16직권0001700

1. 검찰총장에게, 가. 피조사자 김○○, 임○○, 윤○○ 등을 상해, 폭행, 학대 등의 혐의로 고발한다. 나. 피조사자 여○○ 등 관련책임자들의 급식비 횡령 및 배임 혐의에 대하여 수사를 의뢰한다. 다. 피조사시설에서 발생한 거주인 사망사건과 관련하여, 「의료법」 제26조 및 「형법」 제233조를 위반한 의료인들에 대하여 수사를 의뢰한다. 2. 보건복지부장관에게, 가. 노숙인시설에 입소하는 노숙인이 질병이나 장애를 보유하고 있는 경우, 그 증상 및 장애 특성에 따라 적합한 시설에 신속히 수용하여 보호할 수 있는 방안을 마련할 것, 나. 노숙인시설에서 생활 중인 노숙인 보호는 물론 외부 병원에 입원 중인 노숙인에 대한 보호를 적절히 할 수 있도록 생활재활교사 등 종사자 인력 지원기준 강화 방안을 마련할 것을 권고한다. 3. ○○광역시장에게, 가. 피조사시설의 폭행 등 가혹행위, 부당한 작업강요, 급식비리 및 금전편취, 사망사건의 부적절한 처리 등과 관련하여, 그 책임을 물어 현 유지재단과의 시설관리 위탁을 취소하고 시설 규모 적정화, 탈시설화 및 지역사회정착 등 개선방안을 마련할 것, 나. 피조사시설에 대한 지도감독 업무를 현저히 소홀히 한 2012년 담당부서 소속 직원들에 대하여 징계 등의 조치를 취할 것, 다. 피조사시설에 대하여 특별지도감독을 실시하여 급식비리 관련 보조금을 환수조치하고, 재발방지를 위해 사회복지시설에서의 인권보호 및 증진을 위한 종합적인 계획을 수립하여 시행할 것, 라. 이 사건 조사결과에 따라, 피조사시설에 대하여 시설종사자 문책 및 업무개선 등 아래의 조치를 취할 것을 권고한다. 1) 인권침해 행위 등에 직접 연루 된 피조사자 임○○, 윤○○, 이를 소홀히 처리하고 조사방해를 한 피조사자 이○○, 마○○, 김○○, 거주인 금품편취, 사망사건 부실처리, 부당한 작업강요 등과 관련된 간부 및 담당자들에 대하여 그 책임에 상응하는 징계 등의 조치 2) 피해 거주인들에 대하여 특별 상담 및 치료 등의 권리구제 조치 및 시설종사자들의 인식전환을 위한 인권교육 실시 3) 거주인 응급 및 안전사고 발생 시 방치되지 않도록 야간 및 주말 당직 근무체계를 개선하여 생활재활교사 등 적정인원의 직원이 상주할 수 있도록 하고, 투약시간 준수 및 119등 응급이송체계 이용을 강화하는 등의 대책 마련 4) 거주인 사망사건이 발생할 경우, 발생경위 및 사후조치 둥에 관한 보고체계를 갖추도록 업무 개선 5) 시설별 특성 및 관련 규정에 따라 직업재활 및 작업치료프로그램을 실시하도록 하고, 노동에 대한 적정임금을 지급하고, 자의적으로 거주인들에게 작업을 부과하는 관행의 개선 6) 현행 거주인 간 위계관계를 형성하는 동장제도와 시설 운영규정 제21조에 의한 징벌적 보호실 입실조치 규정 및 노숙인 보호실의 폐지 7) 거주인 보관금 실태를 점검하여, 종사자가 임의적으로 거주인의 금전을 유용하는 일이 발생하지 않도록 조치

피조사자들의 행위는 「장애인차별금지법」 제32조 제1항 및 제4항, 「장애인복지법」 제59조의7 제1호, 「형법」 제260조 제1항, 제273조 제1항을 위반한 폭행 및 학대 등에 해당하고, 특히 피조사자 김○○과 임○○의 경우 일부 피해자들에게 상해를 입히기까지 한바 「헌법」 제10조 및 제12조에서 보장하고 있는 피해자들의 인격권과 신체의 자유를 침해한 것으로 판단
외인사 및 병사사건과 관련된 종사자들에 대해 그 관리 소홀에 상응하는 징계 등 엄정한 책임을 묻고, 위 사망사건 중 외인사로 사망진단을 하고도 「의료법」 제26조에 따라 변사체 신고를 하지 아니한 의료인과 기도질식, 낙상 등에 의한 외인사가 명확함에도 사망진단서를 허위로 작성한 것으로 판단되는 의료인들을 「형법」 제233조 위반 혐의로 수사를 의뢰할 필요가 있다고 판단
관할 지도？감독기관인 ○○광역시장에게, ○○원 등의 시설 위탁을 취소하여 운영주체를 전격적으로 교체하고, 거주인들의 인권이 보장될 수 있도록 시설을 적정 규모로 조정？운영하는 방안을 마련할 것을 권고할 필요가 있다고 판단
또한 관내 사회복지시설에서의 거주인 인권보호 및 증진을 위한 종합적인 계획을 수립하여 시행하고, 시설의 운영주체의 변경이 예상되므로, 조사결과에 따른 피조사시설 종사자들에 대한 문책 및 업무개선 등의 조치를 새로이 구성되는 운영주체 등에 의해 시급히 취하도록 할 것을 각 권고하는 것이 필요하다고 판단

1. 검찰총장에게,
가. 피조사자 김○○, 임○○, 윤○○ 등을 상해, 폭행, 학대 등의 혐의로 고발한다. 나. 피조사자 여○○ 등 관련책임자들의 급식비 횡령 및 배임 혐의에 대 하여 수사를 의뢰한다. 다. 피조사시설에서 발생한 거주인 사망사건과 관련하여, 「의료법」 제 26조 및 「형법」 제233조를 위반한 의료인들에 대하여 수사를 의뢰한다. 2. 보건복지부장관에게,
가. 노숙인시설에 입소하는 노숙인이 질병이나 장애를 보유하고 있는 경 우, 그 증상 및 장애 특성에 따라 적합한 시설에 신속히 수용하여 보호할 수 있는 방안을 마련할 것,

나. 노숙인시설에서 생활 중인 노숙인 보호는 물론 외부 병원에 입원 중 인 노숙인에 대한 보호를 적절히 할 수 있도록 생활재활교사 등 종사자 인 력 지원기준 강화 방안을 마련할 것을 권고한다. 3. ○○광역시장에게,
가. 피조사시설의 폭행 등 가혹행위, 부당한 작업강요, 급식비리 및 금전 편취, 사망사건의 부적절한 처리 등과 관련하여, 그 책임을 물어 현 유지재 단과의 시설관리 위탁을 취소하고 시설 규모 적정화, 탈시설화 및 지역사회 정착 등 개선방안을 마련할 것,
나. 피조사시설에 대한 지도감독 업무를 현저히 소홀히 한 2012년 담당부 서 소속 직원들에 대하여 징계 등의 조치를 취할 것,
다. 피조사시설에 대하여 특별지도감독을 실시하여 급식비리 관련 보조금 을 환수조치하고, 재발방지를 위해 사회복지시설에서의 인권보호 및 증진을 위한 종합적인 계획을 수립하여 시행할 것,
라. 이 사건 조사결과에 따라, 피조사시설에 대하여 시설종사자 문책 및 업무개선 등 아래의 조치를 취할 것을 권고한다. 1) 인권침해 행위 등에 직접 연루 된 피조사자 임○○, 윤○○, 이를 소홀히 처리하고 조사방해를 한 피조사자 이○○, 마○○, 김○○, 거주인 금품편취, 사망사건 부실처리, 부당한 작업강요 등과 관련된 간부 및 담당 자들에 대하여 그 책임에 상응하는 징계 등의 조치 2) 피해 거주인들에 대하여 특별 상담 및 치료 등의 권리구제 조치 및 시설종사자들의 인식전환을 위한 인권교육 실시 3) 거주인 응급 및 안전사고 발생 시 방치되지 않도록 야간 및 주말 당직 근무체계를 개선하여 생활재활교사 등 적정인원의 직원이 상주할 수 있도록 하고, 투약시간 준수 및 119등 응급이송체계 이용을 강화하는 등의

대책 마련 4) 거주인 사망사건이 발생할 경우, 발생경위 및 사후조치 둥에 관한 보고체계를 갖추도록 업무 개선 5) 시설별 특성 및 관련 규정에 따라 직업재활 및 작업치료프로그램 을 실시하도록 하고, 노동에 대한 적정임금을 지급하고, 자의적으로 거주인 들에게 작업을 부과하는 관행의 개선 6) 현행 거주인 간 위계관계를 형성하는 동장제도와 시설 운영규정 제21조에 의한 징벌적 보호실 입실조치 규정 및 노숙인 보호실의 폐지 7) 거주인 보관금 실태를 점검하여, 종사자가 임의적으로 거주인의 금전을 유용하는 일이 발생하지 않도록 조치

국 가 인 권 위 원 회
장애인차별시정위원회
결 정
사 건 16직권0001700·16진정0246200(병합) 다수인보호시설 종사자에
의한 폭행 등 인권침해
피 해 자 <별지1> 기재와 같다.
피조사자 <별지2> 기재와 같다.
주 문
1. 검찰총장에게,
가. 피조사자 김○○, 임○○, 윤○○ 등을 상해, 폭행, 학대 등의 혐의로
고발한다.
나. 피조사자 여○○ 등 관련책임자들의 급식비 횡령 및 배임 혐의에 대
하여 수사를 의뢰한다.
다. 피조사시설에서 발생한 거주인 사망사건과 관련하여, 「의료법」 제
26조 및 「형법」 제233조를 위반한 의료인들에 대하여 수사를 의뢰한다.
2. 보건복지부장관에게,
가. 노숙인시설에 입소하는 노숙인이 질병이나 장애를 보유하고 있는 경
우, 그 증상 및 장애 특성에 따라 적합한 시설에 신속히 수용하여 보호할
수 있는 방안을 마련할 것,

나. 노숙인시설에서 생활 중인 노숙인 보호는 물론 외부 병원에 입원 중
인 노숙인에 대한 보호를 적절히 할 수 있도록 생활재활교사 등 종사자 인
력 지원기준 강화 방안을 마련할 것을 권고한다.
3. ○○광역시장에게,
가. 피조사시설의 폭행 등 가혹행위, 부당한 작업강요, 급식비리 및 금전
편취, 사망사건의 부적절한 처리 등과 관련하여, 그 책임을 물어 현 유지재
단과의 시설관리 위탁을 취소하고 시설 규모 적정화, 탈시설화 및 지역사회
정착 등 개선방안을 마련할 것,
나. 피조사시설에 대한 지도감독 업무를 현저히 소홀히 한 2012년 담당부
서 소속 직원들에 대하여 징계 등의 조치를 취할 것,
다. 피조사시설에 대하여 특별지도감독을 실시하여 급식비리 관련 보조금
을 환수조치하고, 재발방지를 위해 사회복지시설에서의 인권보호 및 증진을
위한 종합적인 계획을 수립하여 시행할 것,
라. 이 사건 조사결과에 따라, 피조사시설에 대하여 시설종사자 문책 및
업무개선 등 아래의 조치를 취할 것을 권고한다.
1) 인권침해 행위 등에 직접 연루 된 피조사자 임○○, 윤○○, 이를
소홀히 처리하고 조사방해를 한 피조사자 이○○, 마○○, 김○○, 거주인
금품편취, 사망사건 부실처리, 부당한 작업강요 등과 관련된 간부 및 담당
자들에 대하여 그 책임에 상응하는 징계 등의 조치
2) 피해 거주인들에 대하여 특별 상담 및 치료 등의 권리구제 조치
및 시설종사자들의 인식전환을 위한 인권교육 실시
3) 거주인 응급 및 안전사고 발생 시 방치되지 않도록 야간 및 주말
당직 근무체계를 개선하여 생활재활교사 등 적정인원의 직원이 상주할 수
있도록 하고, 투약시간 준수 및 119등 응급이송체계 이용을 강화하는 등의

대책 마련
4) 거주인 사망사건이 발생할 경우, 발생경위 및 사후조치 둥에 관한
보고체계를 갖추도록 업무 개선
5) 시설별 특성 및 관련 규정에 따라 직업재활 및 작업치료프로그램
을 실시하도록 하고, 노동에 대한 적정임금을 지급하고, 자의적으로 거주인
들에게 작업을 부과하는 관행의 개선
6) 현행 거주인 간 위계관계를 형성하는 동장제도와 시설 운영규정
제21조에 의한 징벌적 보호실 입실조치 규정 및 노숙인 보호실의 폐지
7) 거주인 보관금 실태를 점검하여, 종사자가 임의적으로 거주인의
금전을 유용하는 일이 발생하지 않도록 조치
이 유
1. 직권조사 개요
가. 직권조사 배경
국가인권위원회(이하 “위원회”라 한다)는 2016. 4. 11. 재단법인 ○○
구○○교회유지재단(이하 “유지재단”이라 한다) 산하 장애인거주시설 및
노숙인시설에서 거주인들을 폭행하는 등 인권침해가 발생하였다는 진정을
접수받아 조사하던 중, 같은 해 6. 10. 위 시설 종사자와 ○○지역장애인인
권단체 관계자들로부터 사망사건, 급식비리, 강제노동 등에 관한 추가 제보
를 받았다.
이에 위원회는 2016. 6. 17. 위 제보자들에 대한 면담조사를 실시하고,
이들이 제출한 각종 자료 등을 분석한 결과, 시설 거주인에 대한 폭행 등
가혹행위, 간병 등 부당한 작업강요, 급식비리 및 거주인 금품갈취, 거주인
사망사건의 부적절한 처리 등의 중대한 인권침해와 부당 행위가 발생하였

을 개연성이 높은 것으로 판단하고, 2016. 7. 21. 위 진정사건과 병합하여
직권조사를 하기로 결정하였다.
나. 조사대상 및 범위
직권조사의 대상기관은 이 사건 유지재단이 ○○광역시로부터 위탁받
아 운영 중인 4개의 다수인보호시설(이하 “○○원 등”이라 하고, 이들 시
설이 기능 분리되기 이전부터 현재까지의 시설전체를 통칭하여 “피조사시
설”이라 한다)인 장애인거주시설 글○○의집, 정신요양시설 ○○○의집, 노
숙인요양시설 ○○○의집, 노숙인재활시설 ○○광역시립○○원(이하 “○○
원”이라 한다)이고, 최근 5년 이내에 발생한 인권침해 행위를 조사대상으
로 하되, 그 이전에 발생한 행위가 현재까지 직·간접적으로 영향을 미치고
있는 경우에는 조사대상에 포함하였다.
2. 관련 규정
<별지4> 기재와 같다.
3. 인정사실
피해자들의 진술, 피조사자들의 진술, 참고인들의 진술, 참고인(제보자)이
제출한 급식관련 장부 및 기타 자료, 유지재단 및 ○○원 등의 제출자료,
○○광역시가 제출한 지도감독결과 등 관련 자료를 종합하면, 다음과 같은
사실이 인정된다.
가. 직권조사대상 기관 및 시설의 연혁 및 일반현황
1) ○○시는 1958. 12. 31. ○○시 서구 ○○동에 전쟁고아, 미망인들을
수용하기 위해 피조사시설을 설립하여, 1968. 11. 30. 현 ○○시 ○○군 ○

○읍으로 소재지를 이전하는 등 직영해 오다가, 1980. 4. 1. 유지재단에 위
탁을 주었고, ○○직할시가 1995. 광역시로 개칭되면서 현 명칭인 “○○광
역시립○○원”으로 명명되었다.
2) 피조사시설은 ○○○ ○○ ○○○○이 유지재단의 이사장을 당연직
으로 맡아온 가운데, 조○○ 대주교가 2010. 12. 20. 제10대 ○○○○으로
부임하여 현재까지 유지재단 이사장으로 근무 중이며, 대교구 소속 신부들
을 피조사시설의 시설원장으로 임명하여 관리해 왔다. 피조사시설의 1대 원
장은 조○○ 신부로 1990.까지 근무하였고, 이후 2∼5년 내외의 보직기간을
두고 여러 명의 신부가 원장으로 근무하였으며, 위원회의 조사대상이 되는
기간 동안에는 대표원장으로 제8대 김○○ 신부(2008. 9. 5.∼2011. 2. 10.),
제9대 배○○ 신부(2011. 2. 11.∼2016. 1. 31.)가 근무하였고, 현재는 박○○
신부(2016. 2. 1.∼현재까지)가 제10대 대표원장으로 근무하고 있다.
3) 피조사시설은 1980년대부터 연간 1,500여명을 상회하는 대규모 부랑
인수용시설로 운영되어 오다가 정부의 기능분리 및 특성화 정책에 따라
2006. 11. 1. 장애인거주시설인"○○○의 집", 정신요양시설인"○○○의
집"으로 기능분리 되었다. 그러나 ○○광역시의 예산지원 등의 문제로
2012.에 실질적으로 분리되기까지 이른바 "대표원장"이 시설장을 겸직하
며 인사, 회계 등을 통합운영을 해 왔으며, 2013. 6. 7. 노숙인복지시설이 노
숙인재활시설인 "○○광역시립○○원"(건물명"00000의 집")과 노숙인요
양시설인"○○○의 집"(구"00의 집")으로 분리되었다.
4) ○○원 등이 정부 및 지방자치단체로부터 지원받는 연간 보조금 총
액은 약 119억 4천만 원에 이르며, 2016. 10. 현재 시설별 거주인 정원 및
종사자수는 "○○○의 집"(원장 김○○ 신부)의 경우 110명에 41명, "○
○○의 집"(원장 ○○○)은 150명에 26명, "○○○의 집"(원장 박○○ 신
부)은 280명에 27명, "○○원"(대표원장 박○○)은 610명에 61명이다.

나. ○○원의 거주인 체벌과 통제 등 부적절한 업무 관행
1) ○○시로부터 유지재단이 피조사시설을 위탁받은 직후인 1981. 3.
12.부터 ○○시 공무원이던 김○○가 위탁 이관 업무를 하다 시설에 잔류하
게 되었고, 2009. 6. 30. 퇴임 시까지 부원장 등 시설의 핵심관리자의 역할
을 하며 시설의 인사, 행정 업무 등을 주도적으로 운영하였다. 이에 유지재
단이 신부들을 시설장으로 임명해 관리하도록 하였으나, 시설을 실질적으로
관리감독을 하는 데에는 한계가 있었다.
2) 유지재단 산하 시설에서 장기간 생활하였던 거주인들, 자원봉사자들,
종사자들은 ○○시가 직영을 하던 1970년∼1980년대에는 권위주의적인 군
부통치 및 비민주적인 사회분위기의 영향을 받아 부랑인들을 쇠창살로 이
루어진 공간에 강제로 집단수용하고, 질서유지 및 이탈방지를 위하여 독방
에 가두거나 쇠사슬을 채우는 등 학대하고, 사회복지 전문 인력이 아닌 종
사자들이 시설거주인 중 일명"동장"을 두어 동료 거주인들을 통제하도록
하면서 군대식 일석점호 실시, 생활지도를 이유로 한 신체적 체벌, 폭언 및
폭행, 엎드려뻗쳐 및 바닥에 머리박기(일명"원산폭격") 등 가혹행위가 일
상적으로 자행되는 등 흡사"인간사육장"과 같았다고 증언하였다.
3) 1987. 3. 발생한 부산 형제복지원의 거주인 사망 및 집단탈출 사건을
계기로 사회적으로 부랑인수용시설 인권문제가 공론화되었고, 피조사시설은
이러한 사회적 요구에 부응하여 시설환경을 정비하고 거주인들의 처우를
개선하는 등의 일정한 노력을 기울여 왔다. 그러나 2007년 국가인권위원회
의 방문조사 결과에 의하면, ① 생활관별로 거주인의 상하관계를 조장하는
동장제도의 운영, ② 자의적인 시설 운영규정을 두고 생활규정을 위반한 거
주인에 대한 징벌적 보호실(독방) 감금 조치, ③ 직업재활계획 등에 따른 적
정한 작업평가와 적정 임금의 지급이 없는 취사, 간병 등 부당 노동행위,

④ 지적장애나 정신장애를 갖는 거주인들에 대한 종사자들의 폭언과 폭행
등 강압적인 개입 관행이 유지되었던 것으로 확인되고, 부원장 김일규 등에
의한 행정편의주의적, 관료주의적인 조직운영 행태가 정착된 가운데, 이와
같은 관행이 유지재단에서 임명된 신부 출신의 시설 원장들의 전문성 미흡
과 온정주의적인 태도로 인하여 청산되지 아니한 채 방치되어 왔다.
4) 또한 ① 피조사시설의 부원장 김○○가 2009. 퇴직 직전까지 시설의
핵심관리자로 있으면서 지적장애 여성거주인에게 매우 낮은 임금을 주고
빨래, 청소 등의 일을 시키고, 자녀의 목욕 지원을 시키고 그 과정에서 부
적절한 성적 괴롭힘을 당하도록 하였다는 시설종사자 증언, ② 2012.까지
거주인 동장이 임의로 야간시간에 신입 거주인들을 내부에서는 열리지 않
도록 시건장치가 되어 있는 독방(보호실 또는 심리안정실)에 감금하고 폭행
하는 등 가혹행위가 이루어졌다는 거주인의 증언, ③ ○○원 등의 거주인
상담일지, 운영규정, 시설별 윤리위원회 현황자료 등에 따르면, 시설운영의
편의를 위하여 동장제도를 운영하고, 생활규정 위반자들에 대한 징벌적인
보호실 처분이 다수 실시되고 있는 사실1), ④ 인권침해 등 비위행위가 발생
하여도 묵인하거나 보고되어도 내부 인권지킴이단 운영위원회에 의하여 처
리하지 아니하고 소극적으로 무마하는 등 조직보호 인식이 만연해 있는 것
으로 확인되었다. 이는 이번 직권조사결과, 2010년부터 현재까지 발생한 것
으로 보이는 ○○원 등의 소속 종사자들의 거주인에 대한 상습적인 폭행
및 학대, 급식비리 및 금품갈취, 부당한 작업강요 등에 관한 아래의 인정사
실에서 확인되고 있다.
5) ○○원 등은 정부와 지방자치단체로부터 인건비 등 시설운영비의
100%를 보조받고 있고, ○○원 15.6명, ○○○의 집 18.6명, ○○○의 집
1) 장애인거주시설인 글○○의집은 2013년까지 시설운영규정에 따라 보호실에 보호조치를 해 왔으며, 노숙인요양시설인
○○○의집의 경우에는 2016. 6.까지 동료와 다투거나, 이성문제, 풍기문란 등을 이유로 4일에서 1주일간 보호조치
된바 있음.

