활력 징후에 대한 점검 각 국은 격리.강박을 실시한 이후 활력 징후를 포함한 신체적 상태를 점검하도록 하고 있는데, 호주의 경우 최소 15분마다 신체적 상태를 점검하 도록 하고 있으며, 특히 처음 60분은 치료자 시야에 환자가 있게 하거나,
사지강박을 시행한 경우 팔 길이 정도의 거리에 치료자가 있도록 규정하고 있다. 6) 격리.강박 해제기준의 규정 각 국은 가능한 빠른 시간 내 해제할 것을 규정하고 있으며, 호주는 주 법에 전문의가 서술한 기준을 만족하거나 강박이 필요치 않고 안정되었을
때에 전문의 외에 (수)간호사도 환자를 지체 없이 격리나 강박으로부터 해 제할 수 있으나, 간호사에 의할 경우 그 사실을 의료진에게 알리도록 규정 하고 있다. 7) 격리.강박 관련 정보 제공 규정 각 국은 격리.강박 사실을 환자의 보호의무자나 가족에게 격리강박 사 유, 시간, 전후 조치에 대해 설명하도록 하고 있다. 호주는 격리.강박 시에 처벌을 받는 것이 아니며, 환자의 행동이 다른 사람들에게 어떤 영향을 끼치는 지에 대한 환류(feedback), 격리.강박을 시 행하게 된 사유, 해제 조건 설명(해제 조건이 만족되는 경우 즉시 격리 강 박을 해제할 것도 설명), 숨을 깊게 쉬고, 근육을 이완시키는 것이 중요하다 는 것, 관찰.임상적 평가, 약물 복용, 대소변, 음식, 음료수 제공에 대한 정 보를 제공하도록 규정하고 있으며, 치료자가 교대할 경우 교대자에 대한 소 개와 이유까지 설명하도록 하고 있다. 8) 격리.강박 관련 기록 관리 각 국은 격리.강박 과정을 철저하게 기록할 것을 규정하고 있는데, 호주 는 모든 격리.강박 과정에서 사건 경위서, 경과기록, 격리.강박 명부를 작성 하도록 하고 있으며, 격리.강박에 대한 공통된 양식을 제공하고 있다. 9) 격리.강박 시의 적절한 환경에 대한 최소한의 기준 각 국은 격리.강박 시 해당 정신장애인에 대한 적절한 환경을 제공할 것을 규정하고 있는데, 무엇보다 격리실은 치료진이나 간호사가 볼 수 있고 대화할 수 있는 위치에 설치하도록 하고 있다. 영국은 환자의 사생활보호와 존엄을 원칙으로 격리실에 다른 위험을
초래할 만한 것을 배치하지 말 것과 적절한 가구, 난방, 조명 및 환풍시설 에 대한 기준을 두고 있다. 10) 강박방법과 도구에 대한 규정 강박도구를 구체적으로 나열한 규정을 가진 국가는 없으나, 미국은 주 정부에서 공인한 강박도구와 방법에 의해서만 강박이 실행되도록 하고 있 으며, 호주는 수갑이나 쇠사슬 등의 형구류, 끈, 새끼줄 등의 사용을 금지하 고 있고 환자의 입부위를 막는 어떤 형태의 행위도 금지하여 질식의 위험 을 최소화하고 있다. 11) 격리강박에 대한 교육.훈련 미국은 연방법에 격리.강박 시행, 모니터, 평가의 적용 등에 대해 초기 교육, 병원정책에 의해 주기적으로 훈련하도록 하고 있으며, 훈련의 내용에 대해서도 격리.강박조치를 요구하는 상황을 유발할 수 있는 의료진 및 환자 행동, 사건, 환경적 요인을 파악하는 능력, 비 신체적인 개입 기술, 최소침 해적인 개입수단의 선택, 신체적.심리적 고통의 신호를 알아보고 반응하는 방법, 격리.강박의 안전한 적용 및 사용, 심폐소생술, 훈련기록의 문서화를 세세하게 규정하고 있다. 호주는 치료진이 격리, 강박에 대한 교육을 필수적으로 이수할 것과 사 지강박의 경우에는 노련한 치료진을 투입할 것, 치료진은 적어도 1시간 마 다 교대로 휴식을 취할 것을 규정하고 있고, 다른 환자나 보호자에게 격리 강박은 치료의 일부이며, 안전을 위해 실시되는 것임을 반복적으로 인식시 키도록 규정하고 있다. 12) 격리.강박 평가에 대한 규정
미국은 의료기관의 인증과 평가를 관리하는 위원회(The Joint Commission: 독립적 비영리 법인)에서 강박과 격리에 관한 기준 (Standards on Restraint and Seclusion)과 평가 요소(Elements of Performance, EP)에 격리강박조치의 정당성, 안전성, 격리 강박 조치에 대한 서면 정책과 절차,
격리 강박 환자에 대한 평가, 환자에 대한 지속적 관찰, 문서화, 교육 및 훈 련, 격리 강박 사용과 관련된 사망 보고를 포함하고 있다. 3. 대책 가. 격리.강박의 법적 근거 강화 "신체의 자유"란 「헌법」 제12조에 명시된 기본권으로, 외부로부터 물리적인 힘이나 정신적인 위험으로부터 침해당하지 않을 자유와 신체 활 동을 임의적이고 자율적으로 할 수 있는 자유를 모두 포함하는 개념이다. 이는 모든 기본권의 기초가 되는 것으로, 「헌법」 제37조에 근거해 법률에 따라 제한된다고 하더라도 그 본질적인 내용이 훼손되어서는 아니 되며, 엄 격한 요건 아래 필요 최소한의 범위에서만 제한될 수 있다. 정신의료기관에서의 실시하는 정신질환자에 대한 격리.강박은 이들의 신체의 자유를 제한하는 것으로, 우리나라의 경우 「정신보건법」과 보건복 지부의 「격리 및 강박 지침」을 통해 그 적용기준을 제시하고 있다. 그러 나 실태조사 결과 "최후의 수단으로", "최소한으로" 실시되어야 할 격 리.강박이 "제한 없이", "빈번하고 과도하게" 시행되는 것으로 나타났 으며, 격리.강박일지의 기록내용 등이 부실하게 기재되고 있음이 확인되었 다. 이는 위와 같은 「헌법」상 원칙과 국제적 기준, 해외 각 국의 규정이 나 지침 등과 비교할 때, 격리.강박의 목적과 원칙, 적용기준, 절차가 구체 적이고 분명하지 않기 때문이라고 할 수 있다. 따라서 기본권 제한에 해당하는 격리.강박의 실행절차를 현재와 같은
지침의 형태가 아닌 법령으로 규정하고, 격리.강박 시의 인권침해를 최소화 하기 위해 목적과 원칙, 절차, 관찰, 해제, 연장에 대한 절차, 기록 등에 대 한 구체적이고 명확한 근거를 마련할 필요가 있다. 1) 격리.강박의 목적과 원칙 격리.강박의 목적에 있어서 2016. 5. 개정된 「정신건강증진 및 정신질 환자 복지지원에 관한 법률」은 제75조 제2항에서 "자신이나 다른 사람을 위험에 이르게 할 가능성이 뚜렷하게 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에만" 신체적 제한을 할 수 있는 것으로 규정하여, 격리.강박이 최후의 수단임을 조금 더 명확하게 규정하였다고 평가된다. 그러나 자신이나 다른 사람의 보호의 목 적이 아닌 "병동편의 또는 처벌 목적의 격리.강박의 금지"를 분명히 하 고, "최후의 수단"으로 "최소한의 범위 내에서", "가능한 빠른 시간 내 해제할 것"을 명확히 규정하여 최소침해의 원칙이 법령에 명시되도록 보완할 필요가 있다. 2) 정신건강의학과전문의에 의한 지시 정신의료기관에 입원된 상태일지라도 정신장애인에 대한 격리.강박은 인신을 구속하고 신체를 결박하는 행위인 만큼, 「헌법」 제12조 신체의 자 유를 제한하는 경우에 준하여 적법한 절차에 의해 행해져야 하는바, 이는 치료에 대한 책임을 가진 의사의 지시에 따라 이루어져야 하며, 반드시 "진료기록부에 기록"되어야 한다. 3) 격리.강박 명부 작성 및 비치 의무화 격리.강박을 최소화하기 위해 미국은 보고를 강화하고 있고, 호주 및 일
본도 명부에 작성하게 하고 있다. 국내 의료시설평가기준에서도 격리.강박 명부 작성을 권고하고 있으나, 각 정신의료기관별 격리.강박 현황을 파악할 수 있도록 법령에 격리.강박 명부작성을 의무화하고, 정신의료기관 내.외부 관계자들이 모니터링 할 수 있도록 격리.강박 명부를 비치하도록 할 필요가 있다. 4) 격리.강박의 구체적 절차 규정 마련 격리.강박이 과도하게 실시되지 않도록 하기 위해서 1회 조치 시에 대 한 시간제한과 연장에 대한 적법한 절차규정을 마련하고, 해제조건을 명확 히 할 필요가 있다. 또한 안전한 격리.강박을 위해 현재 「격리 및 강박 지침」에 따라 1시 간 마다 점검하고 있는 환자의 활력증상징후를 선진국 수준(강박의 경우에 는 15분 간격)으로 조정하고, 격리.강박의 사유를 고지하지 않는 것은 치료 에 대한 불신을 불러일으킬 수 있는 만큼 격리.강박 사유는 물론 해제조건 에 대해 환자 및 보호자에게 고지하도록 하고, 18세 이하의 아동 및 청소년 을 대상으로 하는 격리.강박 조치를 완화하는 규정을 마련할 필요가 있다. 나. 화학적 강박을 포함한 약물투여에 대한 실태조사 실시 현재 「정신보건법」, 「격리 및 강박지침」상 화학적 강박에 대한 명 확한 정의와 근거 등이 미비한 상황임에도, 실태조사 결과 80%가 화학적 강박을 병행하고 있는 것으로 나타났다. 화학적 강박을 포함한 약물투여는 정신장애인의 치료와 보호를 목적으 로 할지라도, 약물에 대한 충분한 정보가 주어지지 않은 채 사용됨으로 인 해 정신장애인의 치료에 대한 자기결정권을 침해할 소지가 있으며, 약물로 인한 부작용이나 후유증 등이 초래될 위험이 있다.
외국의 경우 화학적 강박을 사용할 시에는 정신장애인의 신체적.정신적 조건에 대한 평가를 거쳐, 약물에 대한 정보가 제공된 상황에서 투약여부를 결정하고 있으나, 우리나라에서는 화학적 강박을 비롯한 약물투여에 대한 기준이 없는 만큼 이에 대한 인식과 사용되는 약물, 정도 등에 대한 정확한 실태조사가 필요한 상황이다. 다. 격리실의 구조 및 설비, 강박도구 표준화 현행 「격리 및 강박 지침」은 적용시의 원칙으로 "인격이 보호되는 장소로서 외부 창을 통해 관찰이 가능한 조용하고 안전한 환경에서 실시" 라고 규정한 것 외에, 격리실의 구조와 설비, 강박도구 등에 대한 구체적 기준을 달리 정하고 있지 않다. 이에 현재 실시되고 있는 격리.강박은 자.타 해 위험이 있는 정신장애인을 별다른 안전장치 없이 격리하고 정신보건시 설이 임의적으로 마련한 도구로 강박하는 수준이다. 이는 환자의 안전과 독립성, 의료진과 직원의 안전과 직결되는 매우 중 요한 사항인바, 의료진의 관찰이 가능하고 환자의 독립성이 확보될 수 있도 록 격리실의 위치, 관찰창, 환자의 안전과 존엄성을 유지할 수 있는 규모,
벽면의 재질, 통풍 및 적정온도, 조명, 환풍, 화장실 등 격리실에 대한 구체 적 기준을 마련하고, 환자의 안전을 고려한 표준화된 강박도구의 개발 및 현장 활용을 위한 노력이 요구된다. 라. 격리.강박 대체프로그램 연구 및 개발 격리.강박은 자.타해 위험이 있을 때 불가피하게 정신장애인의 신체적 자유를 제한하는 것으로, 치료의 일환으로 보기는 어렵다는 것이 국제사회 의 공통된 인식이며, 국내에서도 일부 정신의료기관에서 강박을 아예 처치 하지 않거나, 최소화하기 위한 노력을 실천하고 있다.
이와 관련해 국제사회에서도 정신장애인을 위한 복합적이고 다양한 대 체 프로그램 등을 통해 격리.강박을 줄여나가고 있고, 「유엔 장애인권리협 약」 제14조 "장애인의 자유와 안전에 관한 권리에 대한 지침"을 통해 정신장애인에 대한 신체적 자유의 제한은 허용되어서는 안되며, 폐지되어야 할 조치임을 명확히 제시하고 있는 만큼, 현실적 어려움이 있더라도 유엔장 애인권리협약 비준국가로서 이러한 지침을 준수해나가야 할 것이다. 따라서 정신장애인의 신체적 자유를 제한하는 격리.강박 보다는 정신장 애인의 치료와 보호의 목적을 함께 달성할 수 있는 대체프로그램을 보다 적극적으로 연구하고 개발할 필요가 있다. 마. 격리.강박 관련 교육 및 훈련 실시 국제적 동향과 연구에서 보고된 바에 따르면 격리.강박에 대한 의료진,
직원, 환자에 대한 교육이 격리.강박을 줄여나가는데 효과가 있는 것으로 나타났다. 따라서 격리.강박과 그 과정에서 발생하는 인권침해를 최소화하 기 위해서는 격리.강박에 대한 의료진과 직원, 보호사를 대상으로 정기적인 교육을 실시하고, 정신질환자 당사자와 그 보호자에게도 격리.강박의 목적 과 원칙, 해제조건 등에 대해 충분히 교육할 필요가 있다. 바. 보호사의 자격요건 규정 및 인력관리 방안 마련
「정신보건법」상 환자 관리 업무는 간호사와 간호조무사가 맡도록 규 정되어 있다. 그러나 현장에서는 보호사들이 의사와 간호사를 보조하여 환 자 보호 및 관리업무를 담당하고 있으며, 격리.강박 조치를 직접 실행하는 역할을 담당하기도 한다. 그런데 보호사의 역할과 자격에 대한 근거나 규정이 어디에도 없는 관 계로 일관된 채용기준 없이 정신의료기관별로 임의적으로 채용하여 일정
역할을 수행하도록 하고 있으며, 보호사에 의한 환자의 인권침해 등의 문제 가 계속 발생하고 있다. 따라서 정신의료기관에서 보호사의 역할과 자격에 대한 법적 근거가 마련될 필요가 있으며, 노인요양보호사 등 유사제도를 참고하여 자격기준과 관리방안 등을 마련할 필요가 있다.
Ⅳ. 결론 이와 같은 이유로 국가인권위원회는 「국가인권위원회법」 제25조 제1항 에 의하여 주문과 같이 권고하기로 결정한다.
상 임 위 원 회
결 정
제 목 정신의료기관의격리·강박으로인한인권침해최소
화를 위한 정책권고
주 문
국가인권위원회는 정신의료기관의 격리·강박으로 인한 인권침해 최소화를
위해 보건복지부장관에게 아래와 같이 권고한다.
1. 정신의료기관에서의 환자의 격리 및 강박 조치에 있어서 아래의 요소를
포함한 법령 강화
가. 격리·강박의 목적과 원칙
나. 정신건강의학과전문의에 의한 지시
다. 격리·강박 명부 작성과 비치 의무화
라. 격리·강박과 관련된 구체적 조건과 절차(해제조건, 시간제한, 연장에
대한 절차, 이유 등의 고지, 관찰 등)
2. 화학적 강박을 포함하여 정신장애인에 대한 약물투여 실태조사 실시
3. 격리실의 구조와 설비, 강박도구의 표준화를 위한 연구와 표준화된 격리
실과 강박도구 활용 및 정착을 위한 노력
4. 격리·강박을 대체할 수 있는 대체프로그램 연구 추진
5. 의료진 및 직원을 대상으로 격리·강박 관련 교육과 훈련 강화
6. 보호사의 역할과 자격을 규정하고 관리할 수 있는 방안 마련
이 유
Ⅰ. 정책권고의 배경
정신의료기관에서의 격리·강박으로 인한 인권침해 사건은 최근 5년간
국가인권위원회(이하 “위원회”라 한다)에 접수된 정신보건분야 진정사건
11,984건 중 843건으로 7.0% 이상의 비중을 차지하며, 과도한 강박으로 정
신장애인이 사망에 이르는 사건도 때때로 발생하고 있다.
이러한 격리·강박조치는 「정신보건법」 제46조의 법적근거를 가지고
보건복지부의「격리 및 강박 지침」을 적용기준으로 하여 실시되고 있으나,
자·타해 위험방지를 위한 불가피한 조치일지라도 근거가 미비하고, 적용기
준이 광범위하며, 절차가 구체적이지 못해 정신장애인의 인간으로서의 존엄
성과 신체적 자유를 침해하고 있다는 지적이 계속되어 왔다.
이에 위원회는 2015년도에 『정신병원 격리·강박 실태조사』를 실시하
여, 전국 국·공·사립 정신의료기관의 폐쇄병동 입원환자 500명, 의료인 및 의
료종사자 200명을 대상으로 한 격리·강박 관련 설문조사와 국·공·사립 정신
의료기관 22개소를 대상으로 한 현장조사 결과를 기반으로 정신의료기관에
서의 격리·강박 실태 개선을 위한 정책적 방안을 검토하게 되었다.
Ⅱ. 판단 및 참고기준
별지 기재와 같다.
Ⅲ. 검토 및 판단
1. 『정신병원 격리·강박 실태조사』 결과
가. 격리·강박 실태
1) 빈번한 격리·강박
현행 보건복지부의 「격리 및 강박 지침」은 격리·강박의 횟수나 시간
제한에 대해 규정하고 있지 않다. 조사 결과, 격리를 경험한 환자의 평균
격리 경험 횟수는 7회로(1~4회 67.8%, 5~9회 9.6%), "10회 이상" 경험한
환자도 22.6%에 달했다. 격리를 경험한 시간은 "4시간 이상"이 59.8%,
"24시간 이상(1일 이상)"이 19.3%인 것으로 나타났다.
강박 경험 횟수는 평균 3회이며(없음 26.7%, 1~4회 56.3%),"5~9회"
5.0%, "10회 이상"의 경우도 11.0%에 달하였고, 강박을 경험한 최대 시간
은 "3시간 이상"이 71.9%, "13시간 이상"이 21.8%, "24시간 이상(1일
이상)"이 10.9%인 것으로 조사되었다.
약물을 투여하여 강박을 실시하는 화학적 강박에 대해 의료인과 직원
은 "거의 사용한다"가 23.1%, "가끔 사용한다"가 56.9%에 달해 화학적
강박도 빈번하게 이루어지고 있음이 확인되었으며, 주 사용약품은 할로페리
돌(Haloperidol), 로라제팜(Lorazepam) 등인 것으로 나타났다.
2) 과도한 격리·강박
「격리 및 강박 지침」은 "치료진이나 병동 편의 및 처벌을 목적으로
시행해서는 안 된다"고 규정하고 있으나, 격리 또는 강박을 당한 이유에
대해 환자들은 "타해" 27.8%, "병동 규칙 위반" 24.9%, "이유를 모르
겠다" 17.4% 로 응답하였다.
이에 반해 의료인 및 직원은 "타해"68.1%, "자해"25.3%, "규칙위
반" 4.9%로 응답하였으며, 1.4%만이 격리·강박이 본래의 목적보다 "과도
하고 빈번하게 시행된다"고 답하였다.
그러나 격리·강박 사유에 대해 22개 국·공·사립 정신의료기관의 현장자
료열람을 실시한 결과, "폭언 및 욕설", "투약거부", "음주상태로 입
원", "문을 세차게 여닫음"등 병실질서유지를 위한 사소한 원인으로도
격리·강박이 실시되고 있음이 확인되었다.
3) 격리·강박 사유의 비고지
「격리 및 강박 지침」은 격리 또는 강박을 당한 이유에 대해 시행 전
과 후에 환자 또는 보호자나 그 가족에게 설명하도록 하고 있다. 격리·강박
을 경험한 환자들은 격리·강박 사유에 대한 설명을 들었는지를 묻는 질문에
대해 설명을 "전혀"듣지 못하였다가 28.8%,"가끔" 또는 "자주"설명을
듣지 못했다가 14.1%와 9.4%로 응답하였으나, 의료인과 직원은 96.1%가 격
리·강박 이유에 대한"설명 절차를 준수했다"고 응답하였다.
4) 의사에 의한 격리·강박 및 기록작성 미흡
정신의료기관은 「정신보건법」 제46조에 따라 정신질환자에 대해 격
리·강박을 실시하는 경우 정신건강의학과전문의의 지시에 따라야 하며 이를
진료기록부에 기재하여야 하고, 같은 법 제18조의2에 따라 격리·강박의 사
유 및 내용을 기록하여야 한다.
그러나 현장조사결과, 의사가 아닌 직원이 약물치료와 신체적 강박을
필요할 때마다(PRN: pro re nata) 실시하거나, 공통된 양식이 없이 정신의료
기관이 자체 개발한 양식에 의해 기록하고 있어서 작성된 내용이 미흡한
경우 등이 발견되었다.
또한 격리·강박 환자 통계를 즉시 확인할 수 있는 격리·강박 명부를 따
로 작성하고 있는 기관은 22개 기관 중 사립 3개 기관과 전자의무기록시스
템(EMR: electronic medical record)을 갖춘 5개 기관으로 총 8개 기관이었
으며, 그 외 대부분의 병원에서 격리·강박에 대한 통계를 전혀 파악할 수
없었다.
5) 격리·강박 과정에서의 인권침해
「격리 및 강박 지침」은 안전한 강박을 위해 2~3명의 직원이 함께 시
행하도록 규정하고 있으나, 환자의 22.6%는 1명의 직원에 의해 격리·강박을
당하였다고 응답했으며, 환자 응답자 중 23.5%, 의료인·직원 중 11.3%가
"동료 환자가 격리·강박 수행에 참여했다"고 응답하였다.
격리·강박 과정에서 경험한 부당한 인권침해에 대해 환자들은 "설명
없는 격리·강박 시행" 30.2%, "격리·강박 중 환자 존엄성 침해(기저귀 착
용 등)" 20.6%, "욕설, 심리적인 인격 훼손" 16.3%, "격리·강박 과정에서
과도한 신체적 폭력" 15.9%, "격리·강박 중 음식 제공 거부" 9.1%, "성
희롱·성폭력" 4.7% 등으로 응답하였고, 환자의 21.8%가 격리나 강박 중 신
체적 부상을 입은 적이 있는 것으로 조사되었다.
의료인과 직원도 격리·강박 과정에서 발생하는 환자에 대한 인권침해에
대해 "과도한 신체적 압박" 21.4%, "존엄성 침해(기저귀 착용 등)"
18.6%, "편의·처벌 목적으로 시행" 17.2%, "설명 없는 격리·강박 시행"
14.7%, "욕설·심리적인 인격 훼손" 11.7% 등으로 응답하였다.
이로 인해 의료인과 직원의 71.0%가 "격리·강박을 시행할 때 과실과
법적책임에 대한 부담을 느낀다"고 응답하였으며, 62.9%는 "격리·강박 시
의사 입회 의무 규정이 필요하다"고 응답하였다.
나. 격리·강박 시설 및 도구 실태
1) 격리·강박 시설 및 도구의 열악성
「격리 및 강박 지침」은 격리실 위치나 설비에 대해 "인격이 보호되
는 장소로서 외부 창을 통해 관찰이 가능한 조용하고 안전한 환경에서 실
시"라고 규정하고 있을 뿐, 환자의 안전과 위생에 대한 구체적 기준은 제
시하고 있지 않다.