12.5명, ○○○의 집 3.6명 당 1명의 인력을 보조받고 있다. 이는 보건복지
부의 「생활시설별 종사자 직종별 지원기준」상 생활재활교사 및 지도원
지원기준이 노숙인재활시설 50명당 1명, 정신요양시설 25명당 1명, 장애인
거주시설(중중) 4.7명당 2명인 것을 고려하면, 타 시설에 비하여 적지 않은
인력을 보조받고 있는 것임에도, 소속 직원들의 근무상황을 운영함에 있어
적절한 교대근무를 하지 아니하여 각 시설별로 야간 및 주말에 2∼3명의
생활재활교사가 배치되었다. 이로 인해 생활재활교사(지도원)가 평일 야간에
는 층별로 1명, 주말과 휴일 주간에는 동별로 2명만 근무하게 됨으로써 보
호업무의 공백이 발생할 수밖에 없었고, 주말 및 휴일에 거주인간 폭행, 기
도질식 등 안전사고로 의한 사망사건 등이 다수 발생하는 결과를 초래한
것으로 판단된다.
다. 종사자의 거주인에 대한 폭언·폭행, 학대 등
1) 피조사자 김○○의 거주인 등에 대한 상습 폭행 및 학대
가) 기초사실
피조사자 김○○(남, 1981년생, ○○○의 집 생활재활교사)은 2012.
3. 30. ○○원 생활지도원으로 입사하였고, 2013. 1. 1.부터 2016. 3. 31.까지
○○○의 집 생활재활교사로 근무하던 중, 거주인 인권침해 사건으로 2016.
3. 10. 정직 3개월의 징계를 받고 같은 해 6. 14. 동 시설 운전원으로 보직
변경되었다. 이후 같은 혐의에 대하여 법원으로부터 징역 8월에 집행유예 2
년의 형을 선고받고 2016. 8. 29. 자진 퇴사하였다.
피조사자가 징계 및 고발된 비위혐의는 ① 2016. 1. 1. 정○○ 거주
인이 배식을 늦게 한다는 이유로 주먹으로 머리를 1회 때린 행위, ② 2015.
경 최○○ 거주인이 심리안정실에서 소란을 피웠다는 이유로 손바닥으로
머리를 1회 때린 행위, ③ 2015. 9.경 사공○○ 거주인이 식탐을 부려 제지

하는 과정에서 손바닥으로 머리를 1회 때린 행위 등이다. 그러나 위 비위혐
의 외에 이번 직권조사에서 피조사자의 진술, 피해 거주인 및 동료교사들의
증언에 의하여, 추가로 확인된 가해행위의 주요내용은 다음과 같다.
나) 피해자 박○○에 대한 폭행 및 학대
피해자 박○○(남, 1983년생)는 1급 지적장애인으로 2005. 9. 28.에
입소하여 현재까지 "○○○의 집"에 거주 중인 거주인이다.
피조사자는 2015. 5.부터 2016. 1.까지 피해자가 소리를 지르고 자
해하는 등 문제행동을 한다는 이유로 "○○○의 집" 2층 요보호자실(심리
안정실)에 유치하고, 창문 밖에서 먹을 것으로 유인하고는 머리카락을 잡아
당기고, 주먹과 손바닥으로 뺨, 이마 등 얼굴부위를 1∼2회 때리고, 평소 피
해자가 옷을 벗어던지고 물을 적셨다는 이유로 생활관 옷 창고에 데리고
가 옷을 바꾸어주면서 손바닥으로 뺨을 1∼2회 때리고, 엉덩이를 발로 걷어
차는 등 10차례에 걸쳐 폭행하였다.
피조사자는 위 같은 기간 동안 거주인들에게 간식을 줄 때, 피해자
가 요보호자실 창문 앞에서 소리를 지르자 방실 안쪽으로 유도하기 한다는
이유로 수차례에 걸쳐 과자를 바닥에 던져 주워 먹도록 하였다.
피조사자는 2015. 7.∼8.경 피해자와 거주인 홍○○, 사회복무요원
길○○과 함께 산책 또는 생일축하 행사물품을 찾기 위한 명목으로 ○○원
행사창고에 가 약 15분∼20분 동안 머물면서, 1.5미터의 거리에 피해자를
세워놓고 놀이동산에서 사용하는 공기총으로 피해자의 몸을 표적삼아 5회
에 걸쳐 고무총탄을 쏘았다.
다) 피해자 사공○○에 대한 폭행, 상해
피해자(남, 1953년생)은 정신장애 3급의 장애인으로, 1991. 11. 15.

입소하여 현재까지 "○○○의 집"에 거주 중이다.
피조사자는 2015. 11.∼12. 수요일 13:00-14:00경 "○○○의 집" 2
층 3호실 문 앞에서 피해자가 자신의 목욕 권유를 거부하면서 먼저 주먹으
로 얼굴과 뺨을 수차례 때렸다는 이유로, 피해자의 멱살을 잡고 주먹질을
하는 등 몸싸움을 하다가 공익근무요원 박구열의 도움으로 중단되었으나,
화를 참지 못하고 3∼4분 후 거실에 앉아 있던 피해자의 멱살을 잡고 주먹
으로 얼굴을 3회 때리고, 손바닥으로 뺨을 1회 때려 폭행하여, 피해자의 입
술이 터지는 치료일수 미상의 상해를 입혔다.
라) 피해자 최○○에 대한 상해
피해자(남, 1955년생)은 정신장애 3급의 장애인으로 1990. 3. 19. 입
소하여 현재까지 "○○○의 집"에 거주 중이다.
피조사자는 2015. 3.경 "○○○의 집" 요보호자실(심리안정실)에
서 피해자가 동료 요보호거주인의 밥을 빼앗아 먹었다는 이유로 요보호자
실에 들어가서 슬리퍼를 신은 발로 앉아있던 피해자의 눈 부위를 1회 걷어
차, 피해자의 눈 부위 출혈이 발생하는 치료일수 미상의 상해를 입혔다.
마) 피해자 유○○에 대한 폭행
피해자(남, 1966년생)은 정신장애 2급의 장애인으로, 1992. 7. 2. 입
소하여 현재까지 "○○○의 집"에 거주 중인 거주인이다.
피조사자는 2015. 3. 6. "○○○의 집" 2층 남자생활관에서 모의
소방훈련 교육과정에서 피해자에게 집중하도록 지도하던 중 피해자가 손을
뿌리치면서 얼굴을 1회 쳤다는 이유로, 피해자의 얼굴을 주먹으로 1회 때려
코피가 나게 하였다.

바) 피해자 홍○○ 등 요보호거주인들에 대한 폭행 및 학대
피조사자는 2015. 2.경부터 2016. 1.경까지 매일 16:30∼17:00경
"○○○의 집" 2층 세면장에서 거주인들을 목욕시킬 때, 홍○○(남, 1953
년생, 지체장애 3급), 유○○(남, 1976년생, 지적장애 1급), 박○○, 김○○
(남, 1964년생, 정신장애 3급), 표○○(남, 1947년생, 정신장애 3급) 등 요보
호 거주인들이 똑바로 서지 않는다는 이유로“씨발, 똑 바로 안서나, 이 새
끼야 똑 바로 서!”라고 폭언을 하고, 발로 엉덩이를 걷어차고 목덜미를 잡
아끌고, 비누거품이 묻은 목욕 타올로 얼굴을 때리는 등의 방법으로 폭행
및 학대하였다.
피조사자는 특히 식사시간에 인지능력이 없는 피해자 홍○○, 박○
○가 식탐을 보이는 등 통제가 안된다는 이유로 “거지새끼 동냥하는 것도
아니고”, “뭐하누 이 새끼야, 니가 그러니까 이런데 있지”라고 폭언하고,
목덜미를 잡아당기고, 발로 엉덩이, 몸 부위를 걷어차는 등 폭행하고, 옷을
던지는 방식으로 지급하고 간식으로 과자를 줄 때에도 요보호자실 안 바닥
에 던져 넣어 주워 먹도록 하였다.
피조사자는 2016. 6.경 점심시간에 1층 요보호자실에서 피해자 홍
○○과 유○○에 대한 식사지도를 하던 중, 근무 중인 사회복무요원들에게
이들이 얼마나 식탐이 많은지 보여준다면서 피해자 홍○○에게 유○○의
밥을 빼앗아 먹도록 유도하고 방치하는 방법으로 학대하였다.
사) 피해자 길○○ 등 사회복무요원들에 대한 폭언 및 폭행
피조사자는 2015. 2.경부터 2016. 1.경까지 "○○○의 집"에서 평
소 길○○, 최○○, 박○○ 등 사회복무요원에게“야, 이 새끼, 니거들, 개새
끼야, 호로자슥, 개쉐이야, 십새끼야”라고 폭언과 막말을 일상적으로 하고,
특히 피해자 길○○, 최○○에게는 말을 잘 듣지 않는다는 이유로 “차렷!,

45도!”라고 명령하여, 피해자들이 고개를 45도로 꺽은 채 서 있으면, 손 등
으로 하루에 1∼2회 가량 뺨을 1∼2차례 때리는 행위를 반복하였다.
2) 피조사자 임○○의 거주인에 대한 폭행 및 학대
가) 기초사실
피조사자 임○○(여, 1974년생, 생활재활교사)는 2006. 11. 6. "글
○○의 집" 생활지도원으로 입사하여, ○○원 사회사업과로 파견되어 생활
관 생활지도 업무를 담당하였고, 2010. 1. 1.부터 같은 해 11. 30.까지 E동
(17생활관)에서 근무하였으며, 같은 해 12. 1.부터 2013. 12. 31.까지 "○○
○의 집" 여성생활관에서 파견근무를 하다가, 2014. 1. 1.부터 "글○○의
집"에서 생활재활교사로 근무하고 있다.
피조사자의 거주인 폭행 등의 비위혐의에 대하여 2012.부터 시설
직원 손○○ 등으로부터 제보가 있었으나 당시 과장 마○○가 명확한 사실
확인 없이 자체종결하였고, 2014. 및 2015.에도 관련 제보가 있었으나 당시
원장 류○○ 신부(2015. 퇴직), 사무국장 이○○ 등이 이를 인권지킴이단에
보고하지 않는 등 소홀히 취급하였다. 2016.초 익명의 제보로 재차 문제시
되자 공식적으로 2016. 1. 20. 시설자체조사를 실시하였으나, 피조사자가 관
련 혐의사실을 전면 부인함에 따라 ○○원(대표원장 박○○)은 2016. 2. 2.
○○경찰서에 진상규명을 요청하는 진정을 제기하였다. 이에 ○○경찰서는
2016. 5.∼6.경 일부 기소의견으로 검찰로 송치하였으며, ○○지방검찰청은
2016. 8. 17. 증거불충분으로 불기소처분 하였다.
피조사자는 위원회의 직권조사과정에서도 피해자 김○○, 장○○
등을 폭행하는 등 인권침해를 한 사실이 전혀 없고, 평소 거주인의 도전적
행동에 대하여 강하게 개입하는 과정에서 간혹 반말을 한 것에 대한 오해
에서 비롯된 것이라는 취지의 주장을 하고 있으나, 거주인 및 동료 생활교

사들의 진술. 그리고 의무기록 등 관련 자료에 의하면, 아래와 같은 가해사
실이 인정된다.
나) 피해자 김○○에 대한 폭행 및 학대
피해자 김○○(여, 1973년생)은 1급 지적장애인으로 2002. 2. 23. 입
소하여 현재까지 "○○○의 집" 3층 여성생활관에서 거주하고 있다.
피조사자는 위 근무기간 중 피해자의 행동을 제지하는 과정에서
반말 등을 한 적은 있으나, 폭언 및 폭행 등의 인권침해를 한 사실은 없다
고 부인하고 있다. 그러나 ① 피조사자가 2015. 8. 또는 9. 수요일 10:30경
○○원 대중목욕탕(○○○) 락카에서 피해자의 얼굴 앞면 부위를 손바닥으
로 3∼4회 때리는 것을 보았다는 참고인 김○○(○○○의 집 내 00의 집 전
계약직 생활재활교사)의 상세하고 구체적인 목격진술, ② 이 사건 직후 김
○○으로부터 목격한 내용을 전해 들었다는 참고인 임○○(○○○의 집 내
00의 집, 주임)의 진술, ③ 피조사자가 평소 목욕탕에서 우는 피해자의 입을
손바닥으로 막는 것을 3∼4차례 보았다는 참고인 장○○(000 목욕탕담당자)
의 진술, ④ 피조사자가 평소 피해자의 양치질 및 목욕지도를 할 때, 과도
하게 하였다는 참고인 김○○(전 ○○○의 집 생활재활교사, 2014. 4. 퇴사)
의 진술 등을 종합해 볼 때, 아래와 같은 사실이 인정된다.
피조사자는 2015. 8. 또는 9. 수요일 10:30경 ○○원 대중목욕탕
(000) 탈의실 화장대 앞에서 몸의 물기를 닦고 로션을 발라주는 과정에서
피해자가“아아아∼”라며 우는 소리를 낸다는 이유로, 왼손으로 피해자의
어깨를 붙잡고 오른손바닥으로 피해자의 안면 입 부위를 3∼4회 가량 “짝
짝짝” 소리가 날 정도로 때려 폭행하였다.
피조사자는 2014. 4.초 점심식사 후 12:00경, "○○○의 집" 3층
여성생활관 화장실 앞 거실 바닥에 피해자를 눕혀놓고, 피해자의 상반신 위

쪽에서 자신의 양 다리로 피해자의 양팔을 눌러 제압하고, 한 손으로 피해
자의 턱을 잡아 벌린 채 피해자가 비명을 지름에도, 피해자의 잇몸에서 출
혈이 생길 정도로 강하게 양치질을 하는 등으로 2회에 걸쳐 학대하였다.
피조사자는 2014. 4. ○○원 대중목욕탕(○○○)에서 피해자의 몸을
씻기면서 피해자의 상태를 고려하지 않은 채 머리 위로 샤워기 물을 1분여
간 마구 내리 붓고, 자신은 선 상태에서 피해자를 목욕탕 바닥에 눕혀놓고
샤워기 등으로 물을 거칠게 뿌리는 등으로 학대하였다.
다) 피해자 장○○에 대한 상해
피해자 장○○(여, 1981년생)은 지적장애가 있는 정신장애인으로
1984. 9. 5. ○○원에 입소하여, "○○○의 집"에서 보호받던 거주인이다.
피조사자는 피해자에 대한 폭행사실을 전면 부인하고 있으나, ①
당시 폭행상황을 목격한 참고인 손○○(여, 생활재활교사)의 구체적이고 상
세한 목격진술, ② 거주인 차금순의 사건관련 정황진술, ③ 2012. 당시 위
손○○로부터 피조사자의 행위를 보고받았다는 담당과장 마○○의 진술, ③
2012. 5. 14.자 시설 업무 및 의무일지에 기재된 피해자의 상해사실, ④ 동
일지에 “새벽에 화장실을 가다가 문이나 서랍장에 부딪쳐 눈 밑에 멍이
들었다”라고 상해경위를 기재한 것과 관련하여 선임교사였던 피조사자의
주장에 따라 사실과 달리 기재하게 되었다는 참고인 손○○의 진술 등을
종합하면, 아래와 같은 사실이 인정된다.
피조사자는 2012. 5. 14. 저녁시간에 "○○○의 집" 여성생활관에
서 평소 인지능력이 없던 피해자가 식사 및 투약거부를 하였다는 이유로,
피해자의 상의 뒤쪽 목덜미를 잡아 바닥에 질질 끌며 교사실로 데리고 들
어가 문을 잠그고 창문을 가린 후 피해자의 눈 부위를“퍽퍽”소리가 날
정도로 주먹으로 수차례 때려, 피해자의 우측 눈 부위에 멍이 드는 치료일

수 미상의 상해를 입혔다.
라) 피해자 손○○에 대한 폭행 및 학대
피해자 손○○(여, 1967년생)은 2급 지적장애인으로, 1991. 12. 10.
입소한 후, 현재 "○○○의 집"에 거주하고 있다.
피조사자는 피해자에 대한 폭행 및 학대 사실을 전면 부인하고 있
으나, 근무 중 폭행사실을 목격하였다는 참고인 손○○, 류○○(여, 생활재
활교사)의 진술, 사진자료 등에 의하면, 아래와 같은 사실이 인정된다.
피조사자는 2010. 12. 1.부터 2013. 12. 31.까지 "○○○의 집" 여
성생활관에 파견되어 근무하면서, 평소 피해자가 행동장애로 인해 머리를
거실 벽에 부딪치는 자해행동을 할 때, “더 세게, 더 세게, 그렇게 박으면
아프냐!”라고 하면서 양손으로 피해자의 머리 양 옆을 잡고는 힘껏 밀어
벽에 부딪치게 하였다.
피조사자는 위 근무기간 중 평소 피해자가 욕구가 많아 잔반을 먹
거나 타 거주인의 옷을 가져가는 행동을 할 때마다, 주먹으로 얼굴을 때리
고 손가락으로 유두를 꼬집는 등으로 폭행하였다.
또한 피조사자는 위 근무기간 중 피해자가 아침 투약시간 또는 간
식시간에 통제에 잘 따르지 않는다는 이유로, 모든 거주인이 모여 있는 곳
에서 윗옷 소매를 길에 늘여 양손을 세게 묶어 세워두는 체벌을 가하는 방
식으로 학대하였다.
마) 피해자 류○○에 대한 폭행 및 학대
피해자 류○○(여, 1961년생)는 정신장애 3급의 장애인으로 1988.
6. 30.에 입소한 후, 현재 "○○○의 집"에 거주 중이다.
피조사자는 피해자에 대한 폭행 등 인권침해 사실을 부인하고 있

으나, 동료 교사 손○○, 박○○, 주임 조○○ 등의 진술에 의하면, 아래와
같은 사실이 인정된다.
피조사자는 2012. "○○○의 집" 여성생활관에서 근무할 당시,
인지능력이 없는 피해자에게 장난을 걸다가“류○○씨 얼굴이 예쁘게 잘
생겼어요”라고 하며 피해자의 젖꼭지를 만지고, 피해자가 잔반을 버리지
않거나 작업요법시간에 멍하니 앉아 있다는 이유로 교사실로 불러 혼을 내
면서 젖꼭지를 꼬집는 방법으로 학대하였다.
피조사자는 2013. "○○○의 집" 여성생활관 1층 교사실에서 피
해자의 눈꺼풀을 엄지손가락으로 눌러 폭행하고(일명"울트라맨"), 피해자
를 심리안정실 안쪽 화장실에 끌고 들어가 문을 잠근 채 큰소리로 혼을 내
는 등으로 학대하였다.
바) 피해자 서○○에 대한 학대
피해자 서○○(여, 1965년생)은 뇌병변 2급 및 지적 1급의 복합장애
인으로, "○○○의 집"에 거주 중이다.
참고인 강○○(개명 전 강○○, 1982년, 청각장애 4급)은 2001. 8.
4. ○○원에 입소하여 2010. 7. 10. 퇴소한 후, ○○원에 지인을 만나러 방문
하였다가 피조사자가 피해자를 몽둥이로 혼내는 것을 목격하였다고 진술한
바, 이에 따르면 아래와 같은 사실이 인정된다.
피조사자는 2014. 10.경 점심시간에 "글○○의 집" 3층 여성생활
관의 거실에 피해자를 데리고 들어가, 몽둥이로 때리고 위협하여 피해자가
서서 울면서 손을 싹싹 빌도록 하였다.
아) 기타 거주인들에 대한 폭언 및 학대
피조사자 임○○와 함께 근무한 "○○○의 집" 동료생활재활교

사, 팀장, 주임, 거주인들은 피조사자가 2010. 12. 1.부터 2013. 12. 31.까지
"○○○의 집" 여성생활관에 근무할 때, 인지능력이 없는 지적장애인들을
무시하고 괴롭히는 등 이중적인 모습을 보였다는 취지의 진술을 한바, 이를
종합해 보면 아래와 같은 사실이 인정된다.
피조사자는 거주인 장○○, 손○○, 류○○, 최○○(여, 1969년생,
정신장애 3급, 1989. 11. 29. 입소) 등 인지가 없고 의사소통이 어려운 거주
인들에게 아침 투약시간, 간식시간에 전달사항을 공지할 때, “울트라맨”
이라는 용어를 사용하며 많은 거주인 앞에서 양손으로 거주인 얼굴을 감싸
쥐고 양쪽 엄지손가락으로 양쪽 눈꺼풀을 세게 눌러 거주인들이 비명을 지
르도록 하는 방식으로 학대하였다.
피조사자는 평소 거주인 박○○(여, 1964년생, 지적장애 2급, 1992
년 입소)이“부모님이 보고 싶다. 함께 살고 싶다.”라는 말을 하면“내가
박명옥씨 부모라도 버렸으면 버렸지 같이 못산다. 정신병자면서 가족들 생
각은 안하고 양심 없다. 정신병자면 정신병자답게 여기서 사는 것도 감사하
게 생각해라. 주제를 알아라. 이단 옆차기 날라차기 해 버릴까보다”는 등
의 폭언을 하였다.
피조사자는 평소 거주인들에게“확 날라차기를 해버린다”며 위협
적인 말을 하고, 정신장애 증상으로 두서없이 말하는 손○○(여, 1964년생,
정신장애 3급, 1993. 11. 20.입소) 거주인에게 수차례 “지랄을 해라!”라며
폭언하였다.
3) 피조사자 윤○○의 거주인에 대한 폭행 및 학대
가) 기초사실
피조사자 윤○○(남, 1971년생, ○○○의 집 행정팀장)은 1995. 9.
25. ○○원 생활지도교사로 입사한 후, 2010. 1. 1. 거주인들의 지도업무를

총괄하는 "○○○의 집" 계장으로 발령받았고, 2015. 4. 1.부터 같은 시설
행정팀장으로 근무하고 있다.
피조사자는 2013. "○○○의 집"에서 계장으로 근무할 당시 여성
거주인 홍○○(1945년생, 지적장애 3급, 2015. 9. 5. 사망 퇴소)의 얼굴을 1
회 때린 사건으로, 2016. 3. 10. 정직 1개월의 징계를 받았고, 위 사건 폭행
혐의로 기소되어 2016. 9. 9. 벌금 100만원을 선고받았다. 그러나 위 폭행혐
의 외에 피조사자의 인정진술, 피해자 및 참고인의 진술에 의하면, 다음과
같은 가해행위가 인정된다.
나) 피해자 최○○에 대한 폭행 및 학대
피조사자는 2010. 1. 1.부터 "○○○의 집" 거주인들의 지도업무
를 총괄하는 계장으로 근무하면서, 거주인들의 질서유지 및 교육을 위해 옷
장 옷걸이(스테인리스로 된 환봉)를 가지고 다니며 거주인들의 엉덩이를 때
리고, 30㎝ 자로 손바닥을 때리고, 엎드려뻗쳐와 팔굽혀펴기 등 기합을 주
고, 큰소리로 욕을 하면서 지도하였다.
피조사자는 2010.∼2013.경 피해자가 동료 거주인의 고환을 잡아당
기고, 담배를 훔치는 등의 반복적인 문제 행동을 하여 이를 지도한다는 이
유로, 2회에 걸쳐 교사실로 불러 엎드려뻗쳐를 시키고 몽둥이로 엉덩이를 1
∼2회 때려 폭행하였다.
또한 피조사자는 2013. 1.부터 같은 해 7.∼8.경까지 교사실에서 피
해자가 담배를 너무 많이 피운다는 이유로 팔굽혀펴기를 시키고, 그 횟수를
차츰 늘려 1일 100∼200회를 하도록 하였고, 그 과정에서 피해자가 잘 하지
못하면 손바닥으로 뺨을 때리고 30㎝자로 손바닥을 1∼2회 때려 폭행하는
방식으로 학대하였다.