격리실의 안전과 청결상태의 만족도를 조사한 결과, "불만족"이
39.3%에 달했으며, 화장실과 세면대가 없는 경우가 70.0%로, 의료인 및 직
원, 환자 모두가 시설 보완점으로 "격리실 내의 화장실 설치"와 "격리실
의 청결"이 가장 시급하다고 응답하였다. 현장조사 시에도 격리실 내부에
화장실이 없어서 대소변이 방치되거나 환풍시설이 미비하여 벽에 곰팡이
자국이 발견되는 등 위생상태가 불량한 경우가 발견되었다.
현장조사를 실시한 22개 정신의료기관 중 10개 기관의 격리실이 간호
사실 외부에 위치해 있으면서 병동 내에 위치하여, 격리실 창을 통해 다른
환자들에게 격리된 상태나 신변처리까지 그대로 노출될 수 있었다. 또한 격
리실 평균 면적도 병원마다 큰 편차를 보였는데, 심각한 경우에는 한 명이
들어가 웅크리고 앉아도 비좁았다. 또한 격리 중 환자의 안전을 위해 격리
실 벽면에 충격완화쿠션을 부착하거나 침상높이를 50cm 이하로 제작한 기
관은 일부에 불과했다.
2) 강박도구의 비표준화 및 열악한 관리
현재 「격리 및 강박 지침」에는 강박 도구의 재질이나 관리 등에 대
한 구체적 기준이 전혀 없는 상태이기 때문에 강박도구는 정신의료기관마
다 다르게 구비되어 있는 실정인데, 22개 정신의료기관 중 강박대를 사용하
고 있는 곳은 14개소, 유도끈은 8개소, 자석식 4개소, 강박조끼 3개소, 2가
지를 혼용하는 기관은 8개소로 확인되었다.
강박도구는 안전해야 하고, 강박도구 사용에 있어 환자의 손상을 최소
화해야 하나, 쉽게 구하고 단단하게 강박할 수 있는 도구나 자체 제작한 도
구 등 환자의 안전과 손상을 방지하기에 충분치 않은 강박도구를 사용하는
경우, 강박도구에서 심한 소변냄새가 나거나 끈이 꼬인 상태로 보관하고 있
는 경우 등 환자의 안전과 손상을 방지하기에 충분치 않은 사례들이 다수
발견되었다.
2. 격리·강박 관련 국제적 동향 및 해외 지침
가. 국제적 동향
유엔 장애인권리위원회는 2015. 9. 제14차 회기에서 「장애인권리협
약」 제14조와 관련하여 "장애인의 자유와 안전에 대한 권리에 대한 지침
(Guideline on Article 14 of the CRPD)"을 채택하였다. 이 지침은 "의료서
비스의 제공이 당사자의 자유로운 사전 동의에 기초하여야 하며, 그렇지 아
니할 경우 장애인에게 고문·굴욕적인 처우를 금지하는 것과 일치하지 않는
다"고 명시하였다.
유엔은 1991. 「정신장애인 보호와 정신보건의료 향상을 위한 원칙」
(Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and the
Improvement of Mental Health Care. 이하 “MI 원칙”이라 한다)을 통해,
세계보건기구(WHO)는 2005. 「정신보건, 인권 그리고 입법에 대한 자료
집」(WHO Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation)
을 통해 격리·강박이 정신장애인 자신과 타인에게 닥칠 피해를 막기 위한
유일한 방법일 때에만 채택될 수 있다는 것을 분명히 해왔고, 유럽평의회
(The Council of Europe)는 1994.과 2004.에 「정신의학과 인권에 대한 권고
안」(Recommendation on Psychiatry and Human Rights)을 통해 최소침해의
원칙과 절차를 규정하였다.
이러한 국제적 원칙에 의해 미국, 호주, 영국 등에서는 격리와 강박 조
치를 용이하지 않게 하기 위해서 격리·강박에 대한 규정이나 지침을 통해
시행요건을 더 엄격하게 하고 있으며, 시행과정에 대한 규정도 강화하는 추
세이며, 격리와 강박 이외의 대처방안에 대한 연구와 활용에 대한 노력을
병행하고 있다.
나. 격리·강박 관련 해외 규정과 지침
미국은 연방규정에서 격리·강박에 대한 기준과 정의, 목적, 병원정책에
의한 안전하고 적절한 격리, 권한이 있는 의사의 서면에 의한 수행 원칙,
교육받은 의료진에 의한 안전한 격리와 강박 조치에 대한 권리, 훈련의 내
용 및 훈련에 대한 문서화 등을 규정하고 있으며, 주 별로 관련 규정이 있
다.
호주는 격리·강박과 관련하여 각 주마다 규정을 두고 있으며, 특히 빅토
리아주는 「정신건강법」(Mental Health Act, 2014)에서 격리·강박에 대한 목
적과 기준, 절차에 대해 규정하고, 「정신건강시설의 공격성, 격리 및 강박
지침」을 통해 정신장애인에 대한 제한적 조치의 원칙과 대상, 절차에 대해
상세히 규정하고 있다.
격리·강박과 관련된 규정의 형식은 각 국의 여건에 따라 달리하고 있으
나, 격리·강박의 배경, 목적, 원칙, 폭력적 행동에 대해 격리·강박조치 전에
할 수 있는 제반 조치, 절차, 기록, 의료진에 대한 교육 등을 구체적, 종합
적으로 규정하고 있다. 실제 규정이나 실행지침서 자체가 하나의 교재로 기
능하도록 되어있다는 점에서 국내의 「격리 및 강박지침」과는 큰 차이를
보이고 있으며, 구체적으로는 아래와 같은 내용을 담고 있다.
1) 격리·강박의 목적과 원칙에 대한 규정
미국은 연방법에서 "강박 또는 격리는 환자, 의료진을 포함한 다른 자
의 즉각적인 신체적 안전을 보장하기 위해서만 취해질 수 있는 조치"로
"가능한 가장 빠른 시간 내에 중단할 것"과 "최소 침해적인 개입"의
원칙을 분명히 하고 있으며, 영국도 실행지침에서 "위험상황에서의 즉각적
인 제어를 위해 환자의 자유를 억누르거나 제한하는 이외에 방법이 없을
때, 그리고 환자 또는 주위의 위험을 제거하거나 감소시키고자 할 때, 최후
의 수단으로서 가능한 짧은 시간 동안에 조치되어야 할 것"을 명시하고
있다.
미국이나 영국 모두 격리·강박은 환자와 제3자의 "보호"를 위한 것으
로, 격리에 대해 "징벌 또는 위협의 수단, 치료 프로그램의 일환, 직원부족
으로 인해, 자살 또는 자해의 위험으로 인해 시행되어서는 아니 된다"는
것을 원칙으로 하고 있다.
2) 격리·강박 조치의 적용 대상에 대한 규정
격리·강박 조치의 적용 대상에 대해 여러 국가에서 공통적으로 "자·타
해 위험이 있는 자"를 규정하고 있다. 그러나 호주는 "과다한 행동이나
불안정이 현저한 경우, 그대로 방치하면 환자의 생명에까지 위험한 경우"
를 포함하고 있고, 미국과 영국은 발달과정에 있는 18세 이하의 아동이 격
리·강박조치에 취해질 경우에는 신체적·정서적·심리적인 성숙도를 고려하도
록 하고 있으며, 격리·강박 시간을 성인과 비교하여 단축하여 규정하고 있
다.
3) 절차에 대한 규정
각 국은 원칙적으로 정신과 전문의의 지시에 의하도록 하고 있다. 특히
미국은 연방법에서부터 필요할 때마다(PRN : pro re nata)을 금지하고 있으
며, 호주와 영국은 응급 시에는 의사를 대신하는 (수)간호사에 의해 조치될
수 있으나 즉시 등록된 의사나 당직의사에게 고지하여 승인을 받도록 하고
있다.
4) 격리·강박의 시간제한 및 주기적 평가
각 국은 4시간 이상의 강박을 금지하는 규정을 두고 있으며, 격리나 강
박을 해제하거나 연장하기 위한 주기적인 평가 절차 규정을 두고 있다.
미국 뉴욕주의 「격리·강박 관련 규정」은 "성인 4시간, 9세~17세 아동
및 청소년 1시간, 그리고 9세 이하의 아동은 30분을 넘어서는 안 된다"고
규정하고 있으며, 그 이상일 경우에는 의료기관장이나 정신과 과장에게 그
사실을 통지하고 자문을 받도록 규정하고 있다.
미국과 호주는 최초 강박 1시간 이내 의사가 환자를 직접 면대면으로
적절성에 대해 평가하도록 하고 있으며, 호주는 매 24시간마다 치료팀 단위
로 연장을 검토하며 해제와 연장은 정신의학과 과장이 결정하고 서명하되,
격리강박과 무관한 또 다른 의사의 자문을 구할 것을 권고하고 있다.
5) 격리·강박 이후 관찰 및 신체 활력 징후에 대한 점검
각 국은 격리·강박을 실시한 이후 활력 징후를 포함한 신체적 상태를
점검하도록 하고 있는데, 호주의 경우 최소 15분마다 신체적 상태를 점검하
도록 하고 있으며, 특히 처음 60분은 치료자 시야에 환자가 있게 하거나,
사지강박을 시행한 경우 팔 길이 정도의 거리에 치료자가 있도록 규정하고
있다.
6) 격리·강박 해제기준의 규정
각 국은 가능한 빠른 시간 내 해제할 것을 규정하고 있으며, 호주는 주
법에 전문의가 서술한 기준을 만족하거나 강박이 필요치 않고 안정되었을
때에 전문의 외에 (수)간호사도 환자를 지체 없이 격리나 강박으로부터 해
제할 수 있으나, 간호사에 의할 경우 그 사실을 의료진에게 알리도록 규정
하고 있다.
7) 격리·강박 관련 정보 제공 규정
각 국은 격리·강박 사실을 환자의 보호의무자나 가족에게 격리강박 사
유, 시간, 전후 조치에 대해 설명하도록 하고 있다.
호주는 격리·강박 시에 처벌을 받는 것이 아니며, 환자의 행동이 다른
사람들에게 어떤 영향을 끼치는 지에 대한 환류(feedback), 격리·강박을 시
행하게 된 사유, 해제 조건 설명(해제 조건이 만족되는 경우 즉시 격리 강
박을 해제할 것도 설명), 숨을 깊게 쉬고, 근육을 이완시키는 것이 중요하다
는 것, 관찰·임상적 평가, 약물 복용, 대소변, 음식, 음료수 제공에 대한 정
보를 제공하도록 규정하고 있으며, 치료자가 교대할 경우 교대자에 대한 소
개와 이유까지 설명하도록 하고 있다.
8) 격리·강박 관련 기록 관리
각 국은 격리·강박 과정을 철저하게 기록할 것을 규정하고 있는데, 호주
는 모든 격리·강박 과정에서 사건 경위서, 경과기록, 격리·강박 명부를 작성
하도록 하고 있으며, 격리·강박에 대한 공통된 양식을 제공하고 있다.
9) 격리·강박 시의 적절한 환경에 대한 최소한의 기준
각 국은 격리·강박 시 해당 정신장애인에 대한 적절한 환경을 제공할
것을 규정하고 있는데, 무엇보다 격리실은 치료진이나 간호사가 볼 수 있고
대화할 수 있는 위치에 설치하도록 하고 있다.
영국은 환자의 사생활보호와 존엄을 원칙으로 격리실에 다른 위험을
초래할 만한 것을 배치하지 말 것과 적절한 가구, 난방, 조명 및 환풍시설
에 대한 기준을 두고 있다.