라. 급식비리 및 금품편취 관련
1) 거주인 급식비 횡령 등
피조사자 배○○(전 ○○원 대표원장, 2011. 2. 11.∼2016. 1. 31. 근
무), ○○○(현 ○○○의 집 원장, 2010. 1. 1.∼2015. 3. 30. ○○원 통합 사
무국장 근무) 등은 근무기간 중 식당운영과 관련하여, 식자재 단가를 허위
로 올리는 등의 급식비리에 대해 알지 못하였고 거래업체의 일반적인 불법
행위로 유지재단의 검사를 통해 환수 등 조치를 취했다고 주장한다. 그러나
소속 직원 및 제보자가 제출한 업무기록노트, ○○원 식단표, 유통업체 검
수노트, 급식회계장부, ○○원 부식구매내역서(2012.∼2015.) 등의 자료에 의
하면, 아래와 같은 사실이 인정된다.
가) ○○원은 4개의 시설에 대한 통합식당을 운영하면서, 2015. 9. 거
래관계를 중단하기까지 식품판매업체 ㈜000으로부터 2000.부터 15년간, 식
품판매업체 000로부터 2011. 3.부터 4년 반 동안 식자재를 납품받아 왔다.
나) 유지재단은 2015. 9. 퇴직한 전직 영양사가 가톨릭 ○○대교구에
제보한 ○○원의 식자재 납품 관련 부정의혹에 대해 2015. 9. 5.∼ 10. 30.
감사를 실시하고, 2015. 11. 18. 유지재단 이사회를 개최하여 ㈜000으로부터
38,214,000원, 000로부터 6,000,000원을 환수하고, 검수의무 태만을 이유로
피조사자인 영양사 이○○에 대해 3개월 감봉처분 하였다. 그러나 급식과장
여○○ 수녀 등 간부들에 대해서는 아무런 조치를 취하지 아니하였고, 식자
재 부정거래를 한 위 업체들에 대해서도 고발 등의 추가적 조치를 하지 않
았다.
다) 2012. 2.부터 같은 해 11.까지 ○○원의 부식물구매서와 위 제보
자가 제출한 급식납품관련 검수서 등 관련 자료를 검토한 결과, 입고된 거
의 모든 식자재의 단가가 부풀려져 있고, 위 10개월 동안 부당지출 금액은
약 3억 1천만 원에 이른다. 단가조작 사례로 ○○원의 부식물구매서상

2012. 2. 25. ㈜000이 시설에 납품한 품명과 단가는 우국 23,000원, 절김치
2,400원, 백김치 1,600원, 고등어 8,000원인데, 제보자가 제출한 급식납품검
수서에 의하면 실질단가는 우국 18,500원, 절김치 2,100원, 백김치 1,300원,
고등어 6,700원으로, 우국 4,500원, 절김치 300원, 백김치 300원, 고등어
1,300원씩을 과다 청구한 것으로 확인되며, 000 역시 동일한 방식으로 단가
조작을 한 것이 확인된다.
라) 수량조작 사례로는 2013. 5. 13. 000는 건미역 4kg을 공급하면서
계산은 8kg으로 청구하였고, 2013. 6. 4. ㈜000은 우국 30kg을 공급하면서
계산은 40kg으로 과다 청구하였고, 품목조작 사례로는 2012. 9. 6. 자료에
따르면 000로부터 구입한 솎음열무 50kg을 시금치 50kg으로, 2012. 9. 24.에
는 바나나 13박스를 공급하면서 사과 30박스로 조작하여 과다 청구한 것으
로 확인되고 있다.
마) 이와 같은 식자재 납품비리와 관련하여, ① 참고인 조○○ 주임
은 “식자재의 가격을 부풀린 차액을 ㈜000 직원, 000 직원이 1∼2달에 걸
쳐 모아 현금으로 싸들고 와서, 급식과장을 하던 수녀에게 지급하는 것이
오랜 관행이었다. 이렇게 하려고 영양사를 측근으로 임명하여 단가조작(수
량조작, 품목변경) 업무를 시켰으며, 교구 감사 후 내부의 처벌은 영양사에
대한 감봉이 전부였고 고위 결재라인은 누구도 책임지지 않았다”고 진술
하였고, 참고인 김○○ 조리사는 “2010년 입사하였는데, 입사 2년차 때부
터 부식전표가 이상한 것을 인지하였고, 물건이 안 들어왔는데 들어온 것으
로 처리하거나 부당청구 하는 것을 발견하였다. 당시 조리사가 업체로부터
검수서를 받았는데 영양사가 일주일 단위로 달라고 해서 전달했고, 영양사
가 받자마자 그 자리에서 바로 찢는 것을 자주 보았으며, 영양사가 전표를
파기하여 본인의 방에 놔둔 것을 촬영한 사진이 있다”고 진술하였다.
바) 이상의 내용을 종합해 볼 때, 유지재단의 감사결과와 달리, 납품

업체와 ○○원의 관련 영양사, 급식과장 등이 담합하여 수 년 간 최소 3억
원 이상의 횡령 등 회계비리를 저지른 것으로 판단되나, 해당 금원의 관리
및 사용에 대하여는 계좌추적 등 수사가 필요한 사항으로 구체적 사실을
확인하지 못하였다.
2) 종사자의 거주인에 대한 금품편취
○○원 등은 생활재활교사 1명이 통상 20∼30명의 거주인들의 보관
금을 관리하고 있고, 일반 거주인의 경우에는 보관금의 인출하여 사용할 때
거주인이 담당 생활교사에게 신청하면 이를 시설 담당사무원에게 전달하고,
사무원이 은행에서 돈을 인출하여 거주인에게 서명을 받고 해당 금원을 주
고 명세서 리스트를 게시판에 게시하고 있다. 그러나 요보호 거주인의 경우
에는 보관금 관리를 직접 생활재활교사가 하고 있는 가운데, 아래와 같이
시설종사자의 요보호 거주인에 대한 금품편취가 발생하였는바, 그 내용은
다음과 같다.
가) 피조사자 김○○의 금품편취
피조사자는 "○○○의 집" 생활재활교사로 입사하였는데, 초기
임용과정에서 사회복지사로서 업무자질이 미흡하였으나 재평가를 받은 후
2012. 9. 20. 정식 임용되었다. 2013. 4.경부터 2015. 9.경까지 피해자 김○○
에게 식사비, 차비 등을 빌려달라는 명목으로, 피해자 정○○에게는 요보호
자 간식구매 및 행사물품 구매를 명목으로, 수차례에 걸쳐 위 피해자들의
보관금 약 50만원을 편취한 비위행위가 적발되어 조사를 받다가 2015. 9.
30. 자진 퇴사하였고, 이후 같은 해 12. 4.에야 피해자들에게 편취한 금전을
돌려주었다.
그 외 피조사자는 요보호 거주인의 기저귀를 반나절 이상 교체하

지 않고 방치하고, 대변 처리 및 화장실 청소 등의 업무를 사회복무요원에
게 모두 미루는 등 거주인에게 제공해야 할 기본적인 서비스 제공도 게을
리 하는 모습이 직원들에 의해 지적되기도 하였다.
이와 같은 피조사자의 부정행위가 약 1년 5개월 간 별다른 조치
없이 방치되었고, ○○원측은 이에 대한 간부의 지휘감독 소홀의 책임이 큰
데도 2015. 10. 1. 팀장급인 김○○, 이○○에 대하여만 지휘감독 소홀의 책
임을 물어 견책 처분을 하였다.
나) 피조사자 박○○의 금품편취
피조사자는 ○○원 사회복지사로 근무하던 중, 2010. 10.부터 2011.
12.까지 약 1년 2개월 동안 피해자 이○○ 외 2명의 거주인의 보관금 청구
및 지급과정에서 총 21회에 걸쳐 총 276만원을 개인적으로 편취 및 유용하
였다. 이에 ○○원은 2012. 3. 7. 피조사자에게 피해금액을 피해자에게 돌려
주도록 하고 사직시켰으며, 담당 팀장 김○○, 부장 권○○, 이○○, 사무국
장 ○○○에 대하여 지휘감독 소홀의 책임을 물어 견책 처분 하였다.
마. 거주인에 대한 부당한 작업 실시 관련
○○원 등은 거주인들의 직업재활 및 작업치료프로그램의 일환으로 ○
○가톨릭병원 간병, ○○쇼핑백의 끈조립작업, 주성산업의 하우스핀조립, 탐
캐스터의 롤러조립, 화랑고무의 지우개생산 등의 작업을 실시하고 있으며,
그 외 시설 도우미 활동으로 기계수리, 보일러보조, 취사보조, 미용실, 이용
실, 세탁장관리, 정문보조의 작업을 다양하게 실시하고 있는바, 그 현황은
다음과 같다.
1) ○○원 및 ○○○의 집

가) 직업재활사업
현재 직업재활사업의 일환으로, ○○쇼핑백의 끈조립작업, 주성산
업의 하우스핀조립, 탐캐스터의 롤러조립, 00고무의 지우개생산 및 외부작
업을 실시하고 있고, ○○쇼핑백, 주성산업, 탑캐스터 3개 업체는 시설 측과
용역 또는 도급의 형식으로 계약하여 거주인들이 작업한 일정 물량에 대한
대가를 받아 작업에 참여한 거주인들에게 작업량만큼의 비율로 전액 지급
하고 있다.
00고무의 경우, 2008.부터 거주인들이 직접 생산 공장으로 출퇴근
하며 작업을 해왔고, 현재 4명의 거주인이 820,000원을 월급으로 각 지급받
고 있다. 그런데 근로계약을 함에 있어 당사자가 직접 하지 아니하고 매년
거주인을 대리하여 ○○원 원장과 00고무 대표 간에 근로계약서를 작성하
고 매 2년마다 임금협상을 하여 갱신하고 있으며, 임금은 00고무에서 ○○
원 통장으로 매월 일괄 입금하고 ○○원에서 이를 각 근로자 4명에게 전액
분할 지급하고 있다.
나) 원내 도우미 활동
"○○원" 및 "○○○의 집"이 제출한 도우미영역별 활동시간
및 실비보상영수서, 관련 직원들의 진술에 의하면, 원내 도우미 활동으로
기계수리, 보일러보조, 취사보조, 미용실, 이용실, 세탁장관리, 정문보조, 식
당청소, 차고관리, 영안실관리, 미용실, 사무실청소, 세탁장관리 등 시설 업
무 전반에 관한 총 23개의 도우미작업 영역을 두고 있으며, 각 도우미 활동
에 대한 실비보상비 기준표에 따라 각 활동에 참여하는 거주인에게 월 3만
원에서 25만원 가량의 금원이 지급되고 있다. 그러나 이에 대한 프로그램
계획서, 작업동의서나 근로계약서, 작업평가서 등은 작성하지 않고 있는바,
위 총 23개의 도우미 활동 중 주요 도우미 작업 현황은 아래와 같다.

① 간병도우미
○○원 소속 거주인이 질병이나 사고 등으로 ○○○○○병원에
입원하는 경우에 같은 거주인에게 해당 환자의 간병을 하도록 하고 있는바,
현재 3∼4명이 참여하고 있다. 간병도우미는 담당 생활교사, 외부병원 관련
업무 담당자, 의무팀장이 협의하여 거주인의 동의를 받아 실시하고 있다.
간병기간은 간병대상의 입원 기간 등에 따라 짧게는 3일, 길게는
3~4주 정도이며, 간병기간에는 간병인이 해당 병원에서 24시간 환자를 돌보
며 숙식을 하고, 실비보상의 명목으로 1일 5,000원을 지급하다가, 현재는 1
일 10,000원을 매월 정산하여 지급하고 있다. 간병과정에서 간병 도우미가
갑자기 병원을 이탈하거나 간병업무 미숙으로 환자의 증상이 악화되는 상
황이 발생하기도 하였다.
② 정문보조도우미
시설 규정상 정문보조도우미는 직원을 보조하는 위치에서 매일
22:00부터 다음 날 6:00까지 총 8시간 근무하도록 되어 있으나, 정문 경비실
내 26동 생활관을 만들어 숙식시설이 완비되었다는 이유로 거주인 김○○,
문○○이 경비실 내에서 24시간 생활하면서 정문경비 활동을 하고 있다. 임
금은 1인당 월 70,000원이 지급되었으나, 현재는 ○○원에서 지급하는
150,000원과 ○○가톨릭병원에서 지급하는 350,000을 합하여 1인당 500,000
원이 각 지급되고 있다.
③ 취사보조도우미
○○원은 거주인 김○○ 등 6명을 선발하여 취사 담당직원을 도
와 음식을 조리할 때 쌀 씻기, 음식 옮기기, 청소 등의 업무를 매일 3회
(5:20~7:40, 9:20~11:30, 15:00~17:40) 총 8시간 30분 동안 작업을 시키고 있
고, 주 1일 순번제로 쉬도록 하면서 임금은 월 70,000원씩 각 지급하다가
현재는 200,000원을 각 지급하고 있다.

④ 생활관별 동장도우미
○○원은 각 시설 건물별 생활관에 거주인 대표로 거주인 김○
○ 등 총 13명의 동장을 두고, 월 70,000원에서 80,000원의 임금을 각 지급
하고 있다.
2) ○○○의 집
가) 작업치료프로그램
작업치료의 일환으로 2009. 1. 6. 거주인에게 동의서를 받고, 당시
정신과 전문의(촉탁의)의 작업의뢰서를 받아 하우스핀작업, 전기커넥터조립
작업 등 소규모 단순 작업이 실시되었다. 그러나 ○○광역시의 지도점검
시, 보건복지부 작업치료 지침에 따른 작업치료계획서, 작업치료의뢰서, 작
업치료동의서, 작업치료평가서 등을 매년, 또는 매월 작성하지 아니하고 자
의적으로 실시해 온 것이 적발되어 2016. 1. 작업은 중단되었다.
2015. 12. ○○○의 집 작업훈련프로그램 잉여수익금지급 문서에
의하면, 당시 작업훈련 요법에 참여한 거주인은 A등급 11명, B등급 29명, C
등급 8명, X등급(작업훈련외 등급) 10명으로 총 58명이었으며, 잉여수익금을
등급별로 20,975원에서 1,000원까지 각 개인별 작업량에 따라 전액 분할 지
급하였다.
나) 작업도우미
거주인들은 식사, 배식, 청소, 요양보호, 세탁 등 시설 내 필요한
거의 모든 일들에 직원과 함께 도우미로 참여하고 있으나, 이에 대한 대가
로 금품을 지급받지는 않으며, 연 1회 연말포상 개념으로 3만원에서 5만원
가량을 지급받고 있다.

3) ○○○의 집
중증 지체 및 지적장애인 거주시설로 자체적인 작업프로그램의 계획
에 의하지 아니하고, 2015년 ○○원 00지원팀에서 실시하고 있는 직업재활
사업인 탐캐스터의 롤러조립작업에 거주인 4명을 참여시키다가 2016년에
중단하였고, 원내도우미 등 작업은 실시하고 있지 않다.
바. 시설 거주인 사망자 부당처리 등 보호조치 소홀
1) ○○원의 부속의원 운영 및 사망사건 처리 현황
가) ○○원 부속의원 운영 일반현황
"000000의 집" 내에 위치한 ○○원 부속의원은 2005. 10. 14. 개
설되어, 생활관 거주하는 거주인 1,000여명에 대해 1차적인 간단한 처치, 약
처방, 외부병원 진료의뢰, 응급이송, 요양실 입실치료 등을 하고 있다. 부속
의원에서는 간호사 5명이 9:00∼18:00 주간 4명, 야간 1명으로 교대하며 당
직근무를 하고 있으며, 당초 공중보건의가 배치되었다가 2013.부터는 시설
자체예산으로 상근의사 1명 및 촉탁의 2명으로 운영되고 있다.
부속의원은 원내 진료 후 외부병원 진료가 필요한 환자에 대하여
2차 병원에 진료를 의뢰하고, 병원 입원 및 생활실 기숙이 어렵고 경과관찰
이 필요한 환자들의 경우 부속의원 2층 요양실에 수용하여 치료하고 있는
데, 요양실에서 중증 정신질환을 앓는 거주인에 대하여 정신과전문의의 진
단 없이 침대에 강박하는 사례가 있었다.
시설 내 거주인에 대한 투약은 식후 30분에 하도록 하고 있으나
주말의 경우, 직원의 퇴근 등 근무시간을 이유로 저녁식사 전인 16:30경 앞
당겨 실시하여 왔으며, 생활반응 및 인지능력이 취약한 거주인이 누워있는
상태에서 음식물을 취식시켜 흡인성 폐렴 등의 질병에 노출되는 상황이 발
생하기도 하였다.

나) ○○원 등 사망사건 처리 현황
2016. 10. 현재 ○○원 등의 거주인 총원은 1,116명이고, 외부병원
에 입원 중인 거주인은 291명으로, 거주인의 30%가 입원치료가 필요할 정
도의 주요 질병을 보유한 채 입소하거나 입소 후 지병악화 및 사고에 의하
여 입원되고 있다.
특히 ○○원은 2015.말 기준으로 661명의 거주인 가운데 정신장애
394명(59.6%), 알콜중독 91명(13.8%), 지적장애 76명(11.5%), 지체장애 37명
(5.6%), 기타질환 35명(5.3%) 등으로 장애 또는 질병을 보유하고 있는 것으
로 확인되었고, 입원자에 대해서는 업무규정 상 월 1회 경과관찰을 하도록
되어 있으나 실행하지 않은 것으로 확인되었는데 ○○원측은 인력 및 업무
과중을 사유로 주장하였다.
거주인이 사망할 경우 ○○원 생활복지팀에서 관련 업무를 처리하
고 있는데, 단순 병사가 아닌 사고에 의한 사망이 발생하면 해당 생활관 담
당교사가 경위를 파악해 사고경위서를 작성해 원장까지 보고하여 결재를
받아 처리하고, 병원에서 사망하고 병사로 진단이 오는 경우에는 별도의 보
고서를 만들지 않고 유가족 연락 및 장례절차를 밟고 있다. 2016. 현재까지
사망과 관련하여, 구두 상으로 사후 조치사항을 전달한 적은 있으나 별도로
문서화하여 관련 직원들에 대해 징계, 경고 등 불이익 처분하거나 재발방지
를 위한 대책을 수립한 적은 없다.
2) ○○원 등에서의 거주인 사망사건 발생현황 및 원인
가) ○○원 등의 사망사건 발생 일반현황
○○원 등이 제출한 자료에 의하면, 2010. 1.부터 2016. 8.까지 ○○
원 등에 입소 중이던 거주인 사망자는 병사자 300명, 외인사자 9명, 총 309

명인 것으로 파악되었다.
위원회는 ○○원 등의 거주인 사망사건 중 외인사 9명, 다수의 사
망자가 발생한 노숙인재활시설인 ○○원의 병사자 201명에 대하여, 그 사망
경위 및 원인, 응급조치 및 진료현황, 그리고 후속조치 등에 대하여 전수조
사를 실시하였는바, 그 결과는 아래와 같다.
나) 외인사로 처리된 시설별 사망사건 현황
○○원 등에서 2010. 1.부터 2016. 8.까지 외인사로 처리된 사망사
건 총 9건에 대하여 사망진단서, 상담일지, 의무기록 등의 자료를 분석한
결과, 거주인의 평소 행동특성에 대한 대처부실, 야간 및 주간근무 중 생활
재활교사가 부재한 상태에서 불명확한 사유로 쓰러져 상해를 입고 사망한
사건은 피해자 신○○ 등 4건, 음식물 취식 중 기도질식으로 사망한 사건은
피해자 박○○ 등 4건으로, 종사자들의 거주인 관리 소홀에 의한 것이 대다
수를 이루고 있었다. 또한 사후에 관련 종사자들에 대한 책임을 묻거나 안
전사고 예방 대책을 세우는 등의 조치가 취해지지 않았고, 특히 피해자 신
○○의 경우에는 외인사임에도 불구하고 「의료법」에 따른 변사자보고를
아니하여 검사지휘를 받지 않았는바, 그 주요현황은 <별지3>의 (1)과 같다.
다) 사망경위가 불투명한 채 병사로 처리된 사망사건 관련
○○원에서 2010. 1.부터 2016. 8.까지 병사로 처리된 사망사건 총
201건에 대하여 사망진단서, 상담일지, 의무기록 등의 자료를 분석한 결과,
병사로 보기 어려움에도 단순 병사로 처리된 사건이 총 21건 발견되었고
사망의 원인별로 살펴보면 다음과 같다.
① 사망자 임○○, 유○○, 박○○, 김○○, 최○○은 음식물에 의
한 기도폐쇄로 질식사하였음에도 단순 병사로 사망진단서를 받아 별다른

조치 없이 사건을 종결하였다.
② 사망자 김○○, 변○○, 임○○, 유○○, 조○○, 최○○, 김○○
은 낙상 등 안전사고로 뇌진탕 등 외상을 입고 쓰러진 채 동료 거주인에
의해 발견되어 치료 중 사망하였음에도, 사망의 원인이 된 선행 사인에 대
한 언급 없이 단순 병사로 사망진단서를 받아 사고의 경위파악 등 별다른
조치 없이 사건을 종결하였다.
③ 사망자 김○○, 김○○, 임○○, 김○○, 원○○은 취침 중 원인
불상의 이유로 사망한 채 발견되었으나, 원내 부속의원 간호사 및 공중보건
의의 사망진단에 따라 부검 등의 조치 없이 단순 병사로 사건을 종결하였
다.
④ 이외 사망자 변○○ 등은 사망의 원인된 사고경위를 알 수 없
는 사안임에도 단순 병사로 처리되었는바, 그 주요현황은 <별지3>의 (2)와
같다.
3) 전국 노숙인시설의 사망사건 발생현황
2010. 1. 1.부터 2016. 7. 31.까지 전국 200인 이상 노숙인 재활시설의
거주인 사망사건 발생 현황자료에 따르면, ○○원은 정원 610명 대비 사망
자 215명, "0000의 집"은 정원 350명 대비 사망자 196명, "00 000"은
정원 220명 대비 사망자 80명 등으로 등 입소 정원 대비 높은 사망률을 보
이고 있는 것으로 확인된다.
○○원과 비슷한 규모인 "0000의 집"(서천재단 산하 노숙인재활시
설, 1968. 부랑인수용시설로 개원)은 2016. 6. 30. 현재 거주인 310명(남 253,
여 57명, 외래입원 중인 노숙인 200여명을 포함 시 총 550여명) 중 50세 이
상이 90%이상이며, 알콜중독 34%, 정신질환 26%, 지적장애 10%, 내과질환
10% 등 질환이나 장애를 복합적으로 보유하고 있는 것으로 확인된다. 시설

측은 ① 입소시기부터 노숙인들이 장애 및 복합적인 질병을 보유한 채, 신
체적으로 대단히 허약한 상태로 입소되고, 사망자의 대부분이 입소 후 병원
에 입원의뢰가 된 상태에서 질병에 의해 사망하고 있는 점, ② 현재 관내
노숙인요양시설, 정신요양병원, 장애인거주시설 등 특성화된 시설은 만원상
태이고 장애 또는 질병을 복합적으로 보유한 노숙인의 입소를 거부하고 있
는데 반하여, 노숙인시설은 현행 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한
법률」상 경찰 및 행정기관에서 입소요청이 있는 경우 입소 관리를 할 수
밖에 없는 점, ③ 입소 후 노숙인이 기초생활수급자의 요건을 충족하게 되
면 제1차 및 제2차 협력병원으로 입원시켜 치료 의뢰하여 관리하고 있는
등의 관계로 사망자가 많이 발생하게 되는 것이라고 설명하였다.
한편, 현재 장애인거주시설은 3∼5명 당 직원 1명, 정신요양시설은
28명당 1명의 인건비를 지원받는데 비하여, 노숙인재활시설은 50명당 1명의
직원 인건비를 지원받고 있고, 급여 또한 1,000만원에서 1,500만원의 연봉
차이가 있으며, 운영비(다른 곳과의 비교가 없음) 또한 거주인 1인당 월 평
균 정부보조금은 장애인거주시설과 정신요양시설은 약 300,000원이나 노숙
인재활시설은 약 250,000원 으로 정부로부터 인력 및 운영비 등에 있어 차
별적인 지원을 받고 있다.
이로 인해 노숙인 시설 종사자들의 근무의욕이 떨어지고, 주간 및
야간 인력배치에 있어 어려움을 겪고 있으며, 인력부족에 따른 관리의 사각
지대가 상존하는 등의 문제가 있어 개선방안을 마련할 필요가 있다고 판단
된다.
사. 시설 지휘·감독자들의 지휘감독 소홀 관련
1) 「장애인복지법」 제61조와 「사회복지사업법」 제51조, 보건복지부
의 행정지침 『사회복지법인 관리안내』 및 『장애인복지사업안내』에 따

라, ○○광역시는 보조금의 집행 등 회계 상의 문제점, 거주인 인권침해 여
부 등에 대하여 노숙인시설은 연간 1회, 장애인거주시설 및 정신요양시설은
상·하반기 2회에 걸쳐 지도점검을 실시하여야 한다. 2016. 10. 현재 ○○광
역시가 위탁하여 관리하고 있는 다수인보호시설은 피조사시설을 비롯하여
정신요양시설, 장애복지시설, 노숙인시설 등 약 10개소로, 복지정책관실 소
속 장애인복지팀장 및 직원 3명이 지도·감독업무를 수행하고 있다.
2) ○○원 등은 ○○광역시로부터 위탁을 받아 운영되고 있는 다수인보
호시설로 ○○광역시가 직접적인 지도·감독권을 가지고 있으나, ○○광역시
는 2010.부터 최근 6년의 기간 동안 2015.에만 상반기 및 하반기에 걸쳐 2
회 지도점검을 실시하였을 뿐, 나머지 기간에는 모두 하반기 1회에만 실시
하였고, 특히 2012.에는 지도점검을 아예 실시하지 아니하였다.
3) 위 지도점검 결과내용에 있어서도 회계 상의 업무착오 등 경미한 사
항만 지적되어 시정 조치한 것으로 되어 있고, 위원회 직권조사에서 확인된
바와 같은 폭행 및 학대, 노동 및 작업강요 등 인권침해, 급식비 횡령 및
금품 편취, 사망사건의 부당처리 등 위법 부당한 시설 운영에 관한 사항 등
을 적발하여 시정 조치된 자료는 없었다. ○○광역시 관계직원은 모두 업무
과중 및 인력부족 등으로 면밀히 살피기 어려워 피조사시설에 대한 인권침
해 등 특이사항을 점검하지 못하였다고 주장하였다.
아. 기타 조사방해 행위에 대하여
1) 이 사건 조사과정에서 언론보도 및 장애인 관련 단체를 통하여,
2016. 10. 24. ○○원 등 시설측이 위원회 직권조사에 대응해 대량으로 문서
를 파기하고 소속 시설 종사자들에게 조사받은 내용을 서면으로 보고하게
하는 등 조사를 조직적으로 방해하고 있다는 의혹이 제기되어, 관련자 및
○○원 등에 대해 조사를 실시하였다.

2) 그 결과 2016. 10. 11.∼12.경 "○○○의 집" 사무국장의 지휘를
받은 행정팀장 김○○이 위원회의 조사를 받은 소속 간호사 김○○ 등에
대하여 조사받은 내용을 서면으로 작성하여 제출하라는 지시를 내리고, 이
를 취합하려한 사실을 확인하였다. 이에 위원회는 관련자들에게 이러한 행
위가 소속 직원들의 양심에 의한 진술을 위축시켜 공정하고 투명한 조사를
훼손할 우려가 있음을 주지시키고, 진술서 취합 행위를 중단하도록 하고 경
위서를 제출받았다. 대량의 문서파기행위는 시설의 통상적인 문서정리였으
며, 기타의 조사방해 행위는 없었던 것으로 판단하였다.
4. 판단
가. 거주인들에 대한 폭언, 폭행, 학대 등
1) 관련규정
「헌법」 제10조, 제12조는 인간으로서의 존엄과 가치, 신체의 자유
를 모든 국민의 기본권으로 규정하고 있다. 특히 장애인의 신체의 자유를
침해하는 행위에 대해, 「장애인복지법」 제2조 제3항은 “장애인 학대란
장애인에 대하여 신체적·정신적·정서적·언어적 폭력이나 가혹행위, 경제적 착
취, 유기 또는 방임을 하는 것”이라 정의하고 같은 법 제59조의7은 장애인
의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위를 금지행위로 규정하고 있
으며, 「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」(이하 “장애인차별
금지법”이라 한다) 제32조 제4항은 시설 등에서 장애인을 학대하거나, 금
전적 착취를 하여서는 아니 된다고 규정하고 있다.
2) 피조사자 김○○, 임○○, 윤○○의 거주인에 대한 폭언, 폭행, 학대
등에 대하여
위 인정사실 3. 다. 1), 2), 3)항과 같이, 피조사자 김○○, 임○○, 윤

○○은 다수인보호시설의 생활재활교사와 팀장으로, 거주인들의 생활을 지
원하고 인권을 보호할 의무가 있음에도 불구하고, 훈육, 행동교정 등을 이
유로 지적 또는 정신장애가 있는 거주인들을 생활관 거실, 교사실, 심리안
정실(보호실), 대중목욕탕 등에서 주먹, 손바닥, 몽둥이, 자 등으로 상습적으
로 때려 폭행하였다. 또한 음식물을 방바닥에 던져 주워 먹거나 타 거주인
의 식사를 빼앗아 먹도록 하고, 목욕 및 양치질 시 과도하게 팔다리를 제압
하고, 젖꼭지를 꼬집거나 눈을 세게 누르고, 엎드려뻗쳐 기합을 주고 폭언
과 비하발언을 하는 등 거주인에게 신체적·정신적으로 고통을 가하였다.
특히 피조사자 김○○과 임○○는 피해자 사공○○, 최○○, 유○○, 장○○
등에게 치료일수 미상의 상해를 입혔다.
이와 같은 위 피조사자들의 행위는 「장애인차별금지법」 제32조 제
1항 및 제4항, 「장애인복지법」 제59조의7 제1호, 「형법」 제260조 제1항,
제273조 제1항을 위반한 폭행 및 학대 등에 해당하고, 특히 피조사자 김○
○과 임○○의 경우 일부 피해자들에게 상해를 입히기까지 한바 「헌법」
제10조 및 제12조에서 보장하고 있는 피해자들의 인격권과 신체의 자유를
침해한 것으로 판단된다.
비록 피조사자들이 일부 혐의사실로 사법기관으로부터 유죄선고를
받거나 불기소처분을 받았더라도, 추가적으로 확인된 피조사자들의 상습적
인 폭행 등 학대행위에 대하여 관련 규정에 따라 검찰에 고발할 필요가 있
다고 판단된다. 특히, 사무국장 이○○와 과장 마○○는 2012.부터 피조사자
임○○의 폭행 등 학대행위를 수차례에 걸쳐 보고받았음에도 사실 확인 등
적절한 조치를 취하지 않았고, 2015.에는 인권지킴이단에 보고도 하지 않는
등 부적절하게 처리하여 사실상 방치한바 이들을 징계조치하고, 조직문화를
개선하여 이와 같은 일이 재발되지 않도록 인권교육 실시 등을 권고할 필
요가 있다고 판단된다.

나. 거주인 급식비 횡령 및 금품편취 관련
1) 관련규정
국가 및 지방자치단체가 사회복지시설 운영자에게 지급하는 보조금
의 투명하고 공정한 집행을 위하여 「사회복지사업법」 제42조 제2항, 「보
조금 관리에 관한 법률」 제22조 제1항은 보조금의 목적 외 용도로 사용할
수 없도록 규정하고 있으며, 이「형법」 제356조는 업무상의 임무에 위배하
여 횡령 및 배임을 한 경우에는 10년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌
금에 처하도록 규정하고 있다.
또한 「장애인차별금지법」 제32조 제4항은 누구든지 장애를 이유로
금전적 착취를 하면 안되며 「장애인복지법」 제59조의7 제7호는 장애인을
위하여 증여 또는 급여된 금품을 그 목적 외의 용도에 사용하여서는 아니
된다고 규정하고 있고, 같은 법 제60조의3과 제60조의4는 장애인 거주시설
운영자는 최저기준 이상의 서비스수준을 유지하여야 하고, 시설 이용자의
거주, 요양, 생활지원, 지역사회생활 지원 등을 위하여 필요한 서비스를 제
공하여야 한다고 규정하고 있다.
2) 급식비 횡령 등에 대하여
위 인정사실 3. 라. 1)항과 같이, 급식부장 등을 중심으로 오랜 기간
식자재를 납품한 ㈜000 및 000와 담합 또는 공모하여 식자재의 수량, 단가
및 품목 조작, 과다 및 허위 청구를 하고 차액을 돌려받는 방법으로 횡령하
였다는 의혹이 제기되었다. 위원회 조사결과 2012. 2.부터 같은 해 11.까지
약 10개월간 약 3억원 가량의 급식비를 부당하게 지출한 사실이 확인되었
다.
당시의 ○○원 대표원장 배○○, 사무국장 박○○은 관련 사실을 알

지 못하였다고 주장하나 최소한 지휘감독자로서의 관리 소홀이 있었음이
명백하고, 급식과장 여○○, 담당 영양사 등은 직접적으로 급식비를 횡령
또는 배임의 행위에 까지 이르렀다고 볼 만한 상당한 혐의가 있다고 보이
는바, 이와 같은 위 피조사자들의 행위는 국가나 지방자치단체의 보조금을
그 목적 외의 용도로 사용할 수 없도록 규정하고 있는 「사회복지사업법」
제42조 제2항 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제22조 제1항, 「형법」 제
356조를 위반하여, 시설 장애인 및 노숙인의 거주, 생활지원에 필요한 서비
스의 질적 저하를 초래한 것으로 판단된다.
비록 유지재단이 자체 감사를 실시하여 2015. 11. 납품업체로부터 총
4천 6백만 원을 환수 받았으나, 담당 영양사 1명에 대해서만 업무소홀로 징
계를 주었을 뿐 그 외 관리자 등 관련자에 대한 조치가 없었던바, 이는 명
확한 진상규명에 따른 적정한 조치라고 보기 어렵다. 따라서 ○○광역시의
특별감사를 통한 환수조치와 피조사자 여경희 등 관련자들의 보조금 횡령
및 배임 혐의에 대하여 수사기관에 수사를 의뢰하는 것이 적절하다고 판단
된다.
3) 금전편취에 대하여
위 인정사실 3. 라. 2)항과 같이 피조사자 김○○, 박○○이 인지능력
이 없는 요보호 거주장애인들의 보관금을 관리하면서 2010.부터 현재까지 2
차례에 걸쳐 금전을 편취한바, 이는 「장애인차별금지법」 제32조 제4항,
「장애인복지법」 제59조의7 제7호를 위반하여, 「헌법」 제10조에서 보장
하고 있는 피해자의 자기결정권 및 행복추구권을 침해하였다고 판단된다.
위 피조사자들의 퇴직 및 편취금 반환 조치가 이루어졌고 지휘감독
자들에 대해 일부 징계 등의 조치가 이루어졌으나, 위 피해자들은 모두 의
사능력이 거의 없는 요보호 거주인들인 점, 이들의 금품편취 행위가 장기간

에 걸쳐 반복적으로 이루어졌음에도 방치되었던 점을 고려할 때, 2015. 당
시"○○○의 집"사무국장과 과장 등 간부들을 징계조치하고, 재발방지를
위해 각 시설별로 요보호 거주인들의 보관금 관리에 대한 전반적인 실태점
검을 할 것을 권고할 필요가 있다고 판단된다.
다. 거주인에 대한 부당한 작업강요
1) 관련규정
「헌법」 제10조 모든 국민은 인간의 존엄과 가치를 가진다고 규정
하고 있고, 「장애인차별금지법」 제30조 제1항은 복지시설 등의 구성원은
장애인의 의사에 반하여 과중한 역할을 강요해서는 아니 된다고 규정하고
있으며, 같은 법 제37조 제1항은 누구든지 정신적 장애를 가진 사람의 특정
정서나 인지적 장애 특성을 부당하게 이용하여 불이익을 주어서는 아니 된
다고 규정하고 있다.
「장애인차별금지법」 제32조 제4항은 누구든지 장애를 이유로 금전
적 착취를 하여서 아니 된다고 규정하고 있고, 「노숙인 등의 복지 및 자립
지원에 관한 법률」 제18조 및 같은 법 시행규칙 제19조는 노숙인복지시설
의 장은 입소자에게 자활 및 재활에 필요한 프로그램을 제공함에 있어 해
당 시설의 특성 및 보호하고 있는 노숙인 등의 특성에 맞는 자활 및 재활
프로그램을 제공하여야 한다고 규정하고 있다.
또한 「정신보건법」 제46조2는 정신의료기관등의 장은 입원환자나
입소자의 건강을 해치지 아니하는 범위 내에서 공예품 만들기 등의 단순
작업을 시킬 수 있고, 작업은 대상자 본인의 신청이 있거나 동의가 있는 경
우에 한하여 실시하여야 하고, 정신건강의학과전문의가 지시하는 방법에 따
라 실시하여야 하며, 이를 진료기록부 또는 작업치료일지에 그 내용을 기록
하도록 의무화하고 있다.

2) ○○원 등의 거주인에 대한 부당한 작업강요에 대하여
노숙인재활시설인 ○○원이 위 인정사실 3. 마. 1)항과 같이 직업재활
사업의 일환으로 기업체의 용역을 받아 쇼핑백 등을 제작하는 단순작업을
시설 내에서 하도록 하는 것은 관련 규정에 따른 적법한 조치로 판단된다.
그러나 거주인들이 기업체인 00고무에 취업하여 외부근로를 함에 있
어, 시설대표가 실제 근로하는 거주인을 대리하여 기업체 대표와 근로계약
을 맺고, 임금을 시설계좌로 일괄지급 받아 근로 거주인에게 지급하는 등
부적절하게 관리하였다.
○○원은 프로그램계획서, 작업동의서, 근로계약서, 작업평가서 등을
작성·관리함이 없이, 시설 운영에 필요한 총 23개의 유형에 이르는 업무를
거주인에게 수행하도록 하면서, 자의적으로 책정한 근로시간 및 실비보상비
기준표에 의하여 월 30,000원∼250,000원의 임금을 차등지급하였다. 특히 입
원환자의 간병도우미 역할을 수행하는 거주인의 경우에는 거주인이 병원에
서 숙식하며 24시간 간병하고 있음에도 「근로기준법」이 정한 최저임금에
도 현저히 못 미치는 1일 10,000원의 금액을 지급하고, 정문도우미의 경우
에도 시설규정상의 근로시간을 위반하여 24시간을 2명의 거주인이 전담하
여 교대를 하도록 하고 있으며, 취사도우미의 경우에도 1일 8시간을 초과하
여 근무하도록 하고 월 200,000원의 소액을 지급하고 있다.
한편, 정신요양시설인 ○○○의 집은 위 인정사실 4. 나.항과 같이 거
주인들에 대해 작업치료프로그램을 실시하면서 2009. 1. 6. 정신과전문의의
작업의뢰서만을 작성하였을 뿐, 「정신보건법」 및 같은 법 시행규칙에서
규정하고 있는 작업치료계획서 및 작업치료평가서, 작업치료일지 등을 작성
하지 않고, 수 년 간 자의적으로 실시해 오다가 2016. 1. 중단하는 등 부당
하게 운영해 왔다. 아울러 작업치료프로그램에 의하지 않거나 작업동의, 근

로계약 등의 절차 없이 임의적으로 입소 중인 정신장애인들에게 식사, 배
식, 청소, 요양보호, 세탁 등 시설 내 필요한 작업을 시키고, 이에 대한 적
정한 대가를 지급하지 않고 포상차원의 보상만을 하였다.
○○원 등은 피해자들이 자발적으로 참여하고 있고, 노동시간 및 강
도 또한 참여하는 정도의 수준으로 강제성이 없었다는 취지의 주장을 하나,
피해자들의 대다수가 인지능력이 취약하고 시설에 의탁에 생존하고 있는
사회적 약자임을 감안할 때 피해자들이 ○○원의 자의적인 운영기준을 거
부하기가 어려운 상황이었음을 익히 짐작할 수 있는 점에서 「장애인차별
금지법」 제30조 제1항에서 금지하는 복지시설 등에서의 거주인의 의사에
반한 과중한 역할의 강요에 해당한다고 판단된다. 아울러 이처럼 작업프로
그램 계획이나 근로계약 등에 의하지 않고 자의적으로 거주인들에게 시설
운영에 필요한 다양한 작업을 시키고, 장시간 노동을 시키면서도 통상의 임
금에 현저히 못 미치는 대가를 지급한 것은 「장애인차별금지법」 제32조
제4항, 제37조 제1항을 위반하여 장애인의 특성을 이용하여 학대, 금전적
착취 등의 불이익을 가한 것에 해당하는 것으로 판단된다. 따라서 관할 행
정당국의 특별지도점검을 통한 관련자 징계 및 개선조치가 필요하다고 판
단된다.
라. 시설 거주인 사망자 부당처리 등 보호조치 소홀
1) 관련규정
「헌법」 제10조는 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며,
국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이를 보장할 의무
를 진다고 규정하고 있다. 일반적으로 기본권 주체성은 사망과 동시에 소멸
한다고 할 수 있지만, 사망자의 경우에도 제한적으로 인격권 등에 있어 그
주체성을 인정할 수 있다고 할 것이다.

「의료법」 제26조는 의사 등에게 사체를 검안하여 변사한 것으로
의심되는 때에는 사체의 소재지를 관할하는 경찰서장에게 신고하여야 할
의무를 부과하고 있으며, 「형법」 제233조는 의사 등이 진단서, 검안서 또
는 생사에 관한 증명서를 허위로 작성한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고,
7년 이하의 자격정지 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다고 규정하고 있다.
2) ○○원 등의 거주인 보호의무 소홀에 대하여
위 인정사실 3. 바.항과 같이 ○○원 등에서 입소 중인 여러 거주인
들이 음식물 취식과정에서 질식, 낙상 등에 의한 상해, 취침 중 사망 등 사
고 또는 원인불상에 의하여 사망하거나 적어도 이들 사고가 기존 질병의
악화를 초래하여 사망에 이른 것으로 보임에도, 단순 병사로 처리한 사건이
다수 발생하였다.
○○원 등에서 발생한 사망사건 중, 위 인정사실에서 밝히고 있는 외
인사 8건, 병사 21건은 해당 시설종사자들이 평소 사고를 예방하기 위해 거
주인들의 행동특성을 관찰하고 그에 따른 적절한 조치를 취해야 할 직무상
의 주의의무를 소홀히 한 것이 원인으로 판단되고, 사고에 의한 외인사로
추정되는 다수의 사망사건이 원인에 대한 조사없이 단순 병사로 처리되어
사망 전 질식, 낙상, 폭행 등 피해 발생경위가 무엇인지 정확히 밝혀질 수
없었다.
시설에서 생활하는 지적장애인과 정신장애인의 경우, 장애특성 및 사
회 환경적 요인에 의하여 부득이하게 스스로의 권리 실현에 있어 취약한
상태에 있고, 특히 이 사건 피해자들과 같이 유족들이 없거나 관계가 단절
되어 있는 경우에는 시설측은 사망에 대한 원인을 규명하고 그에 따른 적
절한 조치를 취함으로써 사자의 명예와 존엄을 보호해 주어야 한다. 그러나
○○원 등은 사망에 대한 명확한 진상조사 및 그에 따른 적절한 조치를 취

하지 않은 것으로 판단된다.
따라서 위 외인사 및 병사사건과 관련된 종사자들에 대해 그 관리
소홀에 상응하는 징계 등 엄정한 책임을 묻고, 위 사망사건 중 외인사로 사
망진단을 하고도 「의료법」 제26조에 따라 변사체 신고를 하지 아니한 의
료인과 기도질식, 낙상 등에 의한 외인사가 명확함에도 사망진단서를 허위
로 작성한 것으로 판단되는 의료인들을 「형법」 제233조 위반 혐의로 수
사를 의뢰할 필요가 있다고 판단된다.
한편, ○○원을 비롯하여 수용인원 200인 이상의 대규모 노숙인시설
들에서 거주인 사망자 발생 비율이 높고, 그 원인이 대부분 병사인 것으로
확인되는바, 다음과 같은 조치가 필요하다고 판단된다.
첫째, 노숙인시설에 입소하는 노숙인들의 상당수가 시설입소와 동시
에 외부병원에 입원할 정도의 중증질환을 보유하고 있거나 장애를 가지고
있는바, 보건복지부장관에게 이러한 노숙인들이 상태 및 특성에 맞는 적절
한 서비스를 받을 수 있는 시설에 입소할 수 있는 방안을 마련할 것과 입
소 중인 거주인의 보호업무는 물론 입원 중인 노숙인들에 대한 시설종사자
들의 경과관찰이 이루어질 수 있도록 인력기준 등 개선방안을 마련할 것을
권고할 필요가 있는 것으로 판단된다.
둘째, ○○원 등의 시설 종사자들은 사망사건 처리와 관련하여, 사망
경위를 파악하기 위한 노력을 기울이지 않았고, 시설 직원 등의 업무상 과
실 또는 보호조치 소홀 등에 대한 책임을 물은 적이 전혀 없으며, 관행적으
로 유족에게 시신을 인계하는 등의 장례절차에만 치중한바, 사망사건발생
시 발생경위 및 조치에 관하여 조사하여 보고서를 작성하는 등 관리 및 보
고 체계의 개선이 필요하다.
셋째, 시설 내에서 발생한 사망사고 중 많은 경우가 야간 또는 주말
에 발생하였고, 음식물 취식 중 기도폐쇄에 의한 질식, 낙상, 거주인 상호간

의 폭행 등의 사고에서 기인한바, 야간 및 주말 당직 근무체계 개선을 통한
안전사고 방지, 의약품의 투약시간의 준수 및 관리강화, 의료 인력의 배치,
119등 응급이송체계의 강화 등의 대책이 필요하다.
마. 시설에 대한 지도·감독 소홀
1) 관련규정
「사회복지사업법」 제4조 제1항은 “국가와 지방자치단체는 사회복
지서비스를 증진하고, 서비스를 이용하는 사람에 대하여 인권침해를 예방하
고 차별을 금지하며 인권을 옹호할 책임을 진다”고 규정하고 있고, 같은
법 제51조는 “보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 사
회복지사업을 운영하는 자의 소관 업무에 관하여 지도·감독을 하며, 필요
한 경우 그 업무에 관하여 보고 또는 관계 서류의 제출을 명하거나, 소속
공무원으로 하여금 사회복지법인의 사무소 또는 시설에 출입하여 검사 또
는 질문을 하게 할 수 있다”고 규정하고 있다. 또한 「장애인복지법」 제
61조, 보건복지부의 행정지침인 『장애인복지사업안내』에 따라 산하 시설
에 대하여 보조금의 집행 등 회계상의 문제점, 인권침해 등 거주인 처우 등
에 대해 집중하여 연간 상·하반기 2회에 걸쳐 지도 점검을 실시하도록 하
고 있다.
2) ○○광역시 담당공무원들의 지도감독 소홀에 대하여
위 인정사실 3. 사.항을 살펴볼 때, ○○원 등에 대한 지도·감독 권한
을 갖고 있는 ○○광역시는 ○○원 및 ○○○의 집 등 노숙인시설은 연간
1회 이상 정기 지도점검을 실시해야 하고, ○○○의 집 및 ○○○의 집 등
은 연간 2회 이상의 정기 지도점검을 실시해야 하나, 업무과중 및 인력부족
등을 이유로 대부분 1회만 실시하고, 특히 2012.에는 미실시하는 등 지도감

독 업무를 소홀히 하여, 장기간 시설 거주인들에 대한 인권침해와 법령 위
반 행위가 지속되어 왔음에도 이를 발견하지 못하고 형식적이고 관행적으
로 지도점검 업무를 수행함으로써, 피조사시설의 인권침해 및 급식비리 등
구조적인 문제가 더욱 축적되고 만연해진 것에 상당한 원인을 제공한 것으
로 판단된다.
이에 ○○광역시장에게 피조사시설의 불법적 운영에 대하여 철저한
특별지도점검을 통하여 관련자들에 대한 문책 및 시정조치 등 적절한 행정
처분 등을 취할 것과 다수인보호시설에 대한 지도·감독시 거주인의 인권실
태와 관련한 항목을 포함시키고, 복지시설에서의 인권보호 및 증진을 위한
종합적인 계획을 마련하여 이와 같은 일이 재발되지 않도록 적극적으로 노
력을 하는 것이 필요하다고 보이고, 또한 2012. 지도감독을 실시하지 아니
한 관련 직원들에 대해서는 주위환기를 위하여 징계 등의 적절한 조치를
취하도록 권고하는 것이 필요하다고 판단된다.
바. 기타 조사방해 행위에 대하여
1) 위 인정사실 3. 아.항과 같은 피조사자 이○○, 김○○의 행위는 인
권침해 행위의 진실규명을 위한 위원회의 조사의 비공개 원칙을 침해하고
조사를 받는 피조사대상 직원들의 양심의 자유를 위축시키는 결과를 초래
하였다고 판단된다.
2) 그러나 현장조사과정에서 위 피조사자들이 조사내용을 진술서로 작
성해 취합하려 한 행위를 중단하였고, 피조사자들의 행위로 인해 심리적으
로 위축되어 위원회의 조사과정에서 진술하는 것에 대한 어려움을 토로하
였던 일부 소속 직원들이 결과적으로 조사에 협조하고 별다른 이의를 제기
하지 않았던 점을 고려하여, 피조사자들에 대해 징계 등의 조치를 취하도록
하는 것이 적절하다고 판단된다.

사. 기타 조치의견에 대하여
피조사시설에서 위와 같은 각종 인권침해 행위가 지속적으로 발생한
것은 시설 직원 및 관리자들의 투명하고 공정하지 못한 조직운영 관행과
지난 36년간 위탁업무를 수행해 온 유지재단 및 그 재단이 선임한 원장들
의 지휘감독을 소홀히 한 것이 근본적인 원인이라 할 수 있다.
따라서 관할 지도·감독기관인 ○○광역시장에게, ○○원 등의 시설 위
탁을 취소하여 운영주체를 전격적으로 교체하고, 거주인들의 인권이 보장될
수 있도록 시설을 적정 규모로 조정·운영하는 방안을 마련할 것을 권고할
필요가 있다고 판단된다.
또한 관내 사회복지시설에서의 거주인 인권보호 및 증진을 위한 종합
적인 계획을 수립하여 시행하고, 시설의 운영주체의 변경이 예상되므로,
조사결과에 따른 피조사시설 종사자들에 대한 문책 및 업무개선 등의 조치
를 새로이 구성되는 운영주체 등에 의해 시급히 취하도록 할 것을 각 권고
하는 것이 필요하다고 판단된다.
5. 결론
이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제45조 제1항 및 제34조에 따
라 피조사자들과 관련 의료인들을 검찰총장에게 고발 및 수사의뢰하고, 같
은 법 제45조 제2항에 따라 ○○광역시장에게 관련자들에 대하여 징계 등
의 조치를 취할 것과, 또한 같은 법 제44조 제1항 제1호 및 제2호에 따라
보건복지부장관 등에게 재발방지를 위한 조치 등을 권고하기로 하여 주문
과 같이 결정한다.