10) 강박방법과 도구에 대한 규정
강박도구를 구체적으로 나열한 규정을 가진 국가는 없으나, 미국은 주
정부에서 공인한 강박도구와 방법에 의해서만 강박이 실행되도록 하고 있
으며, 호주는 수갑이나 쇠사슬 등의 형구류, 끈, 새끼줄 등의 사용을 금지하
고 있고 환자의 입부위를 막는 어떤 형태의 행위도 금지하여 질식의 위험
을 최소화하고 있다.
11) 격리강박에 대한 교육·훈련
미국은 연방법에 격리·강박 시행, 모니터, 평가의 적용 등에 대해 초기
교육, 병원정책에 의해 주기적으로 훈련하도록 하고 있으며, 훈련의 내용에
대해서도 격리·강박조치를 요구하는 상황을 유발할 수 있는 의료진 및 환자
행동, 사건, 환경적 요인을 파악하는 능력, 비 신체적인 개입 기술, 최소침
해적인 개입수단의 선택, 신체적·심리적 고통의 신호를 알아보고 반응하는
방법, 격리·강박의 안전한 적용 및 사용, 심폐소생술, 훈련기록의 문서화를
세세하게 규정하고 있다.
호주는 치료진이 격리, 강박에 대한 교육을 필수적으로 이수할 것과 사
지강박의 경우에는 노련한 치료진을 투입할 것, 치료진은 적어도 1시간 마
다 교대로 휴식을 취할 것을 규정하고 있고, 다른 환자나 보호자에게 격리
강박은 치료의 일부이며, 안전을 위해 실시되는 것임을 반복적으로 인식시
키도록 규정하고 있다.
12) 격리·강박 평가에 대한 규정
미국은 의료기관의 인증과 평가를 관리하는 위원회(The Joint
Commission: 독립적 비영리 법인)에서 강박과 격리에 관한 기준 (Standards
on Restraint and Seclusion)과 평가 요소(Elements of Performance, EP)에
격리강박조치의 정당성, 안전성, 격리 강박 조치에 대한 서면 정책과 절차,
격리 강박 환자에 대한 평가, 환자에 대한 지속적 관찰, 문서화, 교육 및 훈
련, 격리 강박 사용과 관련된 사망 보고를 포함하고 있다.
3. 대책
가. 격리·강박의 법적 근거 강화
"신체의 자유"란 「헌법」 제12조에 명시된 기본권으로, 외부로부터
물리적인 힘이나 정신적인 위험으로부터 침해당하지 않을 자유와 신체 활
동을 임의적이고 자율적으로 할 수 있는 자유를 모두 포함하는 개념이다.
이는 모든 기본권의 기초가 되는 것으로, 「헌법」 제37조에 근거해 법률에
따라 제한된다고 하더라도 그 본질적인 내용이 훼손되어서는 아니 되며, 엄
격한 요건 아래 필요 최소한의 범위에서만 제한될 수 있다.
정신의료기관에서의 실시하는 정신질환자에 대한 격리·강박은 이들의
신체의 자유를 제한하는 것으로, 우리나라의 경우 「정신보건법」과 보건복
지부의 「격리 및 강박 지침」을 통해 그 적용기준을 제시하고 있다. 그러
나 실태조사 결과 "최후의 수단으로", "최소한으로" 실시되어야 할 격
리·강박이 "제한 없이", "빈번하고 과도하게" 시행되는 것으로 나타났
으며, 격리·강박일지의 기록내용 등이 부실하게 기재되고 있음이 확인되었
다. 이는 위와 같은 「헌법」상 원칙과 국제적 기준, 해외 각 국의 규정이
나 지침 등과 비교할 때, 격리·강박의 목적과 원칙, 적용기준, 절차가 구체
적이고 분명하지 않기 때문이라고 할 수 있다.
따라서 기본권 제한에 해당하는 격리·강박의 실행절차를 현재와 같은
지침의 형태가 아닌 법령으로 규정하고, 격리·강박 시의 인권침해를 최소화
하기 위해 목적과 원칙, 절차, 관찰, 해제, 연장에 대한 절차, 기록 등에 대
한 구체적이고 명확한 근거를 마련할 필요가 있다.
1) 격리·강박의 목적과 원칙
격리·강박의 목적에 있어서 2016. 5. 개정된 「정신건강증진 및 정신질
환자 복지지원에 관한 법률」은 제75조 제2항에서 "자신이나 다른 사람을
위험에 이르게 할 가능성이 뚜렷하게 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그
위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에만" 신체적
제한을 할 수 있는 것으로 규정하여, 격리·강박이 최후의 수단임을 조금 더
명확하게 규정하였다고 평가된다. 그러나 자신이나 다른 사람의 보호의 목
적이 아닌 "병동편의 또는 처벌 목적의 격리·강박의 금지"를 분명히 하
고, "최후의 수단"으로 "최소한의 범위 내에서", "가능한 빠른 시간
내 해제할 것"을 명확히 규정하여 최소침해의 원칙이 법령에 명시되도록
보완할 필요가 있다.
2) 정신건강의학과전문의에 의한 지시
정신의료기관에 입원된 상태일지라도 정신장애인에 대한 격리·강박은
인신을 구속하고 신체를 결박하는 행위인 만큼, 「헌법」 제12조 신체의 자
유를 제한하는 경우에 준하여 적법한 절차에 의해 행해져야 하는바, 이는
치료에 대한 책임을 가진 의사의 지시에 따라 이루어져야 하며, 반드시
"진료기록부에 기록"되어야 한다.
3) 격리·강박 명부 작성 및 비치 의무화
격리·강박을 최소화하기 위해 미국은 보고를 강화하고 있고, 호주 및 일
본도 명부에 작성하게 하고 있다. 국내 의료시설평가기준에서도 격리·강박
명부 작성을 권고하고 있으나, 각 정신의료기관별 격리·강박 현황을 파악할
수 있도록 법령에 격리·강박 명부작성을 의무화하고, 정신의료기관 내·외부
관계자들이 모니터링 할 수 있도록 격리·강박 명부를 비치하도록 할 필요가
있다.
4) 격리·강박의 구체적 절차 규정 마련
격리·강박이 과도하게 실시되지 않도록 하기 위해서 1회 조치 시에 대
한 시간제한과 연장에 대한 적법한 절차규정을 마련하고, 해제조건을 명확
히 할 필요가 있다.
또한 안전한 격리·강박을 위해 현재 「격리 및 강박 지침」에 따라 1시
간 마다 점검하고 있는 환자의 활력증상징후를 선진국 수준(강박의 경우에
는 15분 간격)으로 조정하고, 격리·강박의 사유를 고지하지 않는 것은 치료
에 대한 불신을 불러일으킬 수 있는 만큼 격리·강박 사유는 물론 해제조건
에 대해 환자 및 보호자에게 고지하도록 하고, 18세 이하의 아동 및 청소년
을 대상으로 하는 격리·강박 조치를 완화하는 규정을 마련할 필요가 있다.
나. 화학적 강박을 포함한 약물투여에 대한 실태조사 실시
현재 「정신보건법」, 「격리 및 강박지침」상 화학적 강박에 대한 명
확한 정의와 근거 등이 미비한 상황임에도, 실태조사 결과 80%가 화학적
강박을 병행하고 있는 것으로 나타났다.
화학적 강박을 포함한 약물투여는 정신장애인의 치료와 보호를 목적으
로 할지라도, 약물에 대한 충분한 정보가 주어지지 않은 채 사용됨으로 인
해 정신장애인의 치료에 대한 자기결정권을 침해할 소지가 있으며, 약물로
인한 부작용이나 후유증 등이 초래될 위험이 있다.
외국의 경우 화학적 강박을 사용할 시에는 정신장애인의 신체적·정신적
조건에 대한 평가를 거쳐, 약물에 대한 정보가 제공된 상황에서 투약여부를
결정하고 있으나, 우리나라에서는 화학적 강박을 비롯한 약물투여에 대한
기준이 없는 만큼 이에 대한 인식과 사용되는 약물, 정도 등에 대한 정확한
실태조사가 필요한 상황이다.
다. 격리실의 구조 및 설비, 강박도구 표준화
현행 「격리 및 강박 지침」은 적용시의 원칙으로 "인격이 보호되는
장소로서 외부 창을 통해 관찰이 가능한 조용하고 안전한 환경에서 실시"
라고 규정한 것 외에, 격리실의 구조와 설비, 강박도구 등에 대한 구체적
기준을 달리 정하고 있지 않다. 이에 현재 실시되고 있는 격리·강박은 자·타
해 위험이 있는 정신장애인을 별다른 안전장치 없이 격리하고 정신보건시
설이 임의적으로 마련한 도구로 강박하는 수준이다.
이는 환자의 안전과 독립성, 의료진과 직원의 안전과 직결되는 매우 중
요한 사항인바, 의료진의 관찰이 가능하고 환자의 독립성이 확보될 수 있도
록 격리실의 위치, 관찰창, 환자의 안전과 존엄성을 유지할 수 있는 규모,
벽면의 재질, 통풍 및 적정온도, 조명, 환풍, 화장실 등 격리실에 대한 구체
적 기준을 마련하고, 환자의 안전을 고려한 표준화된 강박도구의 개발 및
현장 활용을 위한 노력이 요구된다.
라. 격리·강박 대체프로그램 연구 및 개발
격리·강박은 자·타해 위험이 있을 때 불가피하게 정신장애인의 신체적
자유를 제한하는 것으로, 치료의 일환으로 보기는 어렵다는 것이 국제사회
의 공통된 인식이며, 국내에서도 일부 정신의료기관에서 강박을 아예 처치
하지 않거나, 최소화하기 위한 노력을 실천하고 있다.
이와 관련해 국제사회에서도 정신장애인을 위한 복합적이고 다양한 대
체 프로그램 등을 통해 격리·강박을 줄여나가고 있고, 「유엔 장애인권리협
약」 제14조 "장애인의 자유와 안전에 관한 권리에 대한 지침"을 통해
정신장애인에 대한 신체적 자유의 제한은 허용되어서는 안되며, 폐지되어야
할 조치임을 명확히 제시하고 있는 만큼, 현실적 어려움이 있더라도 유엔장
애인권리협약 비준국가로서 이러한 지침을 준수해나가야 할 것이다.
따라서 정신장애인의 신체적 자유를 제한하는 격리·강박 보다는 정신장
애인의 치료와 보호의 목적을 함께 달성할 수 있는 대체프로그램을 보다
적극적으로 연구하고 개발할 필요가 있다.
마. 격리·강박 관련 교육 및 훈련 실시
국제적 동향과 연구에서 보고된 바에 따르면 격리·강박에 대한 의료진,
직원, 환자에 대한 교육이 격리·강박을 줄여나가는데 효과가 있는 것으로
나타났다. 따라서 격리·강박과 그 과정에서 발생하는 인권침해를 최소화하
기 위해서는 격리·강박에 대한 의료진과 직원, 보호사를 대상으로 정기적인
교육을 실시하고, 정신질환자 당사자와 그 보호자에게도 격리·강박의 목적
과 원칙, 해제조건 등에 대해 충분히 교육할 필요가 있다.
바. 보호사의 자격요건 규정 및 인력관리 방안 마련
「정신보건법」상 환자 관리 업무는 간호사와 간호조무사가 맡도록 규
정되어 있다. 그러나 현장에서는 보호사들이 의사와 간호사를 보조하여 환
자 보호 및 관리업무를 담당하고 있으며, 격리·강박 조치를 직접 실행하는
역할을 담당하기도 한다.
그런데 보호사의 역할과 자격에 대한 근거나 규정이 어디에도 없는 관
계로 일관된 채용기준 없이 정신의료기관별로 임의적으로 채용하여 일정
역할을 수행하도록 하고 있으며, 보호사에 의한 환자의 인권침해 등의 문제
가 계속 발생하고 있다.
따라서 정신의료기관에서 보호사의 역할과 자격에 대한 법적 근거가
마련될 필요가 있으며, 노인요양보호사 등 유사제도를 참고하여 자격기준과
관리방안 등을 마련할 필요가 있다.
Ⅳ. 결론
이와 같은 이유로 국가인권위원회는 「국가인권위원회법」 제25조 제1항
에 의하여 주문과 같이 권고하기로 결정한다.
2016. 8. 4.
위 원 장 이 성 호
위 원 김 영 혜
위 원 이 경 숙
위 원 정 상 환
<별지>
판단 및 참고기준
Ⅰ. 판단기준
가. 헌법
제10조 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권
리를 가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이
를 보장할 의무를 진다.
제12조
① 모든 국민은 신체의 자유를 가진다. 누구든지 법률에 의하지 아니하고는
체포·구속·압수·수색 또는 심문을 받지 아니하며, 법률과 적법한 절
차에 의하지 아니하고는 처벌·보안처분 또는 강제노역을 받지 아니한
다.
② 모든 국민은 고문을 받지 아니하며, 형사상 자기에게 불리한 진술을 강
요당하지 아니한다.
제37조
① 국민의 자유와 권리는 헌법에 열거되지 아니한 이유로 경시되지 아니한
다.
② 국민의 모든 자유와 권리는 국가안전보장·질서유지 또는 공공복리를
위하여 필요한 경우에 한하여 법률로써 제한할 수 있으며, 제한하는 경
우에도 자유와 권리의 본질적인 내용을 침해할 수 없다.
나. 정신보건법
제18조의2(기록보존)
① 정신보건시설의 장은 다음 각 호의 사항에 관한 기록을 보건복지부령으
로 정하는 바에 따라 작성ㆍ보존하여야 한다.
1. 입원당시 대면진단
2. 계속입원심사 청구 및 결과
3. 투약 등 치료내용
4. 치료프로그램의 내용 및 결과
5. 격리ㆍ강박의 사유 및 내용
6. 통신ㆍ면회제한의 사유 및 내용
7. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항
② 정신보건시설의 장은 정신질환자나 그 보호의무자가 제1항에 따른 기록
의 열람ㆍ사본교부 등 그 내용확인을 요구한 때에는 이에 응하여야 한
다.
제46조(환자의 격리제한)
① 환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 것은 환자의 증
상으로 보아서 본인 또는 주변사람이 위험에 이를 가능성이 현저히 높
고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란
하다고 판단되는 경우에 그 위험을 최소한으로 줄이고, 환자 본인의 치
료 또는 보호를 도모하는 목적으로 행하여져야 한다. 이 경우 격리는 당
해 시설 안에서 행하여져야 한다.
② 정신의료기관등의 장이나 종사자가 제1항에 따라 환자를 격리시키거나
묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우에는 정신건강의학과전문의의 지
시에 따라야 하며 이를 진료기록부에 기재하여야 한다.
제57조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또
는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.
8. 제45조제2항을 위반하여 행동제한의 이유를 진료기록부에 기재하지 아
니하거나 이를 거짓으로 기재한 자
9. 제46조제2항을 위반하여 정신건강의학과전문의의 지시에 따르지 아니
하거나 이를 진료기록부에 기재하지 아니한 자
제57조의3(벌칙) 제18조의2를 위반하여 기록을 작성·보존하지 아니하거나
그 내용확인을 거부한 자는 300만원 이하의 벌금에 처한다.
다. 정신보건법 시행규칙
제11조의3(기록의 작성·보존)
① 정신보건시설의 장은 법 제18조의2제1항에 따라 다음 각 호의 사항(사회
복귀시설인 경우에는 제3호 및 제6호의 사항에 한정된다)을 작성하여야
한다.
5. 격리·강박을 하는 사유와 내용, 격리·강박 당시의 환자의 병명·증
상, 격리·강박의 지시자·수행자 및 개시·종료시간
② 정신보건시설의 장은 제1항에 따라 작성한 기록을 다음 각 호의 구분에
따른 기간 동안 보존하여야 한다.
2. 제1항제4호부터 제6호까지의 사항에 관한 기록: 5년
③ 정신보건시설의 장은 제1항에 따라 작성한 기록을 마이크로필름이나 광
디스크 등(이하 이 조에서 "필름등"이라 한다)에 보존할 수 있다.
④ 제3항에 따라 필름등에 보존하는 경우에는 필름등을 제작한 사람이 필
름등의 표지에 본인의 성명과 제작일시를 적고 서명이나 날인하여야 한
다.
라. 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률[시행
2017.5.30.] [법률 제14224호, 2016.5.29., 전부개정]
제30조(기록보존)
① 정신건강증진시설의 장은 다음 각 호의 사항에 관한 기록을 보건복지부
령으로 정하는 바에 따라 진료기록부 등에 작성·보존하여야 한다.
8. 제75조에 따른 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한의 사유 및 내용
제75조(격리 등 제한의 금지)
① 정신의료기관등의 장은 입원등을 한 사람에 대하여 치료 또는 보호의
목적으로 정신건강의학과전문의의 지시에 따라 하는 경우가 아니면 격
리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 할 수 없다.
② 정신의료기관등의 장은 치료 또는 보호의 목적으로 정신건강의학과전문
의의 지시에 따라 입원등을 한 사람을 격리시키거나 묶는 등의 신체적
제한을 하는 경우에도 자신이나 다른 사람을 위험에 이르게 할 가능성
이 뚜렷하게 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이
뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에만 제1항에 따른 신체적 제한을
할 수 있다. 이 경우 격리는 해당 시설 안에서 하여야 한다.
제86조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또
는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.
1. 제30조를 위반하여 기록을 작성·보존하지 아니하거나 그 내용확인을
거부한 자
10. 제75조제1항을 위반하여 정신건강의학과전문의의 지시에 따르지 아니
하고 신체적 제한을 한 자
Ⅱ. 참고기준
가. 보건복지부 「격리 및 강박(Seclusion and Restraint) 지침」
1. 정 의
1) 격리는 입원 환자치료의 일환으로 환자가 응급상황(자?타해 또는 심한
손상을 초래할 수 있는 상황)으로 진행되는 것을 방지하기 위한 치료
또는 임상적인 상태의 조절을 위하여 제한된 공간에서 일정시간 동안
행동을 제한하는 것을 말함
2) 강박은 환자의 신체운동을 제한하는 행위를 말하는데, 손목이나 발목
을 강박대(끈 또는 가죽 등)로 고정시키거나, 벨트를 사용하거나, 보호
복을 착용시키거나, 의자에 고정시키는 방법 등을 사용하는 것을 말함
2. 적용기준
1) 자해 또는 타해의 위험이 있는 환자를 보호할 목적으로 시행
2) 치료 프로그램이나 병실환경을 심각하게 훼손 할 우려가 있는 경우
3) 환자의 동의하에 행동요법의 한 부분으로써 사용할 수 있음
4) 환자가 받는 과도한 자극을 줄여줄 필요가 있는 경우:격리
5) 환자가 스스로 충동을 조절할 수 없다고 느껴, 격리 또는 강박을 요구
하는 경우
3. 적용시의 원칙
1) 주치의 또는 당직의사의 지시에 따라 시행하고 해제하여야 한다.
2) 격리 또는 강박 시행 전과 시행 후에 그 이유를 환자 또는 보호자나
그 가족에게 설명한다.
3) 환자는 타인에게 인격이 보호되는 장소로써 외부 창을 통해 관찰이 가
능한 조용하고 안전한 환경에서 실시한다.
4) 치료진이나 병동 편의 및 처벌을 목적으로 격리나 강박을 시행해서는
안된다.
5) 치료자가 단독으로 격리나 강박을 시행하려고 해서는 안 되며, 안전을
위해 적절한 수의 치료진 2-3명이 있어야 한다.
6) 격리 또는 강박후 간호사는 자주 환자의 상태를 확인해야 하며, 간호
일지에 강박 또는 격리를 시행한 이유, 당시의 환자상태, 방법(보호복,
억제대 2Point, 4Point, 보호조끼)에 대해 자세히 기록한다. 환자상태에
이상이 있을 시 즉시 주치의 또는 당직의에 보고하도록 한다.
7) 강박조치한 환자에게는 1시간마다 Vital sign(호흡, 혈압, 맥박 등)을 점
검하고, 최소 2시간 마다 팔다리를 움직여 주어야 한다.
8) 수시로 혈액순환, 심한 발한(땀흘림)을 확인하여 자세변동을 시행하며,
대?소변을 보게 하고, 적절하게 음료수를 공급하여야 한다.
9) 환자상태가 안정되어 위험성이 없어졌다고 판단되면, 간호사는 즉시
주치의(또는 당직의사)에게 보고하고 그 지시에 따라 강박 또는 격리
를 해제하고 신체의 불편유무를 확인한다.
10) 양 팔목과 발목에 강박대를 착용시킬 때는 혈액이 원활하게 순환될
수 있도록 손가락 하나 정도의 공간을 확보하며, 가슴벨트는 등뒤에서
부터 양 겨드랑이 사이로 빼서 고정시키고 불편하지 않는가 확인하고
관찰한다
나. 유엔 장애인권리협약 제14조 장애인의 자유와 안전에 관한 권리에 대한
지침(유엔장애인권리위원회, 2015)
V. 자유 박탈 동안의 비합의적 치료
11. 위원회는 정신보건서비스를 포함한 의료서비스의 제공이 당사자의 자
유로운 사전 동의에 기초하는 것을 당사국들이 보장해야 한다고 강조
하였다. 총평 제1번에서 위원회는 당사국들이 (정신의학 전문가들을
포함하여) 모든 보건 및 의료 전문가들에게 모든 치료 전에 장애인의
자유로운 사전 동의를 받도록 요구할 의무가 있다고 명시하였다. 위
원회는 다음과 같이 명시하였다: “다른 사람들과 동등한 법적 능력
에 대한 권리와 함께, 당사국들은 의사대리 결정권자가 장애인을 대
신하여 동의를 제공하는 것을 인정하지 말아야 할 의무가 있다. 모든
보건 및 의료 종사자들은 장애인을 직접적으로 참여시키는 적절한 진
찰을 보장하여야 한다. 그들은 또한 그들의 최대한의 능력 안에서 보
조인이나 조력자가 장애인의 결정을 대신하거나 부당한 영향력을 행
사하지 않도록 보장하여야 한다.”
VI. 자유가 박탈된 장애인의 폭력, 학대, 혹사로부터의 보호
12. 위원회는 당사국들에게 의료시설 내의 강제치료, 격리, 신체적·화학
적·기계적 억제 등의 다양한 억제 방법을 폐지하는 것을 포함하여
자유가 박탈된 장애인의 안전과 인간적 존엄성을 보호할 것을 촉구하
였다. 위원회는 이러한 관행들이 협약 제15조에 의하여 장애인의 고
문 또는 잔혹, 비인도적이거나 굴욕적인 처우 및 형벌을 금지하는 것
과 일치하지 않는다고 판단하였다.
14. 지적 손상이나 심리사회적 손상이 있는 사람들은 의학적 치료나 치료
적 처우에 동의하지 않을 때 및 혹은 거절할 때 자신과 타인에게 위
험하다고 간주되는 경우가 빈번하다. 장애인을 포함한 모든 사람들은
해를 끼치지 않을 의무가 있다. 법의 원칙에 입각한 법률제도는 이러
한 의무의 위반을 다루기 위하여 형사법 및 기타 법을 갖추고 있다.
장애인들은 정신보건법 등 별개의 법으로 전환됨으로써 이러한 법 아
래의 동등한 보호가 빈번히 거절된다. 이런 별개의 법들과 절차들은
인권보호, 특히 적법절차와 공정한 재판에 대한 권리에 있어서는 통
상 더 낮은 기준을 마련하며 협약 제14조 (신체의 자유 및 안전)와
함께 제13조 (사법에 대한 접근)에 부합하지 않는다.
다. 정신질환자의 보호와 정신보건의료 향상을 위한 UN 협약, MI 원칙
(The UN Resolution for the Protection of Persons with Mental Illness and
for the Improvement of Mental Health, MI Principles) (1991)
원칙 9(Principle 9) - 치료(Treatment)
1. 모든 환자는 환자의 보건적 필요성과 다른 이들의 신체적 안전을 보호
하기 위해 필요한 치료로서 가능한 한 제한적이지 않은 치료를 받을
권리를 가진다.