2016. 11. 14.
위 원 장 이 경 숙
위 원 최 이 우
위 원 김 기 중

<별지1>
가. 피해자 명단(폭행 및 학대 등)
순번 성명 생년월일 장애유형 입소일 비고
1 박○○ ×××××× 지적장애 1급 2005.09.28.
2 사공○○ ×××××× 정신증 3급 1991.11.15.
3 최○○ ×××××× 정신증 3급 1990.03.19.
4 유○○ ×××××× 정신증 3급 1992.07.02.
5 홍○○ ×××××× 지체장애 3급 2000.04.03.
6 유○○ ×××××× 지적장애 1급 1990.06.18.
7 김○○ ×××××× 정신증 3급 1995.02.21.
8 표○○ ×××××× 정신증 3급 1983.02.07.
9 김○○ ×××××× 지적장애 2002.02.23.
10 장○○ ×××××× 정신증 2급 1984.09.05.
11 손○○ ×××××× 지적장애 2급 1991.12.10.
12 류○○ ×××××× 정신증 3급 1988.06.30.
13 서○○ ×××××× 지체장애 2013.06.04.
14 최○○ ×××××× 정신증 3급 1989.11.29.
15 박○○ ×××××× 정신지체 1992.04.01.
16 손○○ ×××××× 정신증 3급 1993.11.20.
17 길○○ ×××××× 2015.01.05. 사회복무요원
18 최○○ ×××××× 2015.04.06. 사회복무요원
19 박○○ ×××××× 2015.05.18. 사회복무요원

나. 피해자 명단(사망사건 관련)
순번 성명 사망일시 사망장소 사망원인 비고
1 신○○ ××××. ××. ××. ○○의료원 폐부종, 패혈증
2 박○○ ××××. ××. ××. ○○○○○병원 경막하뇌출혈
3 이○○ ××××. ××. ××. 시설내 (○○○의집) 질식
4 황○○ ××××. ××. ××. ○○○○○병원 폐암
5 박○○ ××××. ××. ××. ○○○○병원 질식
6 정○○ ××××. ××. ××. ○○○○병원 질식
7 김○○ ××××. ××. ××. ○○의료원 패혈증, 뇌출혈
8 김○○ ××××. ××. ××. 시설내(○○원) 질식
9 안○○ ××××. ××. ××. ○○의료원 격막하뇌출혈
10 임○○ ××××. ××. ××. ○○병원 급성심부전의증
11 박○○ ××××. ××. ××. ○○○○○병원 급성심장사추정
12 김○○ ××××. ××. ××. ○○의료원 기도패쇄
13 유○○ ××××. ××. ××. 시설내(시몬의집) 고혈압심근경색
14 최○○ ××××. ××. ××. ○○병원 저혈압성 쇼크
15 김○○ ××××. ××. ××. ○○○○○병원
급성신부전증
등에의한 심정지
16 김○○ ××××. ××. ××. 시설내 급성심장사 추정
17 유○○ ××××. ××. ××. ○○○○○병원 간부전
18 조○○ ××××. ××. ××. ○○○○○병원 간암, 간경화
19 임○○ ××××. ××. ××.
○○시립○○원
부속의원
심정지 기도패쇄
20 유○○ ××××. ××. ××. ○○○○○병원 기도패쇄

다. 기타 금품편취, 부당한 작업강요 등 관련 거주인 피해자 이○○ 등 불특정 다수
순번 성명 사망일시 사망장소 사망원인 비고
21 변○○ ××××. ××. ××. ○○○○○병원 급성심정지
22 원○○ ××××. ××. ××. 시설내 급성심정지
23 김○○ ××××. ××. ××. ○○○의학과 급성심정지
24 김○○ ××××. ××. ××. 시설내(○○원) 급성심정지
25 임○○ ××××. ××. ××. 시설내 호흡부전
26 이○○ ××××. ××. ××. ○○의료원
협심증에 의한
급성심근경색
27 최○○ ××××. ××. ××. ○○○○○대학병원 패혈증
28 김○○ ××××. ××. ××. 시설내(○○원) 심폐정지
29 김○○ ××××. ××. ××. 시설내(○○원) 장폐쇄
30 변○○ 시설내 심정지

<별지2>
피조사자 명단
순번 성명 소속 및 직책 근무기간 비고
1 김○○
○○○의집
생활재활교사
20120330-20160313
20160829 퇴직
2 임○○
○○○의집 파견
○○○의집 생활재활교사
20061201-20131231
20140101-현재
3 윤○○
○○원 생활재활교사
○○○의집 계장,
행정팀장
19950925 입사
2010010-20150331
20150401-현재
4 여○○
○○원 급식과장
(○○원 회계팀장)
퇴직
5 이○○
○○○의집 과장
○○○의집 사무국장
20130101-20150331
20150401-현재
6 마○○
○○○의집 과장
○○원 새삶지원팀장
19930310 입사
2012 과장
20150401 팀장
직업재활
담당팀장
7 김○○
글○○의집
행정팀장
20150401-현재
8 김○○ 제8대 ○○원 대표원장
20080905-20110210
퇴직
9 류○○
○○○의집
원장
20150130-20160227
퇴직
10 배○○ 제9대 ○○원 대표원장
20110211-20160128
퇴직
11 김○○
행정관리직
○○원 부원장
19810312 입사
19931101-20090630
퇴직
12 이○○ ○○원 영양사 근무중
13 김○○ ○○○의집 생화재활교사 20150930 퇴직 금품편취
14 박○○ ○○원 사회복지사 20120307 퇴직 금품편취
15 박○○
○○원 통합사무국장
○○○의집 원장
19840408 입사
20100101-20150330
20150401-현재
16 고○○ ○○원 의무팀장 19921201-현재
17 김○○ ○○○의집 복지팀장
19970201 입사
20150401-현재
작업치료
담당팀장

<별지3>
(1) 외인사에 의한 사망자 현황
연
번
성 명 사망일시 사망장소 사망원인 사망경위
1
신○○
(남)
××××. ××. ××. ○○의료원
폐부종,
패혈증
2010.10.14. 아침 기상 후 세면
장에서 넘어짐. ○○의료원 입
원치료 중 사망. 검사지휘 받지
않음.
2
황○○
(남)
××××. ××. ××.
○○○○○
병원
폐암
폐암으로 병원에서 항암치료
중 투신자살
3
박○○
(여)
××××. ××. ××.
○○○○병
원
질식
2012.10.2. 오전 10:45경 화장실
에 쓰러져 있는 모습 발견됨.
당일 13:19 병원에서 사망.
4
정○○
(남)
××××. ××. ××.
○○○○병
원
질식
시설내의 행사(가을한마당잔치)
에서 음식물 먹다가 급체하여
병원으로 응급 수송하였으나
사망 .
5
김○○
(남)
××××. ××. ××. ○○의료원
패혈증
뇌출혈
2013. 10. 1. 엘리베이터 앞 쓰
러진 채 발견됨. 당일 병원 입
원 후 1개원간 치료도중 사망.
6
박○○
(남)
××××. ××. ××.
○○○○○
병원
경막하
뇌출혈
2014.7.23. 대중목욕탕에서 목욕
후 탈의실에서 넘어지면서 머
리 부딪힘.
7
김○○
(여)
××××. ××. ××.
시설 내
(○○원)
질식
2015. 11. 24. 특식으로 제공된
밥버거를 먹다가 질식.
8
이○○
(남)
××××. ××. ××.
시설 내
(○○○의집)
질식
2015.12.27. 동료 거주인의 관물
함에서 빵을 훔쳐 급하게 섭취
도중 질식.
9
안○○
(남)
××××. ××. ××. ○○의료원
격막하
뇌출혈
2016. 7. 7. 아침에 뒤로 넘어지
면서 머리를 바닥에 부딪침. 병
원으로 응급 후송되었으나 사망.
18 한○○ ○○원 생활복지팀장
1992년 입사
20130101-현재
사망자 처리
담당팀장

(2) 사망경위가 불명확한 병사 사망사건 현황
연
번
성 명 사망일시 사망장소 사망원인 사망경위
1
김○○
(남)
××××. ××.
××.
시설 내
(○○원)
심폐정지
08:05분경 생활관에서 TV시청중
넘어져, 당직자가 심폐소생술 시
도하였으나 반응이 없어 앰블런
스로 의무과 이동, 심전도 검사로
09:05분 사망 판단
2
변○○
(남)
××××. ××.
××.
시설 내
(○○원)
심정지
2010. 9. 4. 05:30분경 의식불명으
로 의무실에 입원하여 의료진 맥
박 체크시 사망
3
임○○
(남)
××××. ××.
××.
○○시립○
○원 부속
의원
심정지
기도폐쇄
2011. 4. 2. 생활관에서 아침식사
중 기도폐쇄로 사망
4
김○○
(여)
××××. ××.
××.
시설 내
(○○원)
장폐쇄
2010. 11. 29. 장폐쇄 판정을 받았
으나 피해자의 거부로 별다른 처
치없이 생활관 이동
2010.11.30. 09:20분경 피해자의
안색이 안 좋고 소변실수를 한
것을 확인, 응급상황으로 판단하
여 외부병원 이송중 사망
5
유○○
(남)
××××. ××.
××.
○○○○○
○요양병원
기도폐쇄
사망당일 15:30분 간식으로 빵을
먹다 기도가 폐쇄되어 30분 경과
후 사망
6
변○○
(남)
××××. ××.
××.
○○○○○
○요양병원
급성심정지
2012. 7. 21. 불상의 안면상처 치
유를 위해 병원에 입원후 13:05분
급성심정지로 사망
7
임○○
(여)
××××. ××.
××.
○○병원
급성심부전
의증, 급성
심폐정지
2013.2.7. 14:00경 복도에서 골절
상을 입고 2.8일 수술을 받았으
나, 기력을 회복하지 못하고 사망
8
박○○
(남)
××××. ××.
××.
○○○○○
병원
급성심장사
추정
2013.4.16. 초코파이를 먹고 화장
실에서 소변을 보다 쓰러져 심폐
소생술을 시술하였으나 사망
9
김○○
(남)
××××. ××.
××.
○○의료원 기도폐쇄
병원점심시간에 음식물을 섭취하
였다가 기도가 폐쇄되어 질식사

10
유○○
(남)
××××. ××.
××.
시설 내
(○○원)
고혈압
심근경색
오전 11시경 담당교사에게 어지
럼증을 호소하여 의무과 진료를
권유하였으나 거부, 20:20분경 신
음을 내며 쓰러져있는 것을 발견
하여 의무과로 이동하였으나 피
해자 사망
11
최○○
(남)
××××. ××.
××.
○○병원
저혈압
성 쇼크
2013. 1. 23. 17:40분경 저녁식사
후 호흡곤란, 심장마비로 심폐소
생술 시행, 1.25일부터 혼수상태
로 있다가 7.2일 사망
12
김○○
(남)
××××. ××.
××.
○○○○○
병원
급성신부전
증 등에 의
한 심정지
2013.7.8일 04시경부터 의식없는
상태로 발견 응급조치 후 아침식
사를 한 이후 07:50분 부터 경련
증상을 보이며 의식을 잃어 병원
이송, 3일후 사망
13
김○○
(남)
××××. ××.
××.
시설 내
(○○원)
급성심장사
추정
2013. 8. 6. 04:40분경 취침상태에
서 사망한 채 발견
14
유○○
(남)
××××. ××.
××.
○○○○○
병원
간부전
시설운동장에서 넘어져 후두부
피멍이 발견, 이후 중한자실에서
의식없는 상태로 치료받다가 사망
15
조○○
(남)
××××. ××.
××.
○○○○○
○병원
간암,
간경화
2013. 9. 16. 생활관에서 넘어져
요양실에 입실, 9. 21.부터 복수가
차는 등 건강이 악화되어 ○○카
톨릭병원에 입원하여 뇌출혈진단
을 받아 성요셉병원으로 전원하
여 치료중 사망
16
이○○
(남)
××××. ××.
××.
○○의료원
협 심 증 에
의한 급성
심근경색
2014. 3. 26. 식은땀을 심하게 흘
리고 허리통증이 심하여 의료원
에 입원, 장폐색이 의심되어 의사
권유로 운동 중 심장마비 발생
17
최○○
(여)
××××. ××.
××.
○○○○○
○병원
패혈증
2014. 5. 9. 대퇴부골절수술을 하
고 5.11일부터 상태가 안 좋아져
5.13일 담즙 빼는 시술을 시도하
였으나 실패하였고 14일 폐에 물
이 차 위독해지며 사망

18
임○○
(남)
××××. ××.
××.
시설 내
(○○원)
호흡부전
2015. 8. 25. 05:40분경 아침식사
준비를 위해 불렀으나 아무 미동
이 없어 의무과로 이동 및 별다
른 응급조치 미시행
19
김○○
(남)
××××. ××.
××.
시설 내
(○○원)
급성심정지
2015. 12. 19. 생활관 화장실입구
에 사체상태로 발견., 호흡과 맥
박이 없어 심폐소생술등 별도 응
급조치없이 호스피스실로 이동
20
김○○
(남)
××××. ××.
××.
시설 내
(○○원)
급성심정지
2016. 3. 22. 보행불안 등으로
3.23. 신경과 진료 예정 중, 당일
05:05분 기상직후 화장실에서 쓰
러져있는 것을 동료가 발견
21
원○○
(남)
××××. ××.
××.
시설 내
(○○원)
급성심정지
2016. 8. 13. 당직자가 피해자가
미동하지 않는 것을 발견, 응급조
치하였으나 이미 사망

<별지4>
관련 법령
1.「헌법」
제10조 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권리를
가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이를 보장할 의
무를 진다.
제12조 ①모든 국민의 신체의 자유를 가진다.
2.「형법」
제257조(상해) ①사람의 신체를 상해한 자는 7년 이하의 징역, 10년 이하의 자격
정지 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.
제233조 (허위진단서등의 작성)
의사, 한의사, 치과의사 또는 조산사가 진단서, 검안서 또는 생사에 관한 증명서
를 허위로 작성한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 7년 이하의 자격정지 또는 3
천만원 이하의 벌금에 처한다.
3.「사회복지사업법」
제4조 (복지와 인권증진의 책임)
① 국가와 지방자치단체는 사회복지서비스를 증진하고, 서비스를 이용하는 사람에
대하여 인권침해를 예방하고 차별을 금지하며 인권을 옹호할 책임을 진다.
제5조 (인권존중 및 최대 봉사의 원칙) 이 법에 따라 복지업무에 종사하는 사람은
그 업무를 수행할 때에 사회복지를 필요로 하는 사람을 위하여 인권을 존중하고
차별 없이 최대로 봉사하여야 한다.

제14조 (사회복지 전담공무원)
① 사회복지사업에 관한 업무를 담당하게 하기 위하여 시·도, 시·군·구 및
읍·면·동 또는 제15조에 따른 복지사무 전담기구에 사회복지 전담공무원(이하
"복지전담공무원"이라 한다)을 둘 수 있다.
제42조(보조금 등)
① 국가나 지방자치단체는 사회복지사업을 하는 자 중 대통령령으로 정하는 자에
게 운영비 등 필요한 비용의 전부 또는 일부를 보조할 수 있다.
② 제1항에 따른 보조금은 그 목적 외의 용도에 사용할 수 없다.
제51조 (지도·감독 등)
① 보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 사회복지사업을 운영
하는 자의 소관 업무에 관하여 지도·감독을 하며, 필요한 경우 그 업무에 관하여
보고 또는 관계 서류의 제출을 명하거나, 소속 공무원으로 하여금 사회복지법인의
사무소 또는 시설에 출입하여 검사 또는 질문을 하게 할 수 있다.
4.「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」
제1조 (목적) 이 법은 노숙인(露宿人) 등의 인간다운 생활을 할 권리를 보호하고
재활 및 자립을 위한 기반을 조성하여 이들의 건전한 사회복귀와 복지증진에 이
바지하는 것을 목적으로 한다.
제16조 (노숙인복지시설의 종류)
① 노숙인복지시설의 종류는 다음 각 호와 같다.
3. 노숙인재활시설: 신체 및 정신장애 등으로 자립이 어려운 노숙인 등에게 치
료 및 재활서비스를 제공하는 시설
4. 노숙인요양시설: 건강상의 문제 등으로 단기간 내 가정 및 사회복귀가 어려
운 노숙인 등에게 요양서비스를 제공하는 시설
제18조 (노숙인복지시설의 서비스)
① 노숙인복지시설의 장은 입소자에게 자활 및 재활에 필요한 프로그램을 제공하
고 입소자의 건강관리 등을 위하여 필요한 조치를 취하여야 한다.

② 제1항에 따른 자활 및 재활프로그램 운영, 건강관리 등에 필요한 사항은 보건
복지부령으로 정한다.
제21조 (금지행위) 노숙인시설의 종사자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행
위를 하여서는 아니 된다.
1. 노숙인 등을 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하
는 방임행위
2. 노숙인 등에게 구걸을 하게 하거나 영리를 목적으로 노숙인 등 또는 노숙인
시설을 이용하여 부당이익을 취하는 행위
3. 노숙인 등을 위하여 증여 또는 급여로 지급받은 금품을 그 목적 외의 용도에
사용하는 행위
제26조 (벌칙)
① 제21조를 위반하여 금지행위를 한 사람은 3년 이하의 징역 또는 1천500만원
이하의 벌금에 처한다.
제27조 (양벌규정)
법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인, 사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또
는 개인의 업무에 관하여 제26조의 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그
법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이
그 위반 행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을
리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.
5.「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙」
제19조 (자활 및 재활프로그램 운영 등)
① 법 제18조제1항에 따라 입소시설의 장은 해당 시설의 특성 및 보호하고 있는
노숙인 등의 특성에 맞는 자활 및 재활프로그램을 제공하여야 한다.
② 입소시설의 장은 해당 입소시설 외의 기관이 실시하는 재활 및 자활 관련 프
로그램에 노숙인 등이 적극적으로 참여할 수 있도록 필요한 조치를 하여야 한다.

6.「장애인복지법」
제2조(장애인의 정의 등)
③ "장애인학대"란 장애인에 대하여 신체적·정신적·정서적·언어적 폭력이나
가혹행위, 경제적 착취, 유기 또는 방임을 하는 것을 말한다.
제8조(차별금지 등)
②누구든지 장애인을 비하·모욕하거나 장애인을 이용하여 부당한 영리행위를 하
여서는 아니 되며, 장애인의 장애를 이해하기 위하여 노력하여야 한다
제59조의7(금지행위) 누구든지 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하여서
는 아니 된다.
1. 장애인의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위
2. 장애인의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위
3. 자신의 보호·감독을 받는 장애인을 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보
호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위
4. 장애인에게 구걸을 하게 하거나 장애인을 이용하여 구걸하는 행위
5. 장애인을 체포 또는 감금하는 행위
6. 장애인의 정신건강 및 발달에 해를 끼치는 정서적 학대행위
7. 장애인을 위하여 증여 또는 급여된 금품을 그 목적 외의 용도에 사용하는 행
위
8. 공중의 오락 또는 흥행을 목적으로 장애인의 건강 또는 안전에 유해한 곡예
를 시키는 행위
제60조의3(장애인 거주시설의 서비스 최저기준)
① 보건복지부장관은 장애인 거주시설에서 제공하여야 하는 서비스의 최저기준을
마련하여야 하며, 장애인복지실시기관은 그 기준이 충족될 수 있도록 필요한 조치
를 취하여야 한다.
② 시설 운영자는 제1항에 따른 서비스의 최저기준 이상으로 서비스의 수준을 유
지하여야 한다.
③ 제1항에 따른 서비스 최저기준의 구체적인 내용과 시행에 관하여 필요한 사항

은 보건복지부령으로 정한다.
제60조의4(장애인거주시설 운영자의 의무)
①시설운영자는 시설이용자의 인권을 보호하고, 인권이 침해된 경우에는 즉각적인
회복조치를 취하여야 한다.
②시설운영자는 시설이용자의 거주, 요양, 생활지원, 지역사회생활 지원 등을 위
하여 필요한 서비스를 제공하여야 한다.
③ 시설운영자는 시설이용자의 사생활 및 자기결정권의 보장을 위하여 노력하여
야 한다.
제62조 (시설의 개선, 사업의 정지, 폐쇄 등)
①장애인복지실시기관은 장애인복지시설이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는
때에는 그 시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 장의 교체를 명하거나 해당 시설의
폐쇄를 명할 수 있다.
1. 제59조제5항에 따른 시설기준에 미치지 못한 때
2. 정당한 사유 없이 제61조에 따른 보고를 하지 아니하거나 거짓으로 보고한
때 또는 조사·검사 및 질문을 거부·방해하거나 기피한 때
3. 사회복지법인이나 비영리법인이 설치·운영하는 시설인 경우 그 사회복지법
인이나 비영리법인의 설립 허가가 취소된 때
4. 시설의 회계 부정이나 시설이용자에 대한 인권침해 등 불법행위, 그 밖의 부
당행위 등이 발견된 때
5. 설치 목적을 이루었거나 그 밖의 사유로 계속하여 운영할 필요가 없다고 인
정되는 때
6. 이 법 또는 이 법에 따른 명령이나 처분을 위반한 경우
② 장애인복지시실시기관은 제58조제1항제1호에 따른 장애인 거주시설이 제60조
의3에 따른 서비스 최저기준을 유지하지 못할 때에는 그 시설의 개선, 사업의 정
지, 시설의 장의 교체를 명하거나 해당 시설의 폐쇄를 명할 수 있다.
7. 「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」

제7조(자기결정권 및 선택권)
①장애인은 자신의 생활 전반에 관하여 자신의 의사에 따라 스스로 선택하고 결
정할 권리를 가진다.
②장애인은 장애인 아닌 사람과 동등한 선택권을 보장받기 위하여 필요한 서비스
와 정보를 제공 받을 권리를 가진다.
제8조(국가 및 지방자치단체의 의무)
①국가 및 지방자치단체는 장애인 및 장애인 관련자에 대한 모든 차별을 방지하
고 차별받은 장애인 등의 권리를 구제할 책임이 있으며, 장애인 차별을 실질적으
로 해소하기 위하여 이 법에서 규정한 차별 시정에 대하여 적극적인 조치를 하여
야 한다.
제30조(가족ㆍ가정ㆍ복지시설 등에서의 차별금지)
①가족ㆍ가정 및 복지시설 등의 구성원은 장애인의 의사에 반하여 과중한 역할을
강요하거나 장애를 이유로 정당한 사유 없이 의사결정과정에서 장애인을 배제하
여서는 아니 된다.
제32조(괴롭힘 등의 금지)
①장애인은 성별, 연령, 장애의 유형 및 정도, 특성 등에 상관없이 모든 폭력으로
부터 자유로울 권리를 가진다.
④누구든지 장애를 이유로 사적인 공간, 가정, 시설, 직장, 지역사회 등에서 장애
인 또는 장애인 관련자에게 유기, 학대, 금전적 착취를 하여서는 아니 된다.
⑤누구든지 장애인의 성적 자기결정권을 침해하거나 수치심을 자극하는 언어표현,
희롱, 장애 상태를 이용한 추행 및 강간 등을 행하여서는 아니 된다
제37조(정신적 장애를 가진 사람에 대한 차별금지 등)
①누구든지 정신적 장애를 가진 사람의 특정 정서나 인지적 장애 특성을 부당하
게 이용하여 불이익을 주어서는 아니 된다.
8. 「보조금관리에 관한 법률」
제22조(용도 외 사용 금지)

① 보조사업자는 법령, 보조금 교부 결정의 내용 또는 법령에 따른 중앙관서의 장
의 처분에 따라 선량한 관리자의 주의로 성실히 그 보조사업을 수행하여야 하며
그 보조금을 다른 용도에 사용하여서는 아니 된다.
제40조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금이나 간접보조
금을 교부받거나 지급받은 자 또는 그 사실을 알면서 보조금이나 간접보조
금을 교부하거나 지급한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에
처한다.
제41조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또
는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.
1. 제22조를 위반하여 보조금이나 간접보조금을 다른 용도에 사용한 자

1. 직권조사 개요 가. 직권조사 배경 국가인권위원회(이하 “위원회”라 한다)는 2016. 4. 11. 재단법인 ○○
구○○교회유지재단(이하 “유지재단”이라 한다) 산하 장애인거주시설 및 노숙인시설에서 거주인들을 폭행하는 등 인권침해가 발생하였다는 진정을 접수받아 조사하던 중, 같은 해 6. 10. 위 시설 종사자와 ○○지역장애인인 권단체 관계자들로부터 사망사건, 급식비리, 강제노동 등에 관한 추가 제보 를 받았다. 이에 위원회는 2016. 6. 17. 위 제보자들에 대한 면담조사를 실시하고,
이들이 제출한 각종 자료 등을 분석한 결과, 시설 거주인에 대한 폭행 등 가혹행위, 간병 등 부당한 작업강요, 급식비리 및 거주인 금품갈취, 거주인 사망사건의 부적절한 처리 등의 중대한 인권침해와 부당 행위가 발생하였