원칙 11(Principle 11) - 11 - 치료의 동의(Consent to Treatment)
11. 환자의 신체적 강박이나 비자발적 격리는 환자나 다른 사람들의 직접
적이고 절박한 위해를 막기 위한 유일한 수단인 경우에 한해, 반드시
해당 정신보건시설에서 공식적으로 승인된 절차에 따라서 사용되어야
한다. 또한 이 같은 목적에 반드시 필요한 기간을 초과하여 연장되어
서는 안 된다. 모든 신체적 강박이나 비자발적 격리 은 그 이유와 성
격, 범위를 환자의 의료 기록에 기록해야만 한다. 강박 및 격리된 환
자는 인도적인 환경에 처해져야 하며, 자격을 갖춘 의료진이 정기적
으로 면밀한 감독을 하고 보살펴야 한다. 관련된 개인 대리인이 있는
경우 환자의 신체적 강박이나 비자발적 격리를 반드시 즉시 통보해야
한다.
라. 유럽 평의회, 정신의학과 인권에 대한 권고안 The Council of Europe -
Recommendation on Psychiatry and Human Rights (1994), (2004) - Article
27
Chapter 5 - 구체적(특수, specific) 상황
제27조 - 격리와 강박
1. 격리 및 강박은 적절한 시설에서 행해져야 하고, 본인 및 다른 사람에
대한 위험을 방지하는 차원에서, 최소 침해의 원칙을 준수하며 수반되
는 위험의 정도에 따라서만(only) 시행되어야 한다.
2. 격리 및 강박 조치는 의료적 감독 하에서만 사용될 수 있고, 적법한
문서를 갖추어야 한다.
3. 추가로:
(i) 격리 및 강박 조치에 취해지는 자의 추이를 정기적으로 관찰해야 한
다.
(ii) 조치의 이유, 그리고 지속 기간 등을 환자의 진료 기록과 의무기록
지(register)에 기록해야만 한다.
4. 본 조는 일시적(momentary) 강박의 경우에는 적용되지 않는다.
마. 세계보건기구 정신 보건, 인권 그리고 입법에 대한 자료집 (WHO
Resource Book On Mental Health, Human Rights And Legislation) (2005)
Chapter 2-11. 격리와 강박
격리와 강박이 환자 자신과 타인에게 닥칠 위급한 상황을 방지할 유일한
수단일 때 이러한 조치가 법적으로 허가될 수 있다.
- 격리와 강박은 가능한 짧은 시간 내에 행해져야 한다. (수 분 혹은 수 시
간)
- 한번 격리·강박한 후에 바로 뒤따라 같은 조처를 취해서는 안 된다.
- 환자에게 격리와 강박을 가할 경우, 수동적인 관찰 외에 환자와의 능동적
이고 개별적인 접촉을 할 필요가 있다.
- 직원의 편익을 위해 또는 처벌의 수단으로 환자를 격리 및 강박시키는
것은 반드시 법적으로 금지되어야 한다.
- 자원이 부족해서 격리와 강박의 방법이 사용되는 실정을 개선시키기 위
해 기반시설과 자원의 확충을 법적으로 장려해야 한다.
- 격리와 강박의 예외적인 사용 절차
a) 환자의 격리 및 강박에 대한 공인된 정신보건전문가의 인증이 있어야
한다.
b) 정신의료기관은 그러한 절차를 안전하게 수행할 수 있는 적절한 시설
이 있음을 인증 받아야 한다.
c) 격리 및 강박의 이유와 기간, 신속한 해지를 위해 취해진 치료법은 이
절차를 승인한 정신보건전문가에 의해 환자의 진료기록에 기재되어야
한다.
- 모든 격리와 강박 기록은 관찰기구가 접근할 수 있는 문서에 기재되어야
한다.
- 환자의 가족/대변인은 환자가 격리·강박에 처해졌을 때 이에 대해 즉시
고지되어야 한다.
Ⅰ. 정책권고의 배경 정신의료기관에서의 격리.강박으로 인한 인권침해 사건은 최근 5년간 국가인권위원회(이하 “위원회”라 한다)에 접수된 정신보건분야 진정사건 11,984건 중 843건으로 7.0% 이상의 비중을 차지하며, 과도한 강박으로 정 신장애인이 사망에 이르는 사건도 때때로 발생하고 있다. 이러한 격리.강박조치는 「정신보건법」 제46조의 법적근거를 가지고 보건복지부의「격리 및 강박 지침」을 적용기준으로 하여 실시되고 있으나,
자.타해 위험방지를 위한 불가피한 조치일지라도 근거가 미비하고, 적용기 준이 광범위하며, 절차가 구체적이지 못해 정신장애인의 인간으로서의 존엄 성과 신체적 자유를 침해하고 있다는 지적이 계속되어 왔다. 이에 위원회는 2015년도에 『정신병원 격리.강박 실태조사』를 실시하 여, 전국 국.공.사립 정신의료기관의 폐쇄병동 입원환자 500명, 의료인 및 의 료종사자 200명을 대상으로 한 격리.강박 관련 설문조사와 국.공.사립 정신 의료기관 22개소를 대상으로 한 현장조사 결과를 기반으로 정신의료기관에 서의 격리.강박 실태 개선을 위한 정책적 방안을 검토하게 되었다.
Ⅱ. 판단 및 참고기준 별지 기재와 같다.
Ⅲ. 검토 및 판단 1. 『정신병원 격리.강박 실태조사』 결과 가. 격리.강박 실태 1) 빈번한 격리.강박 현행 보건복지부의 「격리 및 강박 지침」은 격리.강박의 횟수나 시간 제한에 대해 규정하고 있지 않다. 조사 결과, 격리를 경험한 환자의 평균 격리 경험 횟수는 7회로(1~4회 67.8%, 5~9회 9.6%), "10회 이상" 경험한 환자도 22.6%에 달했다. 격리를 경험한 시간은 "4시간 이상"이 59.8%,
"24시간 이상(1일 이상)"이 19.3%인 것으로 나타났다. 강박 경험 횟수는 평균 3회이며(없음 26.7%, 1~4회 56.3%),"5~9회" 5.0%, "10회 이상"의 경우도 11.0%에 달하였고, 강박을 경험한 최대 시간 은 "3시간 이상"이 71.9%, "13시간 이상"이 21.8%, "24시간 이상(1일 이상)"이 10.9%인 것으로 조사되었다. 약물을 투여하여 강박을 실시하는 화학적 강박에 대해 의료인과 직원 은 "거의 사용한다"가 23.1%, "가끔 사용한다"가 56.9%에 달해 화학적 강박도 빈번하게 이루어지고 있음이 확인되었으며, 주 사용약품은 할로페리 돌(Haloperidol), 로라제팜(Lorazepam) 등인 것으로 나타났다. 2) 과도한 격리.강박
「격리 및 강박 지침」은 "치료진이나 병동 편의 및 처벌을 목적으로 시행해서는 안 된다"고 규정하고 있으나, 격리 또는 강박을 당한 이유에 대해 환자들은 "타해" 27.8%, "병동 규칙 위반" 24.9%, "이유를 모르 겠다" 17.4% 로 응답하였다. 이에 반해 의료인 및 직원은 "타해"68.1%, "자해"25.3%, "규칙위 반" 4.9%로 응답하였으며, 1.4%만이 격리.강박이 본래의 목적보다 "과도
하고 빈번하게 시행된다"고 답하였다. 그러나 격리.강박 사유에 대해 22개 국.공.사립 정신의료기관의 현장자 료열람을 실시한 결과, "폭언 및 욕설", "투약거부", "음주상태로 입 원", "문을 세차게 여닫음"등 병실질서유지를 위한 사소한 원인으로도 격리.강박이 실시되고 있음이 확인되었다. 3) 격리.강박 사유의 비고지
「격리 및 강박 지침」은 격리 또는 강박을 당한 이유에 대해 시행 전 과 후에 환자 또는 보호자나 그 가족에게 설명하도록 하고 있다. 격리.강박 을 경험한 환자들은 격리.강박 사유에 대한 설명을 들었는지를 묻는 질문에 대해 설명을 "전혀"듣지 못하였다가 28.8%,"가끔" 또는 "자주"설명을 듣지 못했다가 14.1%와 9.4%로 응답하였으나, 의료인과 직원은 96.1%가 격 리.강박 이유에 대한"설명 절차를 준수했다"고 응답하였다. 4) 의사에 의한 격리.강박 및 기록작성 미흡 정신의료기관은 「정신보건법」 제46조에 따라 정신질환자에 대해 격 리.강박을 실시하는 경우 정신건강의학과전문의의 지시에 따라야 하며 이를 진료기록부에 기재하여야 하고, 같은 법 제18조의2에 따라 격리.강박의 사 유 및 내용을 기록하여야 한다. 그러나 현장조사결과, 의사가 아닌 직원이 약물치료와 신체적 강박을 필요할 때마다(PRN: pro re nata) 실시하거나, 공통된 양식이 없이 정신의료 기관이 자체 개발한 양식에 의해 기록하고 있어서 작성된 내용이 미흡한 경우 등이 발견되었다. 또한 격리.강박 환자 통계를 즉시 확인할 수 있는 격리.강박 명부를 따 로 작성하고 있는 기관은 22개 기관 중 사립 3개 기관과 전자의무기록시스
템(EMR: electronic medical record)을 갖춘 5개 기관으로 총 8개 기관이었 으며, 그 외 대부분의 병원에서 격리.강박에 대한 통계를 전혀 파악할 수 없었다. 5) 격리.강박 과정에서의 인권침해
「격리 및 강박 지침」은 안전한 강박을 위해 2~3명의 직원이 함께 시 행하도록 규정하고 있으나, 환자의 22.6%는 1명의 직원에 의해 격리.강박을 당하였다고 응답했으며, 환자 응답자 중 23.5%, 의료인.직원 중 11.3%가 "동료 환자가 격리.강박 수행에 참여했다"고 응답하였다. 격리.강박 과정에서 경험한 부당한 인권침해에 대해 환자들은 "설명 없는 격리.강박 시행" 30.2%, "격리.강박 중 환자 존엄성 침해(기저귀 착 용 등)" 20.6%, "욕설, 심리적인 인격 훼손" 16.3%, "격리.강박 과정에서 과도한 신체적 폭력" 15.9%, "격리.강박 중 음식 제공 거부" 9.1%, "성 희롱.성폭력" 4.7% 등으로 응답하였고, 환자의 21.8%가 격리나 강박 중 신 체적 부상을 입은 적이 있는 것으로 조사되었다. 의료인과 직원도 격리.강박 과정에서 발생하는 환자에 대한 인권침해에 대해 "과도한 신체적 압박" 21.4%, "존엄성 침해(기저귀 착용 등)" 18.6%, "편의.처벌 목적으로 시행" 17.2%, "설명 없는 격리.강박 시행" 14.7%, "욕설.심리적인 인격 훼손" 11.7% 등으로 응답하였다. 이로 인해 의료인과 직원의 71.0%가 "격리.강박을 시행할 때 과실과 법적책임에 대한 부담을 느낀다"고 응답하였으며, 62.9%는 "격리.강박 시 의사 입회 의무 규정이 필요하다"고 응답하였다. 나. 격리.강박 시설 및 도구 실태 1) 격리.강박 시설 및 도구의 열악성
「격리 및 강박 지침」은 격리실 위치나 설비에 대해 "인격이 보호되 는 장소로서 외부 창을 통해 관찰이 가능한 조용하고 안전한 환경에서 실 시"라고 규정하고 있을 뿐, 환자의 안전과 위생에 대한 구체적 기준은 제 시하고 있지 않다. 격리실의 안전과 청결상태의 만족도를 조사한 결과, "불만족"이 39.3%에 달했으며, 화장실과 세면대가 없는 경우가 70.0%로, 의료인 및 직 원, 환자 모두가 시설 보완점으로 "격리실 내의 화장실 설치"와 "격리실 의 청결"이 가장 시급하다고 응답하였다. 현장조사 시에도 격리실 내부에 화장실이 없어서 대소변이 방치되거나 환풍시설이 미비하여 벽에 곰팡이 자국이 발견되는 등 위생상태가 불량한 경우가 발견되었다. 현장조사를 실시한 22개 정신의료기관 중 10개 기관의 격리실이 간호 사실 외부에 위치해 있으면서 병동 내에 위치하여, 격리실 창을 통해 다른 환자들에게 격리된 상태나 신변처리까지 그대로 노출될 수 있었다. 또한 격 리실 평균 면적도 병원마다 큰 편차를 보였는데, 심각한 경우에는 한 명이 들어가 웅크리고 앉아도 비좁았다. 또한 격리 중 환자의 안전을 위해 격리 실 벽면에 충격완화쿠션을 부착하거나 침상높이를 50cm 이하로 제작한 기 관은 일부에 불과했다. 2) 강박도구의 비표준화 및 열악한 관리 현재 「격리 및 강박 지침」에는 강박 도구의 재질이나 관리 등에 대 한 구체적 기준이 전혀 없는 상태이기 때문에 강박도구는 정신의료기관마 다 다르게 구비되어 있는 실정인데, 22개 정신의료기관 중 강박대를 사용하 고 있는 곳은 14개소, 유도끈은 8개소, 자석식 4개소, 강박조끼 3개소, 2가 지를 혼용하는 기관은 8개소로 확인되었다. 강박도구는 안전해야 하고, 강박도구 사용에 있어 환자의 손상을 최소
화해야 하나, 쉽게 구하고 단단하게 강박할 수 있는 도구나 자체 제작한 도 구 등 환자의 안전과 손상을 방지하기에 충분치 않은 강박도구를 사용하는 경우, 강박도구에서 심한 소변냄새가 나거나 끈이 꼬인 상태로 보관하고 있 는 경우 등 환자의 안전과 손상을 방지하기에 충분치 않은 사례들이 다수 발견되었다. 2. 격리.강박 관련 국제적 동향 및 해외 지침 가. 국제적 동향 유엔 장애인권리위원회는 2015. 9. 제14차 회기에서 「장애인권리협 약」 제14조와 관련하여 "장애인의 자유와 안전에 대한 권리에 대한 지침 (Guideline on Article 14 of the CRPD)"을 채택하였다. 이 지침은 "의료서 비스의 제공이 당사자의 자유로운 사전 동의에 기초하여야 하며, 그렇지 아 니할 경우 장애인에게 고문.굴욕적인 처우를 금지하는 것과 일치하지 않는 다"고 명시하였다. 유엔은 1991. 「정신장애인 보호와 정신보건의료 향상을 위한 원칙」
(Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care. 이하 “MI 원칙”이라 한다)을 통해,
세계보건기구(WHO)는 2005. 「정신보건, 인권 그리고 입법에 대한 자료 집」(WHO Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation) 을 통해 격리.강박이 정신장애인 자신과 타인에게 닥칠 피해를 막기 위한 유일한 방법일 때에만 채택될 수 있다는 것을 분명히 해왔고, 유럽평의회 (The Council of Europe)는 1994.과 2004.에 「정신의학과 인권에 대한 권고 안」(Recommendation on Psychiatry and Human Rights)을 통해 최소침해의 원칙과 절차를 규정하였다. 이러한 국제적 원칙에 의해 미국, 호주, 영국 등에서는 격리와 강박 조
치를 용이하지 않게 하기 위해서 격리.강박에 대한 규정이나 지침을 통해 시행요건을 더 엄격하게 하고 있으며, 시행과정에 대한 규정도 강화하는 추 세이며, 격리와 강박 이외의 대처방안에 대한 연구와 활용에 대한 노력을 병행하고 있다. 나. 격리.강박 관련 해외 규정과 지침 미국은 연방규정에서 격리.강박에 대한 기준과 정의, 목적, 병원정책에 의한 안전하고 적절한 격리, 권한이 있는 의사의 서면에 의한 수행 원칙,
교육받은 의료진에 의한 안전한 격리와 강박 조치에 대한 권리, 훈련의 내 용 및 훈련에 대한 문서화 등을 규정하고 있으며, 주 별로 관련 규정이 있 다. 호주는 격리.강박과 관련하여 각 주마다 규정을 두고 있으며, 특히 빅토 리아주는 「정신건강법」(Mental Health Act, 2014)에서 격리.강박에 대한 목 적과 기준, 절차에 대해 규정하고, 「정신건강시설의 공격성, 격리 및 강박 지침」을 통해 정신장애인에 대한 제한적 조치의 원칙과 대상, 절차에 대해 상세히 규정하고 있다. 격리.강박과 관련된 규정의 형식은 각 국의 여건에 따라 달리하고 있으 나, 격리.강박의 배경, 목적, 원칙, 폭력적 행동에 대해 격리.강박조치 전에 할 수 있는 제반 조치, 절차, 기록, 의료진에 대한 교육 등을 구체적, 종합 적으로 규정하고 있다. 실제 규정이나 실행지침서 자체가 하나의 교재로 기 능하도록 되어있다는 점에서 국내의 「격리 및 강박지침」과는 큰 차이를 보이고 있으며, 구체적으로는 아래와 같은 내용을 담고 있다. 1) 격리.강박의 목적과 원칙에 대한 규정 미국은 연방법에서 "강박 또는 격리는 환자, 의료진을 포함한 다른 자
의 즉각적인 신체적 안전을 보장하기 위해서만 취해질 수 있는 조치"로 "가능한 가장 빠른 시간 내에 중단할 것"과 "최소 침해적인 개입"의 원칙을 분명히 하고 있으며, 영국도 실행지침에서 "위험상황에서의 즉각적 인 제어를 위해 환자의 자유를 억누르거나 제한하는 이외에 방법이 없을 때, 그리고 환자 또는 주위의 위험을 제거하거나 감소시키고자 할 때, 최후 의 수단으로서 가능한 짧은 시간 동안에 조치되어야 할 것"을 명시하고 있다. 미국이나 영국 모두 격리.강박은 환자와 제3자의 "보호"를 위한 것으 로, 격리에 대해 "징벌 또는 위협의 수단, 치료 프로그램의 일환, 직원부족 으로 인해, 자살 또는 자해의 위험으로 인해 시행되어서는 아니 된다"는 것을 원칙으로 하고 있다. 2) 격리.강박 조치의 적용 대상에 대한 규정 격리.강박 조치의 적용 대상에 대해 여러 국가에서 공통적으로 "자.타 해 위험이 있는 자"를 규정하고 있다. 그러나 호주는 "과다한 행동이나 불안정이 현저한 경우, 그대로 방치하면 환자의 생명에까지 위험한 경우" 를 포함하고 있고, 미국과 영국은 발달과정에 있는 18세 이하의 아동이 격 리.강박조치에 취해질 경우에는 신체적.정서적.심리적인 성숙도를 고려하도 록 하고 있으며, 격리.강박 시간을 성인과 비교하여 단축하여 규정하고 있 다. 3) 절차에 대한 규정 각 국은 원칙적으로 정신과 전문의의 지시에 의하도록 하고 있다. 특히 미국은 연방법에서부터 필요할 때마다(PRN : pro re nata)을 금지하고 있으 며, 호주와 영국은 응급 시에는 의사를 대신하는 (수)간호사에 의해 조치될
수 있으나 즉시 등록된 의사나 당직의사에게 고지하여 승인을 받도록 하고 있다. 4) 격리.강박의 시간제한 및 주기적 평가 각 국은 4시간 이상의 강박을 금지하는 규정을 두고 있으며, 격리나 강 박을 해제하거나 연장하기 위한 주기적인 평가 절차 규정을 두고 있다. 미국 뉴욕주의 「격리.강박 관련 규정」은 "성인 4시간, 9세~17세 아동 및 청소년 1시간, 그리고 9세 이하의 아동은 30분을 넘어서는 안 된다"고 규정하고 있으며, 그 이상일 경우에는 의료기관장이나 정신과 과장에게 그 사실을 통지하고 자문을 받도록 규정하고 있다. 미국과 호주는 최초 강박 1시간 이내 의사가 환자를 직접 면대면으로 적절성에 대해 평가하도록 하고 있으며, 호주는 매 24시간마다 치료팀 단위 로 연장을 검토하며 해제와 연장은 정신의학과 과장이 결정하고 서명하되,
격리강박과 무관한 또 다른 의사의 자문을 구할 것을 권고하고 있다. 5) 격리.강박 이후 관찰 및 신체 활력 징후에 대한 점검 각 국은 격리.강박을 실시한 이후 활력 징후를 포함한 신체적 상태를 점검하도록 하고 있는데, 호주의 경우 최소 15분마다 신체적 상태를 점검하 도록 하고 있으며, 특히 처음 60분은 치료자 시야에 환자가 있게 하거나,
사지강박을 시행한 경우 팔 길이 정도의 거리에 치료자가 있도록 규정하고 있다. 6) 격리.강박 해제기준의 규정 각 국은 가능한 빠른 시간 내 해제할 것을 규정하고 있으며, 호주는 주 법에 전문의가 서술한 기준을 만족하거나 강박이 필요치 않고 안정되었을
때에 전문의 외에 (수)간호사도 환자를 지체 없이 격리나 강박으로부터 해 제할 수 있으나, 간호사에 의할 경우 그 사실을 의료진에게 알리도록 규정 하고 있다. 7) 격리.강박 관련 정보 제공 규정 각 국은 격리.강박 사실을 환자의 보호의무자나 가족에게 격리강박 사 유, 시간, 전후 조치에 대해 설명하도록 하고 있다. 호주는 격리.강박 시에 처벌을 받는 것이 아니며, 환자의 행동이 다른 사람들에게 어떤 영향을 끼치는 지에 대한 환류(feedback), 격리.강박을 시 행하게 된 사유, 해제 조건 설명(해제 조건이 만족되는 경우 즉시 격리 강 박을 해제할 것도 설명), 숨을 깊게 쉬고, 근육을 이완시키는 것이 중요하다 는 것, 관찰.임상적 평가, 약물 복용, 대소변, 음식, 음료수 제공에 대한 정 보를 제공하도록 규정하고 있으며, 치료자가 교대할 경우 교대자에 대한 소 개와 이유까지 설명하도록 하고 있다. 8) 격리.강박 관련 기록 관리 각 국은 격리.강박 과정을 철저하게 기록할 것을 규정하고 있는데, 호주 는 모든 격리.강박 과정에서 사건 경위서, 경과기록, 격리.강박 명부를 작성 하도록 하고 있으며, 격리.강박에 대한 공통된 양식을 제공하고 있다. 9) 격리.강박 시의 적절한 환경에 대한 최소한의 기준 각 국은 격리.강박 시 해당 정신장애인에 대한 적절한 환경을 제공할 것을 규정하고 있는데, 무엇보다 격리실은 치료진이나 간호사가 볼 수 있고 대화할 수 있는 위치에 설치하도록 하고 있다. 영국은 환자의 사생활보호와 존엄을 원칙으로 격리실에 다른 위험을