을 개연성이 높은 것으로 판단하고, 2016. 7. 21. 위 진정사건과 병합하여 직권조사를 하기로 결정하였다. 나. 조사대상 및 범위 직권조사의 대상기관은 이 사건 유지재단이 ○○광역시로부터 위탁받 아 운영 중인 4개의 다수인보호시설(이하 “○○원 등”이라 하고, 이들 시 설이 기능 분리되기 이전부터 현재까지의 시설전체를 통칭하여 “피조사시 설”이라 한다)인 장애인거주시설 글○○의집, 정신요양시설 ○○○의집, 노 숙인요양시설 ○○○의집, 노숙인재활시설 ○○광역시립○○원(이하 “○○
원”이라 한다)이고, 최근 5년 이내에 발생한 인권침해 행위를 조사대상으 로 하되, 그 이전에 발생한 행위가 현재까지 직.간접적으로 영향을 미치고 있는 경우에는 조사대상에 포함하였다. 2. 관련 규정
<별지4> 기재와 같다. 3. 인정사실 피해자들의 진술, 피조사자들의 진술, 참고인들의 진술, 참고인(제보자)이 제출한 급식관련 장부 및 기타 자료, 유지재단 및 ○○원 등의 제출자료,
○○광역시가 제출한 지도감독결과 등 관련 자료를 종합하면, 다음과 같은 사실이 인정된다. 가. 직권조사대상 기관 및 시설의 연혁 및 일반현황 1) ○○시는 1958. 12. 31. ○○시 서구 ○○동에 전쟁고아, 미망인들을 수용하기 위해 피조사시설을 설립하여, 1968. 11. 30. 현 ○○시 ○○군 ○

○읍으로 소재지를 이전하는 등 직영해 오다가, 1980. 4. 1. 유지재단에 위 탁을 주었고, ○○직할시가 1995. 광역시로 개칭되면서 현 명칭인 “○○광 역시립○○원”으로 명명되었다. 2) 피조사시설은 ○○○ ○○ ○○○○이 유지재단의 이사장을 당연직 으로 맡아온 가운데, 조○○ 대주교가 2010. 12. 20. 제10대 ○○○○으로 부임하여 현재까지 유지재단 이사장으로 근무 중이며, 대교구 소속 신부들 을 피조사시설의 시설원장으로 임명하여 관리해 왔다. 피조사시설의 1대 원 장은 조○○ 신부로 1990.까지 근무하였고, 이후 2∼5년 내외의 보직기간을 두고 여러 명의 신부가 원장으로 근무하였으며, 위원회의 조사대상이 되는 기간 동안에는 대표원장으로 제8대 김○○ 신부(2008. 9. 5.∼2011. 2. 10.),
제9대 배○○ 신부(2011. 2. 11.∼2016. 1. 31.)가 근무하였고, 현재는 박○○
신부(2016. 2. 1.∼현재까지)가 제10대 대표원장으로 근무하고 있다. 3) 피조사시설은 1980년대부터 연간 1,500여명을 상회하는 대규모 부랑 인수용시설로 운영되어 오다가 정부의 기능분리 및 특성화 정책에 따라 2006. 11. 1. 장애인거주시설인"○○○의 집", 정신요양시설인"○○○의 집"으로 기능분리 되었다. 그러나 ○○광역시의 예산지원 등의 문제로 2012.에 실질적으로 분리되기까지 이른바 "대표원장"이 시설장을 겸직하 며 인사, 회계 등을 통합운영을 해 왔으며, 2013. 6. 7. 노숙인복지시설이 노 숙인재활시설인 "○○광역시립○○원"(건물명"00000의 집")과 노숙인요 양시설인"○○○의 집"(구"00의 집")으로 분리되었다. 4) ○○원 등이 정부 및 지방자치단체로부터 지원받는 연간 보조금 총 액은 약 119억 4천만 원에 이르며, 2016. 10. 현재 시설별 거주인 정원 및 종사자수는 "○○○의 집"(원장 김○○ 신부)의 경우 110명에 41명, "○
○○의 집"(원장 ○○○)은 150명에 26명, "○○○의 집"(원장 박○○ 신 부)은 280명에 27명, "○○원"(대표원장 박○○)은 610명에 61명이다.

나. ○○원의 거주인 체벌과 통제 등 부적절한 업무 관행 1) ○○시로부터 유지재단이 피조사시설을 위탁받은 직후인 1981. 3. 12.부터 ○○시 공무원이던 김○○가 위탁 이관 업무를 하다 시설에 잔류하 게 되었고, 2009. 6. 30. 퇴임 시까지 부원장 등 시설의 핵심관리자의 역할 을 하며 시설의 인사, 행정 업무 등을 주도적으로 운영하였다. 이에 유지재 단이 신부들을 시설장으로 임명해 관리하도록 하였으나, 시설을 실질적으로 관리감독을 하는 데에는 한계가 있었다. 2) 유지재단 산하 시설에서 장기간 생활하였던 거주인들, 자원봉사자들,
종사자들은 ○○시가 직영을 하던 1970년∼1980년대에는 권위주의적인 군 부통치 및 비민주적인 사회분위기의 영향을 받아 부랑인들을 쇠창살로 이 루어진 공간에 강제로 집단수용하고, 질서유지 및 이탈방지를 위하여 독방 에 가두거나 쇠사슬을 채우는 등 학대하고, 사회복지 전문 인력이 아닌 종 사자들이 시설거주인 중 일명"동장"을 두어 동료 거주인들을 통제하도록 하면서 군대식 일석점호 실시, 생활지도를 이유로 한 신체적 체벌, 폭언 및 폭행, 엎드려뻗쳐 및 바닥에 머리박기(일명"원산폭격") 등 가혹행위가 일 상적으로 자행되는 등 흡사"인간사육장"과 같았다고 증언하였다. 3) 1987. 3. 발생한 부산 형제복지원의 거주인 사망 및 집단탈출 사건을 계기로 사회적으로 부랑인수용시설 인권문제가 공론화되었고, 피조사시설은 이러한 사회적 요구에 부응하여 시설환경을 정비하고 거주인들의 처우를 개선하는 등의 일정한 노력을 기울여 왔다. 그러나 2007년 국가인권위원회 의 방문조사 결과에 의하면, ① 생활관별로 거주인의 상하관계를 조장하는 동장제도의 운영, ② 자의적인 시설 운영규정을 두고 생활규정을 위반한 거 주인에 대한 징벌적 보호실(독방) 감금 조치, ③ 직업재활계획 등에 따른 적 정한 작업평가와 적정 임금의 지급이 없는 취사, 간병 등 부당 노동행위,

④ 지적장애나 정신장애를 갖는 거주인들에 대한 종사자들의 폭언과 폭행 등 강압적인 개입 관행이 유지되었던 것으로 확인되고, 부원장 김일규 등에 의한 행정편의주의적, 관료주의적인 조직운영 행태가 정착된 가운데, 이와 같은 관행이 유지재단에서 임명된 신부 출신의 시설 원장들의 전문성 미흡 과 온정주의적인 태도로 인하여 청산되지 아니한 채 방치되어 왔다. 4) 또한 ① 피조사시설의 부원장 김○○가 2009. 퇴직 직전까지 시설의 핵심관리자로 있으면서 지적장애 여성거주인에게 매우 낮은 임금을 주고 빨래, 청소 등의 일을 시키고, 자녀의 목욕 지원을 시키고 그 과정에서 부 적절한 성적 괴롭힘을 당하도록 하였다는 시설종사자 증언, ② 2012.까지 거주인 동장이 임의로 야간시간에 신입 거주인들을 내부에서는 열리지 않 도록 시건장치가 되어 있는 독방(보호실 또는 심리안정실)에 감금하고 폭행 하는 등 가혹행위가 이루어졌다는 거주인의 증언, ③ ○○원 등의 거주인 상담일지, 운영규정, 시설별 윤리위원회 현황자료 등에 따르면, 시설운영의 편의를 위하여 동장제도를 운영하고, 생활규정 위반자들에 대한 징벌적인 보호실 처분이 다수 실시되고 있는 사실1), ④ 인권침해 등 비위행위가 발생 하여도 묵인하거나 보고되어도 내부 인권지킴이단 운영위원회에 의하여 처 리하지 아니하고 소극적으로 무마하는 등 조직보호 인식이 만연해 있는 것 으로 확인되었다. 이는 이번 직권조사결과, 2010년부터 현재까지 발생한 것 으로 보이는 ○○원 등의 소속 종사자들의 거주인에 대한 상습적인 폭행 및 학대, 급식비리 및 금품갈취, 부당한 작업강요 등에 관한 아래의 인정사 실에서 확인되고 있다. 5) ○○원 등은 정부와 지방자치단체로부터 인건비 등 시설운영비의 100%를 보조받고 있고, ○○원 15.6명, ○○○의 집 18.6명, ○○○의 집 1) 장애인거주시설인 글○○의집은 2013년까지 시설운영규정에 따라 보호실에 보호조치를 해 왔으며, 노숙인요양시설인
○○○의집의 경우에는 2016. 6.까지 동료와 다투거나, 이성문제, 풍기문란 등을 이유로 4일에서 1주일간 보호조치 된바 있음.

12.5명, ○○○의 집 3.6명 당 1명의 인력을 보조받고 있다. 이는 보건복지 부의 「생활시설별 종사자 직종별 지원기준」상 생활재활교사 및 지도원 지원기준이 노숙인재활시설 50명당 1명, 정신요양시설 25명당 1명, 장애인 거주시설(중중) 4.7명당 2명인 것을 고려하면, 타 시설에 비하여 적지 않은 인력을 보조받고 있는 것임에도, 소속 직원들의 근무상황을 운영함에 있어 적절한 교대근무를 하지 아니하여 각 시설별로 야간 및 주말에 2∼3명의 생활재활교사가 배치되었다. 이로 인해 생활재활교사(지도원)가 평일 야간에 는 층별로 1명, 주말과 휴일 주간에는 동별로 2명만 근무하게 됨으로써 보 호업무의 공백이 발생할 수밖에 없었고, 주말 및 휴일에 거주인간 폭행, 기 도질식 등 안전사고로 의한 사망사건 등이 다수 발생하는 결과를 초래한 것으로 판단된다. 다. 종사자의 거주인에 대한 폭언.폭행, 학대 등 1) 피조사자 김○○의 거주인 등에 대한 상습 폭행 및 학대 가) 기초사실 피조사자 김○○(남, 1981년생, ○○○의 집 생활재활교사)은 2012. 3. 30. ○○원 생활지도원으로 입사하였고, 2013. 1. 1.부터 2016. 3. 31.까지
○○○의 집 생활재활교사로 근무하던 중, 거주인 인권침해 사건으로 2016. 3. 10. 정직 3개월의 징계를 받고 같은 해 6. 14. 동 시설 운전원으로 보직 변경되었다. 이후 같은 혐의에 대하여 법원으로부터 징역 8월에 집행유예 2 년의 형을 선고받고 2016. 8. 29. 자진 퇴사하였다. 피조사자가 징계 및 고발된 비위혐의는 ① 2016. 1. 1. 정○○ 거주 인이 배식을 늦게 한다는 이유로 주먹으로 머리를 1회 때린 행위, ② 2015. 경 최○○ 거주인이 심리안정실에서 소란을 피웠다는 이유로 손바닥으로 머리를 1회 때린 행위, ③ 2015. 9.경 사공○○ 거주인이 식탐을 부려 제지

하는 과정에서 손바닥으로 머리를 1회 때린 행위 등이다. 그러나 위 비위혐 의 외에 이번 직권조사에서 피조사자의 진술, 피해 거주인 및 동료교사들의 증언에 의하여, 추가로 확인된 가해행위의 주요내용은 다음과 같다. 나) 피해자 박○○에 대한 폭행 및 학대 피해자 박○○(남, 1983년생)는 1급 지적장애인으로 2005. 9. 28.에 입소하여 현재까지 "○○○의 집"에 거주 중인 거주인이다. 피조사자는 2015. 5.부터 2016. 1.까지 피해자가 소리를 지르고 자 해하는 등 문제행동을 한다는 이유로 "○○○의 집" 2층 요보호자실(심리 안정실)에 유치하고, 창문 밖에서 먹을 것으로 유인하고는 머리카락을 잡아 당기고, 주먹과 손바닥으로 뺨, 이마 등 얼굴부위를 1∼2회 때리고, 평소 피 해자가 옷을 벗어던지고 물을 적셨다는 이유로 생활관 옷 창고에 데리고 가 옷을 바꾸어주면서 손바닥으로 뺨을 1∼2회 때리고, 엉덩이를 발로 걷어 차는 등 10차례에 걸쳐 폭행하였다. 피조사자는 위 같은 기간 동안 거주인들에게 간식을 줄 때, 피해자 가 요보호자실 창문 앞에서 소리를 지르자 방실 안쪽으로 유도하기 한다는 이유로 수차례에 걸쳐 과자를 바닥에 던져 주워 먹도록 하였다. 피조사자는 2015. 7.∼8.경 피해자와 거주인 홍○○, 사회복무요원 길○○과 함께 산책 또는 생일축하 행사물품을 찾기 위한 명목으로 ○○원 행사창고에 가 약 15분∼20분 동안 머물면서, 1.5미터의 거리에 피해자를 세워놓고 놀이동산에서 사용하는 공기총으로 피해자의 몸을 표적삼아 5회 에 걸쳐 고무총탄을 쏘았다. 다) 피해자 사공○○에 대한 폭행, 상해 피해자(남, 1953년생)은 정신장애 3급의 장애인으로, 1991. 11. 15.

입소하여 현재까지 "○○○의 집"에 거주 중이다. 피조사자는 2015. 11.∼12. 수요일 13:00-14:00경 "○○○의 집" 2 층 3호실 문 앞에서 피해자가 자신의 목욕 권유를 거부하면서 먼저 주먹으 로 얼굴과 뺨을 수차례 때렸다는 이유로, 피해자의 멱살을 잡고 주먹질을 하는 등 몸싸움을 하다가 공익근무요원 박구열의 도움으로 중단되었으나,
화를 참지 못하고 3∼4분 후 거실에 앉아 있던 피해자의 멱살을 잡고 주먹 으로 얼굴을 3회 때리고, 손바닥으로 뺨을 1회 때려 폭행하여, 피해자의 입 술이 터지는 치료일수 미상의 상해를 입혔다. 라) 피해자 최○○에 대한 상해 피해자(남, 1955년생)은 정신장애 3급의 장애인으로 1990. 3. 19. 입 소하여 현재까지 "○○○의 집"에 거주 중이다. 피조사자는 2015. 3.경 "○○○의 집" 요보호자실(심리안정실)에 서 피해자가 동료 요보호거주인의 밥을 빼앗아 먹었다는 이유로 요보호자 실에 들어가서 슬리퍼를 신은 발로 앉아있던 피해자의 눈 부위를 1회 걷어 차, 피해자의 눈 부위 출혈이 발생하는 치료일수 미상의 상해를 입혔다. 마) 피해자 유○○에 대한 폭행 피해자(남, 1966년생)은 정신장애 2급의 장애인으로, 1992. 7. 2. 입 소하여 현재까지 "○○○의 집"에 거주 중인 거주인이다. 피조사자는 2015. 3. 6. "○○○의 집" 2층 남자생활관에서 모의 소방훈련 교육과정에서 피해자에게 집중하도록 지도하던 중 피해자가 손을 뿌리치면서 얼굴을 1회 쳤다는 이유로, 피해자의 얼굴을 주먹으로 1회 때려 코피가 나게 하였다.

바) 피해자 홍○○ 등 요보호거주인들에 대한 폭행 및 학대 피조사자는 2015. 2.경부터 2016. 1.경까지 매일 16:30∼17:00경 "○○○의 집" 2층 세면장에서 거주인들을 목욕시킬 때, 홍○○(남, 1953 년생, 지체장애 3급), 유○○(남, 1976년생, 지적장애 1급), 박○○, 김○○
(남, 1964년생, 정신장애 3급), 표○○(남, 1947년생, 정신장애 3급) 등 요보 호 거주인들이 똑바로 서지 않는다는 이유로“씨발, 똑 바로 안서나, 이 새 끼야 똑 바로 서!”라고 폭언을 하고, 발로 엉덩이를 걷어차고 목덜미를 잡 아끌고, 비누거품이 묻은 목욕 타올로 얼굴을 때리는 등의 방법으로 폭행 및 학대하였다. 피조사자는 특히 식사시간에 인지능력이 없는 피해자 홍○○, 박○
○가 식탐을 보이는 등 통제가 안된다는 이유로 “거지새끼 동냥하는 것도 아니고”, “뭐하누 이 새끼야, 니가 그러니까 이런데 있지”라고 폭언하고,
목덜미를 잡아당기고, 발로 엉덩이, 몸 부위를 걷어차는 등 폭행하고, 옷을 던지는 방식으로 지급하고 간식으로 과자를 줄 때에도 요보호자실 안 바닥 에 던져 넣어 주워 먹도록 하였다. 피조사자는 2016. 6.경 점심시간에 1층 요보호자실에서 피해자 홍
○○과 유○○에 대한 식사지도를 하던 중, 근무 중인 사회복무요원들에게 이들이 얼마나 식탐이 많은지 보여준다면서 피해자 홍○○에게 유○○의 밥을 빼앗아 먹도록 유도하고 방치하는 방법으로 학대하였다. 사) 피해자 길○○ 등 사회복무요원들에 대한 폭언 및 폭행 피조사자는 2015. 2.경부터 2016. 1.경까지 "○○○의 집"에서 평 소 길○○, 최○○, 박○○ 등 사회복무요원에게“야, 이 새끼, 니거들, 개새 끼야, 호로자슥, 개쉐이야, 십새끼야”라고 폭언과 막말을 일상적으로 하고,
특히 피해자 길○○, 최○○에게는 말을 잘 듣지 않는다는 이유로 “차렷!,

45도!”라고 명령하여, 피해자들이 고개를 45도로 꺽은 채 서 있으면, 손 등 으로 하루에 1∼2회 가량 뺨을 1∼2차례 때리는 행위를 반복하였다. 2) 피조사자 임○○의 거주인에 대한 폭행 및 학대 가) 기초사실 피조사자 임○○(여, 1974년생, 생활재활교사)는 2006. 11. 6. "글
○○의 집" 생활지도원으로 입사하여, ○○원 사회사업과로 파견되어 생활 관 생활지도 업무를 담당하였고, 2010. 1. 1.부터 같은 해 11. 30.까지 E동 (17생활관)에서 근무하였으며, 같은 해 12. 1.부터 2013. 12. 31.까지 "○○
○의 집" 여성생활관에서 파견근무를 하다가, 2014. 1. 1.부터 "글○○의 집"에서 생활재활교사로 근무하고 있다. 피조사자의 거주인 폭행 등의 비위혐의에 대하여 2012.부터 시설 직원 손○○ 등으로부터 제보가 있었으나 당시 과장 마○○가 명확한 사실 확인 없이 자체종결하였고, 2014. 및 2015.에도 관련 제보가 있었으나 당시 원장 류○○ 신부(2015. 퇴직), 사무국장 이○○ 등이 이를 인권지킴이단에 보고하지 않는 등 소홀히 취급하였다. 2016.초 익명의 제보로 재차 문제시 되자 공식적으로 2016. 1. 20. 시설자체조사를 실시하였으나, 피조사자가 관 련 혐의사실을 전면 부인함에 따라 ○○원(대표원장 박○○)은 2016. 2. 2.
○○경찰서에 진상규명을 요청하는 진정을 제기하였다. 이에 ○○경찰서는 2016. 5.∼6.경 일부 기소의견으로 검찰로 송치하였으며, ○○지방검찰청은 2016. 8. 17. 증거불충분으로 불기소처분 하였다. 피조사자는 위원회의 직권조사과정에서도 피해자 김○○, 장○○
등을 폭행하는 등 인권침해를 한 사실이 전혀 없고, 평소 거주인의 도전적 행동에 대하여 강하게 개입하는 과정에서 간혹 반말을 한 것에 대한 오해 에서 비롯된 것이라는 취지의 주장을 하고 있으나, 거주인 및 동료 생활교

사들의 진술. 그리고 의무기록 등 관련 자료에 의하면, 아래와 같은 가해사 실이 인정된다. 나) 피해자 김○○에 대한 폭행 및 학대 피해자 김○○(여, 1973년생)은 1급 지적장애인으로 2002. 2. 23. 입 소하여 현재까지 "○○○의 집" 3층 여성생활관에서 거주하고 있다. 피조사자는 위 근무기간 중 피해자의 행동을 제지하는 과정에서 반말 등을 한 적은 있으나, 폭언 및 폭행 등의 인권침해를 한 사실은 없다 고 부인하고 있다. 그러나 ① 피조사자가 2015. 8. 또는 9. 수요일 10:30경
○○원 대중목욕탕(○○○) 락카에서 피해자의 얼굴 앞면 부위를 손바닥으 로 3∼4회 때리는 것을 보았다는 참고인 김○○(○○○의 집 내 00의 집 전 계약직 생활재활교사)의 상세하고 구체적인 목격진술, ② 이 사건 직후 김
○○으로부터 목격한 내용을 전해 들었다는 참고인 임○○(○○○의 집 내 00의 집, 주임)의 진술, ③ 피조사자가 평소 목욕탕에서 우는 피해자의 입을 손바닥으로 막는 것을 3∼4차례 보았다는 참고인 장○○(000 목욕탕담당자) 의 진술, ④ 피조사자가 평소 피해자의 양치질 및 목욕지도를 할 때, 과도 하게 하였다는 참고인 김○○(전 ○○○의 집 생활재활교사, 2014. 4. 퇴사) 의 진술 등을 종합해 볼 때, 아래와 같은 사실이 인정된다. 피조사자는 2015. 8. 또는 9. 수요일 10:30경 ○○원 대중목욕탕 (000) 탈의실 화장대 앞에서 몸의 물기를 닦고 로션을 발라주는 과정에서 피해자가“아아아∼”라며 우는 소리를 낸다는 이유로, 왼손으로 피해자의 어깨를 붙잡고 오른손바닥으로 피해자의 안면 입 부위를 3∼4회 가량 “짝 짝짝” 소리가 날 정도로 때려 폭행하였다. 피조사자는 2014. 4.초 점심식사 후 12:00경, "○○○의 집" 3층 여성생활관 화장실 앞 거실 바닥에 피해자를 눕혀놓고, 피해자의 상반신 위

쪽에서 자신의 양 다리로 피해자의 양팔을 눌러 제압하고, 한 손으로 피해 자의 턱을 잡아 벌린 채 피해자가 비명을 지름에도, 피해자의 잇몸에서 출 혈이 생길 정도로 강하게 양치질을 하는 등으로 2회에 걸쳐 학대하였다. 피조사자는 2014. 4. ○○원 대중목욕탕(○○○)에서 피해자의 몸을 씻기면서 피해자의 상태를 고려하지 않은 채 머리 위로 샤워기 물을 1분여 간 마구 내리 붓고, 자신은 선 상태에서 피해자를 목욕탕 바닥에 눕혀놓고 샤워기 등으로 물을 거칠게 뿌리는 등으로 학대하였다. 다) 피해자 장○○에 대한 상해 피해자 장○○(여, 1981년생)은 지적장애가 있는 정신장애인으로 1984. 9. 5. ○○원에 입소하여, "○○○의 집"에서 보호받던 거주인이다. 피조사자는 피해자에 대한 폭행사실을 전면 부인하고 있으나, ①
당시 폭행상황을 목격한 참고인 손○○(여, 생활재활교사)의 구체적이고 상 세한 목격진술, ② 거주인 차금순의 사건관련 정황진술, ③ 2012. 당시 위 손○○로부터 피조사자의 행위를 보고받았다는 담당과장 마○○의 진술, ③
2012. 5. 14.자 시설 업무 및 의무일지에 기재된 피해자의 상해사실, ④ 동 일지에 “새벽에 화장실을 가다가 문이나 서랍장에 부딪쳐 눈 밑에 멍이 들었다”라고 상해경위를 기재한 것과 관련하여 선임교사였던 피조사자의 주장에 따라 사실과 달리 기재하게 되었다는 참고인 손○○의 진술 등을 종합하면, 아래와 같은 사실이 인정된다. 피조사자는 2012. 5. 14. 저녁시간에 "○○○의 집" 여성생활관에 서 평소 인지능력이 없던 피해자가 식사 및 투약거부를 하였다는 이유로,
피해자의 상의 뒤쪽 목덜미를 잡아 바닥에 질질 끌며 교사실로 데리고 들 어가 문을 잠그고 창문을 가린 후 피해자의 눈 부위를“퍽퍽”소리가 날 정도로 주먹으로 수차례 때려, 피해자의 우측 눈 부위에 멍이 드는 치료일

수 미상의 상해를 입혔다. 라) 피해자 손○○에 대한 폭행 및 학대 피해자 손○○(여, 1967년생)은 2급 지적장애인으로, 1991. 12. 10. 입소한 후, 현재 "○○○의 집"에 거주하고 있다. 피조사자는 피해자에 대한 폭행 및 학대 사실을 전면 부인하고 있 으나, 근무 중 폭행사실을 목격하였다는 참고인 손○○, 류○○(여, 생활재 활교사)의 진술, 사진자료 등에 의하면, 아래와 같은 사실이 인정된다. 피조사자는 2010. 12. 1.부터 2013. 12. 31.까지 "○○○의 집" 여 성생활관에 파견되어 근무하면서, 평소 피해자가 행동장애로 인해 머리를 거실 벽에 부딪치는 자해행동을 할 때, “더 세게, 더 세게, 그렇게 박으면 아프냐!”라고 하면서 양손으로 피해자의 머리 양 옆을 잡고는 힘껏 밀어 벽에 부딪치게 하였다. 피조사자는 위 근무기간 중 평소 피해자가 욕구가 많아 잔반을 먹 거나 타 거주인의 옷을 가져가는 행동을 할 때마다, 주먹으로 얼굴을 때리 고 손가락으로 유두를 꼬집는 등으로 폭행하였다. 또한 피조사자는 위 근무기간 중 피해자가 아침 투약시간 또는 간 식시간에 통제에 잘 따르지 않는다는 이유로, 모든 거주인이 모여 있는 곳 에서 윗옷 소매를 길에 늘여 양손을 세게 묶어 세워두는 체벌을 가하는 방 식으로 학대하였다. 마) 피해자 류○○에 대한 폭행 및 학대 피해자 류○○(여, 1961년생)는 정신장애 3급의 장애인으로 1988. 6. 30.에 입소한 후, 현재 "○○○의 집"에 거주 중이다. 피조사자는 피해자에 대한 폭행 등 인권침해 사실을 부인하고 있

으나, 동료 교사 손○○, 박○○, 주임 조○○ 등의 진술에 의하면, 아래와 같은 사실이 인정된다. 피조사자는 2012. "○○○의 집" 여성생활관에서 근무할 당시,
인지능력이 없는 피해자에게 장난을 걸다가“류○○씨 얼굴이 예쁘게 잘 생겼어요”라고 하며 피해자의 젖꼭지를 만지고, 피해자가 잔반을 버리지 않거나 작업요법시간에 멍하니 앉아 있다는 이유로 교사실로 불러 혼을 내 면서 젖꼭지를 꼬집는 방법으로 학대하였다. 피조사자는 2013. "○○○의 집" 여성생활관 1층 교사실에서 피 해자의 눈꺼풀을 엄지손가락으로 눌러 폭행하고(일명"울트라맨"), 피해자 를 심리안정실 안쪽 화장실에 끌고 들어가 문을 잠근 채 큰소리로 혼을 내 는 등으로 학대하였다. 바) 피해자 서○○에 대한 학대 피해자 서○○(여, 1965년생)은 뇌병변 2급 및 지적 1급의 복합장애 인으로, "○○○의 집"에 거주 중이다. 참고인 강○○(개명 전 강○○, 1982년, 청각장애 4급)은 2001. 8. 4. ○○원에 입소하여 2010. 7. 10. 퇴소한 후, ○○원에 지인을 만나러 방문 하였다가 피조사자가 피해자를 몽둥이로 혼내는 것을 목격하였다고 진술한 바, 이에 따르면 아래와 같은 사실이 인정된다. 피조사자는 2014. 10.경 점심시간에 "글○○의 집" 3층 여성생활 관의 거실에 피해자를 데리고 들어가, 몽둥이로 때리고 위협하여 피해자가 서서 울면서 손을 싹싹 빌도록 하였다. 아) 기타 거주인들에 대한 폭언 및 학대 피조사자 임○○와 함께 근무한 "○○○의 집" 동료생활재활교

사, 팀장, 주임, 거주인들은 피조사자가 2010. 12. 1.부터 2013. 12. 31.까지 "○○○의 집" 여성생활관에 근무할 때, 인지능력이 없는 지적장애인들을 무시하고 괴롭히는 등 이중적인 모습을 보였다는 취지의 진술을 한바, 이를 종합해 보면 아래와 같은 사실이 인정된다. 피조사자는 거주인 장○○, 손○○, 류○○, 최○○(여, 1969년생,
정신장애 3급, 1989. 11. 29. 입소) 등 인지가 없고 의사소통이 어려운 거주 인들에게 아침 투약시간, 간식시간에 전달사항을 공지할 때, “울트라맨” 이라는 용어를 사용하며 많은 거주인 앞에서 양손으로 거주인 얼굴을 감싸 쥐고 양쪽 엄지손가락으로 양쪽 눈꺼풀을 세게 눌러 거주인들이 비명을 지 르도록 하는 방식으로 학대하였다. 피조사자는 평소 거주인 박○○(여, 1964년생, 지적장애 2급, 1992 년 입소)이“부모님이 보고 싶다. 함께 살고 싶다.”라는 말을 하면“내가 박명옥씨 부모라도 버렸으면 버렸지 같이 못산다. 정신병자면서 가족들 생 각은 안하고 양심 없다. 정신병자면 정신병자답게 여기서 사는 것도 감사하 게 생각해라. 주제를 알아라. 이단 옆차기 날라차기 해 버릴까보다”는 등 의 폭언을 하였다. 피조사자는 평소 거주인들에게“확 날라차기를 해버린다”며 위협 적인 말을 하고, 정신장애 증상으로 두서없이 말하는 손○○(여, 1964년생,
정신장애 3급, 1993. 11. 20.입소) 거주인에게 수차례 “지랄을 해라!”라며 폭언하였다. 3) 피조사자 윤○○의 거주인에 대한 폭행 및 학대 가) 기초사실 피조사자 윤○○(남, 1971년생, ○○○의 집 행정팀장)은 1995. 9. 25. ○○원 생활지도교사로 입사한 후, 2010. 1. 1. 거주인들의 지도업무를

총괄하는 "○○○의 집" 계장으로 발령받았고, 2015. 4. 1.부터 같은 시설 행정팀장으로 근무하고 있다. 피조사자는 2013. "○○○의 집"에서 계장으로 근무할 당시 여성 거주인 홍○○(1945년생, 지적장애 3급, 2015. 9. 5. 사망 퇴소)의 얼굴을 1 회 때린 사건으로, 2016. 3. 10. 정직 1개월의 징계를 받았고, 위 사건 폭행 혐의로 기소되어 2016. 9. 9. 벌금 100만원을 선고받았다. 그러나 위 폭행혐 의 외에 피조사자의 인정진술, 피해자 및 참고인의 진술에 의하면, 다음과 같은 가해행위가 인정된다. 나) 피해자 최○○에 대한 폭행 및 학대 피조사자는 2010. 1. 1.부터 "○○○의 집" 거주인들의 지도업무 를 총괄하는 계장으로 근무하면서, 거주인들의 질서유지 및 교육을 위해 옷 장 옷걸이(스테인리스로 된 환봉)를 가지고 다니며 거주인들의 엉덩이를 때 리고, 30㎝ 자로 손바닥을 때리고, 엎드려뻗쳐와 팔굽혀펴기 등 기합을 주 고, 큰소리로 욕을 하면서 지도하였다. 피조사자는 2010.∼2013.경 피해자가 동료 거주인의 고환을 잡아당 기고, 담배를 훔치는 등의 반복적인 문제 행동을 하여 이를 지도한다는 이 유로, 2회에 걸쳐 교사실로 불러 엎드려뻗쳐를 시키고 몽둥이로 엉덩이를 1
∼2회 때려 폭행하였다. 또한 피조사자는 2013. 1.부터 같은 해 7.∼8.경까지 교사실에서 피 해자가 담배를 너무 많이 피운다는 이유로 팔굽혀펴기를 시키고, 그 횟수를 차츰 늘려 1일 100∼200회를 하도록 하였고, 그 과정에서 피해자가 잘 하지 못하면 손바닥으로 뺨을 때리고 30㎝자로 손바닥을 1∼2회 때려 폭행하는 방식으로 학대하였다.

라. 급식비리 및 금품편취 관련 1) 거주인 급식비 횡령 등 피조사자 배○○(전 ○○원 대표원장, 2011. 2. 11.∼2016. 1. 31. 근 무), ○○○(현 ○○○의 집 원장, 2010. 1. 1.∼2015. 3. 30. ○○원 통합 사 무국장 근무) 등은 근무기간 중 식당운영과 관련하여, 식자재 단가를 허위 로 올리는 등의 급식비리에 대해 알지 못하였고 거래업체의 일반적인 불법 행위로 유지재단의 검사를 통해 환수 등 조치를 취했다고 주장한다. 그러나 소속 직원 및 제보자가 제출한 업무기록노트, ○○원 식단표, 유통업체 검 수노트, 급식회계장부, ○○원 부식구매내역서(2012.∼2015.) 등의 자료에 의 하면, 아래와 같은 사실이 인정된다. 가) ○○원은 4개의 시설에 대한 통합식당을 운영하면서, 2015. 9. 거 래관계를 중단하기까지 식품판매업체 ㈜000으로부터 2000.부터 15년간, 식 품판매업체 000로부터 2011. 3.부터 4년 반 동안 식자재를 납품받아 왔다. 나) 유지재단은 2015. 9. 퇴직한 전직 영양사가 가톨릭 ○○대교구에 제보한 ○○원의 식자재 납품 관련 부정의혹에 대해 2015. 9. 5.∼ 10. 30. 감사를 실시하고, 2015. 11. 18. 유지재단 이사회를 개최하여 ㈜000으로부터 38,214,000원, 000로부터 6,000,000원을 환수하고, 검수의무 태만을 이유로 피조사자인 영양사 이○○에 대해 3개월 감봉처분 하였다. 그러나 급식과장 여○○ 수녀 등 간부들에 대해서는 아무런 조치를 취하지 아니하였고, 식자 재 부정거래를 한 위 업체들에 대해서도 고발 등의 추가적 조치를 하지 않 았다. 다) 2012. 2.부터 같은 해 11.까지 ○○원의 부식물구매서와 위 제보 자가 제출한 급식납품관련 검수서 등 관련 자료를 검토한 결과, 입고된 거 의 모든 식자재의 단가가 부풀려져 있고, 위 10개월 동안 부당지출 금액은 약 3억 1천만 원에 이른다. 단가조작 사례로 ○○원의 부식물구매서상

2012. 2. 25. ㈜000이 시설에 납품한 품명과 단가는 우국 23,000원, 절김치 2,400원, 백김치 1,600원, 고등어 8,000원인데, 제보자가 제출한 급식납품검 수서에 의하면 실질단가는 우국 18,500원, 절김치 2,100원, 백김치 1,300원,
고등어 6,700원으로, 우국 4,500원, 절김치 300원, 백김치 300원, 고등어 1,300원씩을 과다 청구한 것으로 확인되며, 000 역시 동일한 방식으로 단가 조작을 한 것이 확인된다. 라) 수량조작 사례로는 2013. 5. 13. 000는 건미역 4kg을 공급하면서 계산은 8kg으로 청구하였고, 2013. 6. 4. ㈜000은 우국 30kg을 공급하면서 계산은 40kg으로 과다 청구하였고, 품목조작 사례로는 2012. 9. 6. 자료에 따르면 000로부터 구입한 솎음열무 50kg을 시금치 50kg으로, 2012. 9. 24.에 는 바나나 13박스를 공급하면서 사과 30박스로 조작하여 과다 청구한 것으 로 확인되고 있다. 마) 이와 같은 식자재 납품비리와 관련하여, ① 참고인 조○○ 주임 은 “식자재의 가격을 부풀린 차액을 ㈜000 직원, 000 직원이 1∼2달에 걸 쳐 모아 현금으로 싸들고 와서, 급식과장을 하던 수녀에게 지급하는 것이 오랜 관행이었다. 이렇게 하려고 영양사를 측근으로 임명하여 단가조작(수 량조작, 품목변경) 업무를 시켰으며, 교구 감사 후 내부의 처벌은 영양사에 대한 감봉이 전부였고 고위 결재라인은 누구도 책임지지 않았다”고 진술 하였고, 참고인 김○○ 조리사는 “2010년 입사하였는데, 입사 2년차 때부 터 부식전표가 이상한 것을 인지하였고, 물건이 안 들어왔는데 들어온 것으 로 처리하거나 부당청구 하는 것을 발견하였다. 당시 조리사가 업체로부터 검수서를 받았는데 영양사가 일주일 단위로 달라고 해서 전달했고, 영양사 가 받자마자 그 자리에서 바로 찢는 것을 자주 보았으며, 영양사가 전표를 파기하여 본인의 방에 놔둔 것을 촬영한 사진이 있다”고 진술하였다. 바) 이상의 내용을 종합해 볼 때, 유지재단의 감사결과와 달리, 납품

업체와 ○○원의 관련 영양사, 급식과장 등이 담합하여 수 년 간 최소 3억 원 이상의 횡령 등 회계비리를 저지른 것으로 판단되나, 해당 금원의 관리 및 사용에 대하여는 계좌추적 등 수사가 필요한 사항으로 구체적 사실을 확인하지 못하였다. 2) 종사자의 거주인에 대한 금품편취
○○원 등은 생활재활교사 1명이 통상 20∼30명의 거주인들의 보관 금을 관리하고 있고, 일반 거주인의 경우에는 보관금의 인출하여 사용할 때 거주인이 담당 생활교사에게 신청하면 이를 시설 담당사무원에게 전달하고,
사무원이 은행에서 돈을 인출하여 거주인에게 서명을 받고 해당 금원을 주 고 명세서 리스트를 게시판에 게시하고 있다. 그러나 요보호 거주인의 경우 에는 보관금 관리를 직접 생활재활교사가 하고 있는 가운데, 아래와 같이 시설종사자의 요보호 거주인에 대한 금품편취가 발생하였는바, 그 내용은 다음과 같다. 가) 피조사자 김○○의 금품편취 피조사자는 "○○○의 집" 생활재활교사로 입사하였는데, 초기 임용과정에서 사회복지사로서 업무자질이 미흡하였으나 재평가를 받은 후 2012. 9. 20. 정식 임용되었다. 2013. 4.경부터 2015. 9.경까지 피해자 김○○
에게 식사비, 차비 등을 빌려달라는 명목으로, 피해자 정○○에게는 요보호 자 간식구매 및 행사물품 구매를 명목으로, 수차례에 걸쳐 위 피해자들의 보관금 약 50만원을 편취한 비위행위가 적발되어 조사를 받다가 2015. 9. 30. 자진 퇴사하였고, 이후 같은 해 12. 4.에야 피해자들에게 편취한 금전을 돌려주었다. 그 외 피조사자는 요보호 거주인의 기저귀를 반나절 이상 교체하

지 않고 방치하고, 대변 처리 및 화장실 청소 등의 업무를 사회복무요원에 게 모두 미루는 등 거주인에게 제공해야 할 기본적인 서비스 제공도 게을 리 하는 모습이 직원들에 의해 지적되기도 하였다. 이와 같은 피조사자의 부정행위가 약 1년 5개월 간 별다른 조치 없이 방치되었고, ○○원측은 이에 대한 간부의 지휘감독 소홀의 책임이 큰 데도 2015. 10. 1. 팀장급인 김○○, 이○○에 대하여만 지휘감독 소홀의 책 임을 물어 견책 처분을 하였다. 나) 피조사자 박○○의 금품편취 피조사자는 ○○원 사회복지사로 근무하던 중, 2010. 10.부터 2011. 12.까지 약 1년 2개월 동안 피해자 이○○ 외 2명의 거주인의 보관금 청구 및 지급과정에서 총 21회에 걸쳐 총 276만원을 개인적으로 편취 및 유용하 였다. 이에 ○○원은 2012. 3. 7. 피조사자에게 피해금액을 피해자에게 돌려 주도록 하고 사직시켰으며, 담당 팀장 김○○, 부장 권○○, 이○○, 사무국 장 ○○○에 대하여 지휘감독 소홀의 책임을 물어 견책 처분 하였다. 마. 거주인에 대한 부당한 작업 실시 관련
○○원 등은 거주인들의 직업재활 및 작업치료프로그램의 일환으로 ○
○가톨릭병원 간병, ○○쇼핑백의 끈조립작업, 주성산업의 하우스핀조립, 탐 캐스터의 롤러조립, 화랑고무의 지우개생산 등의 작업을 실시하고 있으며,
그 외 시설 도우미 활동으로 기계수리, 보일러보조, 취사보조, 미용실, 이용 실, 세탁장관리, 정문보조의 작업을 다양하게 실시하고 있는바, 그 현황은 다음과 같다. 1) ○○원 및 ○○○의 집

가) 직업재활사업 현재 직업재활사업의 일환으로, ○○쇼핑백의 끈조립작업, 주성산 업의 하우스핀조립, 탐캐스터의 롤러조립, 00고무의 지우개생산 및 외부작 업을 실시하고 있고, ○○쇼핑백, 주성산업, 탑캐스터 3개 업체는 시설 측과 용역 또는 도급의 형식으로 계약하여 거주인들이 작업한 일정 물량에 대한 대가를 받아 작업에 참여한 거주인들에게 작업량만큼의 비율로 전액 지급 하고 있다. 00고무의 경우, 2008.부터 거주인들이 직접 생산 공장으로 출퇴근 하며 작업을 해왔고, 현재 4명의 거주인이 820,000원을 월급으로 각 지급받 고 있다. 그런데 근로계약을 함에 있어 당사자가 직접 하지 아니하고 매년 거주인을 대리하여 ○○원 원장과 00고무 대표 간에 근로계약서를 작성하 고 매 2년마다 임금협상을 하여 갱신하고 있으며, 임금은 00고무에서 ○○
원 통장으로 매월 일괄 입금하고 ○○원에서 이를 각 근로자 4명에게 전액 분할 지급하고 있다. 나) 원내 도우미 활동 "○○원" 및 "○○○의 집"이 제출한 도우미영역별 활동시간 및 실비보상영수서, 관련 직원들의 진술에 의하면, 원내 도우미 활동으로 기계수리, 보일러보조, 취사보조, 미용실, 이용실, 세탁장관리, 정문보조, 식 당청소, 차고관리, 영안실관리, 미용실, 사무실청소, 세탁장관리 등 시설 업 무 전반에 관한 총 23개의 도우미작업 영역을 두고 있으며, 각 도우미 활동 에 대한 실비보상비 기준표에 따라 각 활동에 참여하는 거주인에게 월 3만 원에서 25만원 가량의 금원이 지급되고 있다. 그러나 이에 대한 프로그램 계획서, 작업동의서나 근로계약서, 작업평가서 등은 작성하지 않고 있는바,
위 총 23개의 도우미 활동 중 주요 도우미 작업 현황은 아래와 같다.

① 간병도우미
○○원 소속 거주인이 질병이나 사고 등으로 ○○○○○병원에 입원하는 경우에 같은 거주인에게 해당 환자의 간병을 하도록 하고 있는바,
현재 3∼4명이 참여하고 있다. 간병도우미는 담당 생활교사, 외부병원 관련 업무 담당자, 의무팀장이 협의하여 거주인의 동의를 받아 실시하고 있다. 간병기간은 간병대상의 입원 기간 등에 따라 짧게는 3일, 길게는 3~4주 정도이며, 간병기간에는 간병인이 해당 병원에서 24시간 환자를 돌보 며 숙식을 하고, 실비보상의 명목으로 1일 5,000원을 지급하다가, 현재는 1 일 10,000원을 매월 정산하여 지급하고 있다. 간병과정에서 간병 도우미가 갑자기 병원을 이탈하거나 간병업무 미숙으로 환자의 증상이 악화되는 상 황이 발생하기도 하였다.
② 정문보조도우미 시설 규정상 정문보조도우미는 직원을 보조하는 위치에서 매일 22:00부터 다음 날 6:00까지 총 8시간 근무하도록 되어 있으나, 정문 경비실 내 26동 생활관을 만들어 숙식시설이 완비되었다는 이유로 거주인 김○○,
문○○이 경비실 내에서 24시간 생활하면서 정문경비 활동을 하고 있다. 임 금은 1인당 월 70,000원이 지급되었으나, 현재는 ○○원에서 지급하는 150,000원과 ○○가톨릭병원에서 지급하는 350,000을 합하여 1인당 500,000 원이 각 지급되고 있다.
③ 취사보조도우미
○○원은 거주인 김○○ 등 6명을 선발하여 취사 담당직원을 도 와 음식을 조리할 때 쌀 씻기, 음식 옮기기, 청소 등의 업무를 매일 3회 (5:20~7:40, 9:20~11:30, 15:00~17:40) 총 8시간 30분 동안 작업을 시키고 있 고, 주 1일 순번제로 쉬도록 하면서 임금은 월 70,000원씩 각 지급하다가 현재는 200,000원을 각 지급하고 있다.

④ 생활관별 동장도우미
○○원은 각 시설 건물별 생활관에 거주인 대표로 거주인 김○
○ 등 총 13명의 동장을 두고, 월 70,000원에서 80,000원의 임금을 각 지급 하고 있다. 2) ○○○의 집 가) 작업치료프로그램 작업치료의 일환으로 2009. 1. 6. 거주인에게 동의서를 받고, 당시 정신과 전문의(촉탁의)의 작업의뢰서를 받아 하우스핀작업, 전기커넥터조립 작업 등 소규모 단순 작업이 실시되었다. 그러나 ○○광역시의 지도점검 시, 보건복지부 작업치료 지침에 따른 작업치료계획서, 작업치료의뢰서, 작 업치료동의서, 작업치료평가서 등을 매년, 또는 매월 작성하지 아니하고 자 의적으로 실시해 온 것이 적발되어 2016. 1. 작업은 중단되었다. 2015. 12. ○○○의 집 작업훈련프로그램 잉여수익금지급 문서에 의하면, 당시 작업훈련 요법에 참여한 거주인은 A등급 11명, B등급 29명, C 등급 8명, X등급(작업훈련외 등급) 10명으로 총 58명이었으며, 잉여수익금을 등급별로 20,975원에서 1,000원까지 각 개인별 작업량에 따라 전액 분할 지 급하였다. 나) 작업도우미 거주인들은 식사, 배식, 청소, 요양보호, 세탁 등 시설 내 필요한 거의 모든 일들에 직원과 함께 도우미로 참여하고 있으나, 이에 대한 대가 로 금품을 지급받지는 않으며, 연 1회 연말포상 개념으로 3만원에서 5만원 가량을 지급받고 있다.

3) ○○○의 집 중증 지체 및 지적장애인 거주시설로 자체적인 작업프로그램의 계획 에 의하지 아니하고, 2015년 ○○원 00지원팀에서 실시하고 있는 직업재활 사업인 탐캐스터의 롤러조립작업에 거주인 4명을 참여시키다가 2016년에 중단하였고, 원내도우미 등 작업은 실시하고 있지 않다. 바. 시설 거주인 사망자 부당처리 등 보호조치 소홀 1) ○○원의 부속의원 운영 및 사망사건 처리 현황 가) ○○원 부속의원 운영 일반현황 "000000의 집" 내에 위치한 ○○원 부속의원은 2005. 10. 14. 개 설되어, 생활관 거주하는 거주인 1,000여명에 대해 1차적인 간단한 처치, 약 처방, 외부병원 진료의뢰, 응급이송, 요양실 입실치료 등을 하고 있다. 부속 의원에서는 간호사 5명이 9:00∼18:00 주간 4명, 야간 1명으로 교대하며 당 직근무를 하고 있으며, 당초 공중보건의가 배치되었다가 2013.부터는 시설 자체예산으로 상근의사 1명 및 촉탁의 2명으로 운영되고 있다. 부속의원은 원내 진료 후 외부병원 진료가 필요한 환자에 대하여 2차 병원에 진료를 의뢰하고, 병원 입원 및 생활실 기숙이 어렵고 경과관찰 이 필요한 환자들의 경우 부속의원 2층 요양실에 수용하여 치료하고 있는 데, 요양실에서 중증 정신질환을 앓는 거주인에 대하여 정신과전문의의 진 단 없이 침대에 강박하는 사례가 있었다. 시설 내 거주인에 대한 투약은 식후 30분에 하도록 하고 있으나 주말의 경우, 직원의 퇴근 등 근무시간을 이유로 저녁식사 전인 16:30경 앞 당겨 실시하여 왔으며, 생활반응 및 인지능력이 취약한 거주인이 누워있는 상태에서 음식물을 취식시켜 흡인성 폐렴 등의 질병에 노출되는 상황이 발 생하기도 하였다.