초래할 만한 것을 배치하지 말 것과 적절한 가구, 난방, 조명 및 환풍시설 에 대한 기준을 두고 있다. 10) 강박방법과 도구에 대한 규정 강박도구를 구체적으로 나열한 규정을 가진 국가는 없으나, 미국은 주 정부에서 공인한 강박도구와 방법에 의해서만 강박이 실행되도록 하고 있 으며, 호주는 수갑이나 쇠사슬 등의 형구류, 끈, 새끼줄 등의 사용을 금지하 고 있고 환자의 입부위를 막는 어떤 형태의 행위도 금지하여 질식의 위험 을 최소화하고 있다. 11) 격리강박에 대한 교육.훈련 미국은 연방법에 격리.강박 시행, 모니터, 평가의 적용 등에 대해 초기 교육, 병원정책에 의해 주기적으로 훈련하도록 하고 있으며, 훈련의 내용에 대해서도 격리.강박조치를 요구하는 상황을 유발할 수 있는 의료진 및 환자 행동, 사건, 환경적 요인을 파악하는 능력, 비 신체적인 개입 기술, 최소침 해적인 개입수단의 선택, 신체적.심리적 고통의 신호를 알아보고 반응하는 방법, 격리.강박의 안전한 적용 및 사용, 심폐소생술, 훈련기록의 문서화를 세세하게 규정하고 있다. 호주는 치료진이 격리, 강박에 대한 교육을 필수적으로 이수할 것과 사 지강박의 경우에는 노련한 치료진을 투입할 것, 치료진은 적어도 1시간 마 다 교대로 휴식을 취할 것을 규정하고 있고, 다른 환자나 보호자에게 격리 강박은 치료의 일부이며, 안전을 위해 실시되는 것임을 반복적으로 인식시 키도록 규정하고 있다. 12) 격리.강박 평가에 대한 규정
미국은 의료기관의 인증과 평가를 관리하는 위원회(The Joint Commission: 독립적 비영리 법인)에서 강박과 격리에 관한 기준 (Standards on Restraint and Seclusion)과 평가 요소(Elements of Performance, EP)에 격리강박조치의 정당성, 안전성, 격리 강박 조치에 대한 서면 정책과 절차,
격리 강박 환자에 대한 평가, 환자에 대한 지속적 관찰, 문서화, 교육 및 훈 련, 격리 강박 사용과 관련된 사망 보고를 포함하고 있다. 3. 대책 가. 격리.강박의 법적 근거 강화 "신체의 자유"란 「헌법」 제12조에 명시된 기본권으로, 외부로부터 물리적인 힘이나 정신적인 위험으로부터 침해당하지 않을 자유와 신체 활 동을 임의적이고 자율적으로 할 수 있는 자유를 모두 포함하는 개념이다. 이는 모든 기본권의 기초가 되는 것으로, 「헌법」 제37조에 근거해 법률에 따라 제한된다고 하더라도 그 본질적인 내용이 훼손되어서는 아니 되며, 엄 격한 요건 아래 필요 최소한의 범위에서만 제한될 수 있다. 정신의료기관에서의 실시하는 정신질환자에 대한 격리.강박은 이들의 신체의 자유를 제한하는 것으로, 우리나라의 경우 「정신보건법」과 보건복 지부의 「격리 및 강박 지침」을 통해 그 적용기준을 제시하고 있다. 그러 나 실태조사 결과 "최후의 수단으로", "최소한으로" 실시되어야 할 격 리.강박이 "제한 없이", "빈번하고 과도하게" 시행되는 것으로 나타났 으며, 격리.강박일지의 기록내용 등이 부실하게 기재되고 있음이 확인되었 다. 이는 위와 같은 「헌법」상 원칙과 국제적 기준, 해외 각 국의 규정이 나 지침 등과 비교할 때, 격리.강박의 목적과 원칙, 적용기준, 절차가 구체 적이고 분명하지 않기 때문이라고 할 수 있다. 따라서 기본권 제한에 해당하는 격리.강박의 실행절차를 현재와 같은
지침의 형태가 아닌 법령으로 규정하고, 격리.강박 시의 인권침해를 최소화 하기 위해 목적과 원칙, 절차, 관찰, 해제, 연장에 대한 절차, 기록 등에 대 한 구체적이고 명확한 근거를 마련할 필요가 있다. 1) 격리.강박의 목적과 원칙 격리.강박의 목적에 있어서 2016. 5. 개정된 「정신건강증진 및 정신질 환자 복지지원에 관한 법률」은 제75조 제2항에서 "자신이나 다른 사람을 위험에 이르게 할 가능성이 뚜렷하게 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에만" 신체적 제한을 할 수 있는 것으로 규정하여, 격리.강박이 최후의 수단임을 조금 더 명확하게 규정하였다고 평가된다. 그러나 자신이나 다른 사람의 보호의 목 적이 아닌 "병동편의 또는 처벌 목적의 격리.강박의 금지"를 분명히 하 고, "최후의 수단"으로 "최소한의 범위 내에서", "가능한 빠른 시간 내 해제할 것"을 명확히 규정하여 최소침해의 원칙이 법령에 명시되도록 보완할 필요가 있다. 2) 정신건강의학과전문의에 의한 지시 정신의료기관에 입원된 상태일지라도 정신장애인에 대한 격리.강박은 인신을 구속하고 신체를 결박하는 행위인 만큼, 「헌법」 제12조 신체의 자 유를 제한하는 경우에 준하여 적법한 절차에 의해 행해져야 하는바, 이는 치료에 대한 책임을 가진 의사의 지시에 따라 이루어져야 하며, 반드시 "진료기록부에 기록"되어야 한다. 3) 격리.강박 명부 작성 및 비치 의무화 격리.강박을 최소화하기 위해 미국은 보고를 강화하고 있고, 호주 및 일
본도 명부에 작성하게 하고 있다. 국내 의료시설평가기준에서도 격리.강박 명부 작성을 권고하고 있으나, 각 정신의료기관별 격리.강박 현황을 파악할 수 있도록 법령에 격리.강박 명부작성을 의무화하고, 정신의료기관 내.외부 관계자들이 모니터링 할 수 있도록 격리.강박 명부를 비치하도록 할 필요가 있다. 4) 격리.강박의 구체적 절차 규정 마련 격리.강박이 과도하게 실시되지 않도록 하기 위해서 1회 조치 시에 대 한 시간제한과 연장에 대한 적법한 절차규정을 마련하고, 해제조건을 명확 히 할 필요가 있다. 또한 안전한 격리.강박을 위해 현재 「격리 및 강박 지침」에 따라 1시 간 마다 점검하고 있는 환자의 활력증상징후를 선진국 수준(강박의 경우에 는 15분 간격)으로 조정하고, 격리.강박의 사유를 고지하지 않는 것은 치료 에 대한 불신을 불러일으킬 수 있는 만큼 격리.강박 사유는 물론 해제조건 에 대해 환자 및 보호자에게 고지하도록 하고, 18세 이하의 아동 및 청소년 을 대상으로 하는 격리.강박 조치를 완화하는 규정을 마련할 필요가 있다. 나. 화학적 강박을 포함한 약물투여에 대한 실태조사 실시 현재 「정신보건법」, 「격리 및 강박지침」상 화학적 강박에 대한 명 확한 정의와 근거 등이 미비한 상황임에도, 실태조사 결과 80%가 화학적 강박을 병행하고 있는 것으로 나타났다. 화학적 강박을 포함한 약물투여는 정신장애인의 치료와 보호를 목적으 로 할지라도, 약물에 대한 충분한 정보가 주어지지 않은 채 사용됨으로 인 해 정신장애인의 치료에 대한 자기결정권을 침해할 소지가 있으며, 약물로 인한 부작용이나 후유증 등이 초래될 위험이 있다.
외국의 경우 화학적 강박을 사용할 시에는 정신장애인의 신체적.정신적 조건에 대한 평가를 거쳐, 약물에 대한 정보가 제공된 상황에서 투약여부를 결정하고 있으나, 우리나라에서는 화학적 강박을 비롯한 약물투여에 대한 기준이 없는 만큼 이에 대한 인식과 사용되는 약물, 정도 등에 대한 정확한 실태조사가 필요한 상황이다. 다. 격리실의 구조 및 설비, 강박도구 표준화 현행 「격리 및 강박 지침」은 적용시의 원칙으로 "인격이 보호되는 장소로서 외부 창을 통해 관찰이 가능한 조용하고 안전한 환경에서 실시" 라고 규정한 것 외에, 격리실의 구조와 설비, 강박도구 등에 대한 구체적 기준을 달리 정하고 있지 않다. 이에 현재 실시되고 있는 격리.강박은 자.타 해 위험이 있는 정신장애인을 별다른 안전장치 없이 격리하고 정신보건시 설이 임의적으로 마련한 도구로 강박하는 수준이다. 이는 환자의 안전과 독립성, 의료진과 직원의 안전과 직결되는 매우 중 요한 사항인바, 의료진의 관찰이 가능하고 환자의 독립성이 확보될 수 있도 록 격리실의 위치, 관찰창, 환자의 안전과 존엄성을 유지할 수 있는 규모,
벽면의 재질, 통풍 및 적정온도, 조명, 환풍, 화장실 등 격리실에 대한 구체 적 기준을 마련하고, 환자의 안전을 고려한 표준화된 강박도구의 개발 및 현장 활용을 위한 노력이 요구된다. 라. 격리.강박 대체프로그램 연구 및 개발 격리.강박은 자.타해 위험이 있을 때 불가피하게 정신장애인의 신체적 자유를 제한하는 것으로, 치료의 일환으로 보기는 어렵다는 것이 국제사회 의 공통된 인식이며, 국내에서도 일부 정신의료기관에서 강박을 아예 처치 하지 않거나, 최소화하기 위한 노력을 실천하고 있다.
이와 관련해 국제사회에서도 정신장애인을 위한 복합적이고 다양한 대 체 프로그램 등을 통해 격리.강박을 줄여나가고 있고, 「유엔 장애인권리협 약」 제14조 "장애인의 자유와 안전에 관한 권리에 대한 지침"을 통해 정신장애인에 대한 신체적 자유의 제한은 허용되어서는 안되며, 폐지되어야 할 조치임을 명확히 제시하고 있는 만큼, 현실적 어려움이 있더라도 유엔장 애인권리협약 비준국가로서 이러한 지침을 준수해나가야 할 것이다. 따라서 정신장애인의 신체적 자유를 제한하는 격리.강박 보다는 정신장 애인의 치료와 보호의 목적을 함께 달성할 수 있는 대체프로그램을 보다 적극적으로 연구하고 개발할 필요가 있다. 마. 격리.강박 관련 교육 및 훈련 실시 국제적 동향과 연구에서 보고된 바에 따르면 격리.강박에 대한 의료진,
직원, 환자에 대한 교육이 격리.강박을 줄여나가는데 효과가 있는 것으로 나타났다. 따라서 격리.강박과 그 과정에서 발생하는 인권침해를 최소화하 기 위해서는 격리.강박에 대한 의료진과 직원, 보호사를 대상으로 정기적인 교육을 실시하고, 정신질환자 당사자와 그 보호자에게도 격리.강박의 목적 과 원칙, 해제조건 등에 대해 충분히 교육할 필요가 있다. 바. 보호사의 자격요건 규정 및 인력관리 방안 마련
「정신보건법」상 환자 관리 업무는 간호사와 간호조무사가 맡도록 규 정되어 있다. 그러나 현장에서는 보호사들이 의사와 간호사를 보조하여 환 자 보호 및 관리업무를 담당하고 있으며, 격리.강박 조치를 직접 실행하는 역할을 담당하기도 한다. 그런데 보호사의 역할과 자격에 대한 근거나 규정이 어디에도 없는 관 계로 일관된 채용기준 없이 정신의료기관별로 임의적으로 채용하여 일정
역할을 수행하도록 하고 있으며, 보호사에 의한 환자의 인권침해 등의 문제 가 계속 발생하고 있다. 따라서 정신의료기관에서 보호사의 역할과 자격에 대한 법적 근거가 마련될 필요가 있으며, 노인요양보호사 등 유사제도를 참고하여 자격기준과 관리방안 등을 마련할 필요가 있다.
Ⅳ. 결론 이와 같은 이유로 국가인권위원회는 「국가인권위원회법」 제25조 제1항 에 의하여 주문과 같이 권고하기로 결정한다.
출처: 국가법령정보센터 국가인권위원회 결정문. 신청인·피심인 등 당사자 칸은 따로 싣지 않습니다(본문의 이름은 원천이 가린 그대로입니다).