나) ○○원 등 사망사건 처리 현황 2016. 10. 현재 ○○원 등의 거주인 총원은 1,116명이고, 외부병원 에 입원 중인 거주인은 291명으로, 거주인의 30%가 입원치료가 필요할 정 도의 주요 질병을 보유한 채 입소하거나 입소 후 지병악화 및 사고에 의하 여 입원되고 있다. 특히 ○○원은 2015.말 기준으로 661명의 거주인 가운데 정신장애 394명(59.6%), 알콜중독 91명(13.8%), 지적장애 76명(11.5%), 지체장애 37명 (5.6%), 기타질환 35명(5.3%) 등으로 장애 또는 질병을 보유하고 있는 것으 로 확인되었고, 입원자에 대해서는 업무규정 상 월 1회 경과관찰을 하도록 되어 있으나 실행하지 않은 것으로 확인되었는데 ○○원측은 인력 및 업무 과중을 사유로 주장하였다. 거주인이 사망할 경우 ○○원 생활복지팀에서 관련 업무를 처리하 고 있는데, 단순 병사가 아닌 사고에 의한 사망이 발생하면 해당 생활관 담 당교사가 경위를 파악해 사고경위서를 작성해 원장까지 보고하여 결재를 받아 처리하고, 병원에서 사망하고 병사로 진단이 오는 경우에는 별도의 보 고서를 만들지 않고 유가족 연락 및 장례절차를 밟고 있다. 2016. 현재까지 사망과 관련하여, 구두 상으로 사후 조치사항을 전달한 적은 있으나 별도로 문서화하여 관련 직원들에 대해 징계, 경고 등 불이익 처분하거나 재발방지 를 위한 대책을 수립한 적은 없다. 2) ○○원 등에서의 거주인 사망사건 발생현황 및 원인 가) ○○원 등의 사망사건 발생 일반현황
○○원 등이 제출한 자료에 의하면, 2010. 1.부터 2016. 8.까지 ○○
원 등에 입소 중이던 거주인 사망자는 병사자 300명, 외인사자 9명, 총 309

명인 것으로 파악되었다. 위원회는 ○○원 등의 거주인 사망사건 중 외인사 9명, 다수의 사 망자가 발생한 노숙인재활시설인 ○○원의 병사자 201명에 대하여, 그 사망 경위 및 원인, 응급조치 및 진료현황, 그리고 후속조치 등에 대하여 전수조 사를 실시하였는바, 그 결과는 아래와 같다. 나) 외인사로 처리된 시설별 사망사건 현황
○○원 등에서 2010. 1.부터 2016. 8.까지 외인사로 처리된 사망사 건 총 9건에 대하여 사망진단서, 상담일지, 의무기록 등의 자료를 분석한 결과, 거주인의 평소 행동특성에 대한 대처부실, 야간 및 주간근무 중 생활 재활교사가 부재한 상태에서 불명확한 사유로 쓰러져 상해를 입고 사망한 사건은 피해자 신○○ 등 4건, 음식물 취식 중 기도질식으로 사망한 사건은 피해자 박○○ 등 4건으로, 종사자들의 거주인 관리 소홀에 의한 것이 대다 수를 이루고 있었다. 또한 사후에 관련 종사자들에 대한 책임을 묻거나 안 전사고 예방 대책을 세우는 등의 조치가 취해지지 않았고, 특히 피해자 신
○○의 경우에는 외인사임에도 불구하고 「의료법」에 따른 변사자보고를 아니하여 검사지휘를 받지 않았는바, 그 주요현황은 <별지3>의 (1)과 같다. 다) 사망경위가 불투명한 채 병사로 처리된 사망사건 관련
○○원에서 2010. 1.부터 2016. 8.까지 병사로 처리된 사망사건 총 201건에 대하여 사망진단서, 상담일지, 의무기록 등의 자료를 분석한 결과,
병사로 보기 어려움에도 단순 병사로 처리된 사건이 총 21건 발견되었고 사망의 원인별로 살펴보면 다음과 같다.
① 사망자 임○○, 유○○, 박○○, 김○○, 최○○은 음식물에 의 한 기도폐쇄로 질식사하였음에도 단순 병사로 사망진단서를 받아 별다른

조치 없이 사건을 종결하였다.
② 사망자 김○○, 변○○, 임○○, 유○○, 조○○, 최○○, 김○○
은 낙상 등 안전사고로 뇌진탕 등 외상을 입고 쓰러진 채 동료 거주인에 의해 발견되어 치료 중 사망하였음에도, 사망의 원인이 된 선행 사인에 대 한 언급 없이 단순 병사로 사망진단서를 받아 사고의 경위파악 등 별다른 조치 없이 사건을 종결하였다.
③ 사망자 김○○, 김○○, 임○○, 김○○, 원○○은 취침 중 원인 불상의 이유로 사망한 채 발견되었으나, 원내 부속의원 간호사 및 공중보건 의의 사망진단에 따라 부검 등의 조치 없이 단순 병사로 사건을 종결하였 다.
④ 이외 사망자 변○○ 등은 사망의 원인된 사고경위를 알 수 없 는 사안임에도 단순 병사로 처리되었는바, 그 주요현황은 <별지3>의 (2)와 같다. 3) 전국 노숙인시설의 사망사건 발생현황 2010. 1. 1.부터 2016. 7. 31.까지 전국 200인 이상 노숙인 재활시설의 거주인 사망사건 발생 현황자료에 따르면, ○○원은 정원 610명 대비 사망 자 215명, "0000의 집"은 정원 350명 대비 사망자 196명, "00 000"은 정원 220명 대비 사망자 80명 등으로 등 입소 정원 대비 높은 사망률을 보 이고 있는 것으로 확인된다.
○○원과 비슷한 규모인 "0000의 집"(서천재단 산하 노숙인재활시 설, 1968. 부랑인수용시설로 개원)은 2016. 6. 30. 현재 거주인 310명(남 253,
여 57명, 외래입원 중인 노숙인 200여명을 포함 시 총 550여명) 중 50세 이 상이 90%이상이며, 알콜중독 34%, 정신질환 26%, 지적장애 10%, 내과질환 10% 등 질환이나 장애를 복합적으로 보유하고 있는 것으로 확인된다. 시설

측은 ① 입소시기부터 노숙인들이 장애 및 복합적인 질병을 보유한 채, 신 체적으로 대단히 허약한 상태로 입소되고, 사망자의 대부분이 입소 후 병원 에 입원의뢰가 된 상태에서 질병에 의해 사망하고 있는 점, ② 현재 관내 노숙인요양시설, 정신요양병원, 장애인거주시설 등 특성화된 시설은 만원상 태이고 장애 또는 질병을 복합적으로 보유한 노숙인의 입소를 거부하고 있 는데 반하여, 노숙인시설은 현행 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」상 경찰 및 행정기관에서 입소요청이 있는 경우 입소 관리를 할 수 밖에 없는 점, ③ 입소 후 노숙인이 기초생활수급자의 요건을 충족하게 되 면 제1차 및 제2차 협력병원으로 입원시켜 치료 의뢰하여 관리하고 있는 등의 관계로 사망자가 많이 발생하게 되는 것이라고 설명하였다. 한편, 현재 장애인거주시설은 3∼5명 당 직원 1명, 정신요양시설은 28명당 1명의 인건비를 지원받는데 비하여, 노숙인재활시설은 50명당 1명의 직원 인건비를 지원받고 있고, 급여 또한 1,000만원에서 1,500만원의 연봉 차이가 있으며, 운영비(다른 곳과의 비교가 없음) 또한 거주인 1인당 월 평 균 정부보조금은 장애인거주시설과 정신요양시설은 약 300,000원이나 노숙 인재활시설은 약 250,000원 으로 정부로부터 인력 및 운영비 등에 있어 차 별적인 지원을 받고 있다. 이로 인해 노숙인 시설 종사자들의 근무의욕이 떨어지고, 주간 및 야간 인력배치에 있어 어려움을 겪고 있으며, 인력부족에 따른 관리의 사각 지대가 상존하는 등의 문제가 있어 개선방안을 마련할 필요가 있다고 판단 된다. 사. 시설 지휘.감독자들의 지휘감독 소홀 관련 1) 「장애인복지법」 제61조와 「사회복지사업법」 제51조, 보건복지부 의 행정지침 『사회복지법인 관리안내』 및 『장애인복지사업안내』에 따

라, ○○광역시는 보조금의 집행 등 회계 상의 문제점, 거주인 인권침해 여 부 등에 대하여 노숙인시설은 연간 1회, 장애인거주시설 및 정신요양시설은 상.하반기 2회에 걸쳐 지도점검을 실시하여야 한다. 2016. 10. 현재 ○○광 역시가 위탁하여 관리하고 있는 다수인보호시설은 피조사시설을 비롯하여 정신요양시설, 장애복지시설, 노숙인시설 등 약 10개소로, 복지정책관실 소 속 장애인복지팀장 및 직원 3명이 지도.감독업무를 수행하고 있다. 2) ○○원 등은 ○○광역시로부터 위탁을 받아 운영되고 있는 다수인보 호시설로 ○○광역시가 직접적인 지도.감독권을 가지고 있으나, ○○광역시 는 2010.부터 최근 6년의 기간 동안 2015.에만 상반기 및 하반기에 걸쳐 2 회 지도점검을 실시하였을 뿐, 나머지 기간에는 모두 하반기 1회에만 실시 하였고, 특히 2012.에는 지도점검을 아예 실시하지 아니하였다. 3) 위 지도점검 결과내용에 있어서도 회계 상의 업무착오 등 경미한 사 항만 지적되어 시정 조치한 것으로 되어 있고, 위원회 직권조사에서 확인된 바와 같은 폭행 및 학대, 노동 및 작업강요 등 인권침해, 급식비 횡령 및 금품 편취, 사망사건의 부당처리 등 위법 부당한 시설 운영에 관한 사항 등 을 적발하여 시정 조치된 자료는 없었다. ○○광역시 관계직원은 모두 업무 과중 및 인력부족 등으로 면밀히 살피기 어려워 피조사시설에 대한 인권침 해 등 특이사항을 점검하지 못하였다고 주장하였다. 아. 기타 조사방해 행위에 대하여 1) 이 사건 조사과정에서 언론보도 및 장애인 관련 단체를 통하여,
2016. 10. 24. ○○원 등 시설측이 위원회 직권조사에 대응해 대량으로 문서 를 파기하고 소속 시설 종사자들에게 조사받은 내용을 서면으로 보고하게 하는 등 조사를 조직적으로 방해하고 있다는 의혹이 제기되어, 관련자 및
○○원 등에 대해 조사를 실시하였다.

2) 그 결과 2016. 10. 11.∼12.경 "○○○의 집" 사무국장의 지휘를 받은 행정팀장 김○○이 위원회의 조사를 받은 소속 간호사 김○○ 등에 대하여 조사받은 내용을 서면으로 작성하여 제출하라는 지시를 내리고, 이 를 취합하려한 사실을 확인하였다. 이에 위원회는 관련자들에게 이러한 행 위가 소속 직원들의 양심에 의한 진술을 위축시켜 공정하고 투명한 조사를 훼손할 우려가 있음을 주지시키고, 진술서 취합 행위를 중단하도록 하고 경 위서를 제출받았다. 대량의 문서파기행위는 시설의 통상적인 문서정리였으 며, 기타의 조사방해 행위는 없었던 것으로 판단하였다. 4. 판단 가. 거주인들에 대한 폭언, 폭행, 학대 등 1) 관련규정
「헌법」 제10조, 제12조는 인간으로서의 존엄과 가치, 신체의 자유 를 모든 국민의 기본권으로 규정하고 있다. 특히 장애인의 신체의 자유를 침해하는 행위에 대해, 「장애인복지법」 제2조 제3항은 “장애인 학대란 장애인에 대하여 신체적.정신적.정서적.언어적 폭력이나 가혹행위, 경제적 착 취, 유기 또는 방임을 하는 것”이라 정의하고 같은 법 제59조의7은 장애인 의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위를 금지행위로 규정하고 있 으며, 「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」(이하 “장애인차별 금지법”이라 한다) 제32조 제4항은 시설 등에서 장애인을 학대하거나, 금 전적 착취를 하여서는 아니 된다고 규정하고 있다. 2) 피조사자 김○○, 임○○, 윤○○의 거주인에 대한 폭언, 폭행, 학대 등에 대하여 위 인정사실 3. 다. 1), 2), 3)항과 같이, 피조사자 김○○, 임○○, 윤

○○은 다수인보호시설의 생활재활교사와 팀장으로, 거주인들의 생활을 지 원하고 인권을 보호할 의무가 있음에도 불구하고, 훈육, 행동교정 등을 이 유로 지적 또는 정신장애가 있는 거주인들을 생활관 거실, 교사실, 심리안 정실(보호실), 대중목욕탕 등에서 주먹, 손바닥, 몽둥이, 자 등으로 상습적으 로 때려 폭행하였다. 또한 음식물을 방바닥에 던져 주워 먹거나 타 거주인 의 식사를 빼앗아 먹도록 하고, 목욕 및 양치질 시 과도하게 팔다리를 제압 하고, 젖꼭지를 꼬집거나 눈을 세게 누르고, 엎드려뻗쳐 기합을 주고 폭언 과 비하발언을 하는 등 거주인에게 신체적·정신적으로 고통을 가하였다. 특히 피조사자 김○○과 임○○는 피해자 사공○○, 최○○, 유○○, 장○○
등에게 치료일수 미상의 상해를 입혔다. 이와 같은 위 피조사자들의 행위는 「장애인차별금지법」 제32조 제 1항 및 제4항, 「장애인복지법」 제59조의7 제1호, 「형법」 제260조 제1항,
제273조 제1항을 위반한 폭행 및 학대 등에 해당하고, 특히 피조사자 김○
○과 임○○의 경우 일부 피해자들에게 상해를 입히기까지 한바 「헌법」
제10조 및 제12조에서 보장하고 있는 피해자들의 인격권과 신체의 자유를 침해한 것으로 판단된다. 비록 피조사자들이 일부 혐의사실로 사법기관으로부터 유죄선고를 받거나 불기소처분을 받았더라도, 추가적으로 확인된 피조사자들의 상습적 인 폭행 등 학대행위에 대하여 관련 규정에 따라 검찰에 고발할 필요가 있 다고 판단된다. 특히, 사무국장 이○○와 과장 마○○는 2012.부터 피조사자 임○○의 폭행 등 학대행위를 수차례에 걸쳐 보고받았음에도 사실 확인 등 적절한 조치를 취하지 않았고, 2015.에는 인권지킴이단에 보고도 하지 않는 등 부적절하게 처리하여 사실상 방치한바 이들을 징계조치하고, 조직문화를 개선하여 이와 같은 일이 재발되지 않도록 인권교육 실시 등을 권고할 필 요가 있다고 판단된다.

나. 거주인 급식비 횡령 및 금품편취 관련 1) 관련규정 국가 및 지방자치단체가 사회복지시설 운영자에게 지급하는 보조금 의 투명하고 공정한 집행을 위하여 「사회복지사업법」 제42조 제2항, 「보 조금 관리에 관한 법률」 제22조 제1항은 보조금의 목적 외 용도로 사용할 수 없도록 규정하고 있으며, 이「형법」 제356조는 업무상의 임무에 위배하 여 횡령 및 배임을 한 경우에는 10년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌 금에 처하도록 규정하고 있다. 또한 「장애인차별금지법」 제32조 제4항은 누구든지 장애를 이유로 금전적 착취를 하면 안되며 「장애인복지법」 제59조의7 제7호는 장애인을 위하여 증여 또는 급여된 금품을 그 목적 외의 용도에 사용하여서는 아니 된다고 규정하고 있고, 같은 법 제60조의3과 제60조의4는 장애인 거주시설 운영자는 최저기준 이상의 서비스수준을 유지하여야 하고, 시설 이용자의 거주, 요양, 생활지원, 지역사회생활 지원 등을 위하여 필요한 서비스를 제 공하여야 한다고 규정하고 있다. 2) 급식비 횡령 등에 대하여 위 인정사실 3. 라. 1)항과 같이, 급식부장 등을 중심으로 오랜 기간 식자재를 납품한 ㈜000 및 000와 담합 또는 공모하여 식자재의 수량, 단가 및 품목 조작, 과다 및 허위 청구를 하고 차액을 돌려받는 방법으로 횡령하 였다는 의혹이 제기되었다. 위원회 조사결과 2012. 2.부터 같은 해 11.까지 약 10개월간 약 3억원 가량의 급식비를 부당하게 지출한 사실이 확인되었 다. 당시의 ○○원 대표원장 배○○, 사무국장 박○○은 관련 사실을 알

지 못하였다고 주장하나 최소한 지휘감독자로서의 관리 소홀이 있었음이 명백하고, 급식과장 여○○, 담당 영양사 등은 직접적으로 급식비를 횡령 또는 배임의 행위에 까지 이르렀다고 볼 만한 상당한 혐의가 있다고 보이 는바, 이와 같은 위 피조사자들의 행위는 국가나 지방자치단체의 보조금을 그 목적 외의 용도로 사용할 수 없도록 규정하고 있는 「사회복지사업법」
제42조 제2항 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제22조 제1항, 「형법」 제 356조를 위반하여, 시설 장애인 및 노숙인의 거주, 생활지원에 필요한 서비 스의 질적 저하를 초래한 것으로 판단된다. 비록 유지재단이 자체 감사를 실시하여 2015. 11. 납품업체로부터 총 4천 6백만 원을 환수 받았으나, 담당 영양사 1명에 대해서만 업무소홀로 징 계를 주었을 뿐 그 외 관리자 등 관련자에 대한 조치가 없었던바, 이는 명 확한 진상규명에 따른 적정한 조치라고 보기 어렵다. 따라서 ○○광역시의 특별감사를 통한 환수조치와 피조사자 여경희 등 관련자들의 보조금 횡령 및 배임 혐의에 대하여 수사기관에 수사를 의뢰하는 것이 적절하다고 판단 된다. 3) 금전편취에 대하여 위 인정사실 3. 라. 2)항과 같이 피조사자 김○○, 박○○이 인지능력 이 없는 요보호 거주장애인들의 보관금을 관리하면서 2010.부터 현재까지 2 차례에 걸쳐 금전을 편취한바, 이는 「장애인차별금지법」 제32조 제4항,
「장애인복지법」 제59조의7 제7호를 위반하여, 「헌법」 제10조에서 보장 하고 있는 피해자의 자기결정권 및 행복추구권을 침해하였다고 판단된다. 위 피조사자들의 퇴직 및 편취금 반환 조치가 이루어졌고 지휘감독 자들에 대해 일부 징계 등의 조치가 이루어졌으나, 위 피해자들은 모두 의 사능력이 거의 없는 요보호 거주인들인 점, 이들의 금품편취 행위가 장기간

에 걸쳐 반복적으로 이루어졌음에도 방치되었던 점을 고려할 때, 2015. 당 시"○○○의 집"사무국장과 과장 등 간부들을 징계조치하고, 재발방지를 위해 각 시설별로 요보호 거주인들의 보관금 관리에 대한 전반적인 실태점 검을 할 것을 권고할 필요가 있다고 판단된다. 다. 거주인에 대한 부당한 작업강요 1) 관련규정
「헌법」 제10조 모든 국민은 인간의 존엄과 가치를 가진다고 규정 하고 있고, 「장애인차별금지법」 제30조 제1항은 복지시설 등의 구성원은 장애인의 의사에 반하여 과중한 역할을 강요해서는 아니 된다고 규정하고 있으며, 같은 법 제37조 제1항은 누구든지 정신적 장애를 가진 사람의 특정 정서나 인지적 장애 특성을 부당하게 이용하여 불이익을 주어서는 아니 된 다고 규정하고 있다.
「장애인차별금지법」 제32조 제4항은 누구든지 장애를 이유로 금전 적 착취를 하여서 아니 된다고 규정하고 있고, 「노숙인 등의 복지 및 자립 지원에 관한 법률」 제18조 및 같은 법 시행규칙 제19조는 노숙인복지시설 의 장은 입소자에게 자활 및 재활에 필요한 프로그램을 제공함에 있어 해 당 시설의 특성 및 보호하고 있는 노숙인 등의 특성에 맞는 자활 및 재활 프로그램을 제공하여야 한다고 규정하고 있다. 또한 「정신보건법」 제46조2는 정신의료기관등의 장은 입원환자나 입소자의 건강을 해치지 아니하는 범위 내에서 공예품 만들기 등의 단순 작업을 시킬 수 있고, 작업은 대상자 본인의 신청이 있거나 동의가 있는 경 우에 한하여 실시하여야 하고, 정신건강의학과전문의가 지시하는 방법에 따 라 실시하여야 하며, 이를 진료기록부 또는 작업치료일지에 그 내용을 기록 하도록 의무화하고 있다.

2) ○○원 등의 거주인에 대한 부당한 작업강요에 대하여 노숙인재활시설인 ○○원이 위 인정사실 3. 마. 1)항과 같이 직업재활 사업의 일환으로 기업체의 용역을 받아 쇼핑백 등을 제작하는 단순작업을 시설 내에서 하도록 하는 것은 관련 규정에 따른 적법한 조치로 판단된다. 그러나 거주인들이 기업체인 00고무에 취업하여 외부근로를 함에 있 어, 시설대표가 실제 근로하는 거주인을 대리하여 기업체 대표와 근로계약 을 맺고, 임금을 시설계좌로 일괄지급 받아 근로 거주인에게 지급하는 등 부적절하게 관리하였다.
○○원은 프로그램계획서, 작업동의서, 근로계약서, 작업평가서 등을 작성.관리함이 없이, 시설 운영에 필요한 총 23개의 유형에 이르는 업무를 거주인에게 수행하도록 하면서, 자의적으로 책정한 근로시간 및 실비보상비 기준표에 의하여 월 30,000원∼250,000원의 임금을 차등지급하였다. 특히 입 원환자의 간병도우미 역할을 수행하는 거주인의 경우에는 거주인이 병원에 서 숙식하며 24시간 간병하고 있음에도 「근로기준법」이 정한 최저임금에 도 현저히 못 미치는 1일 10,000원의 금액을 지급하고, 정문도우미의 경우 에도 시설규정상의 근로시간을 위반하여 24시간을 2명의 거주인이 전담하 여 교대를 하도록 하고 있으며, 취사도우미의 경우에도 1일 8시간을 초과하 여 근무하도록 하고 월 200,000원의 소액을 지급하고 있다. 한편, 정신요양시설인 ○○○의 집은 위 인정사실 4. 나.항과 같이 거 주인들에 대해 작업치료프로그램을 실시하면서 2009. 1. 6. 정신과전문의의 작업의뢰서만을 작성하였을 뿐, 「정신보건법」 및 같은 법 시행규칙에서 규정하고 있는 작업치료계획서 및 작업치료평가서, 작업치료일지 등을 작성 하지 않고, 수 년 간 자의적으로 실시해 오다가 2016. 1. 중단하는 등 부당 하게 운영해 왔다. 아울러 작업치료프로그램에 의하지 않거나 작업동의, 근

로계약 등의 절차 없이 임의적으로 입소 중인 정신장애인들에게 식사, 배 식, 청소, 요양보호, 세탁 등 시설 내 필요한 작업을 시키고, 이에 대한 적 정한 대가를 지급하지 않고 포상차원의 보상만을 하였다.
○○원 등은 피해자들이 자발적으로 참여하고 있고, 노동시간 및 강 도 또한 참여하는 정도의 수준으로 강제성이 없었다는 취지의 주장을 하나,
피해자들의 대다수가 인지능력이 취약하고 시설에 의탁에 생존하고 있는 사회적 약자임을 감안할 때 피해자들이 ○○원의 자의적인 운영기준을 거 부하기가 어려운 상황이었음을 익히 짐작할 수 있는 점에서 「장애인차별 금지법」 제30조 제1항에서 금지하는 복지시설 등에서의 거주인의 의사에 반한 과중한 역할의 강요에 해당한다고 판단된다. 아울러 이처럼 작업프로 그램 계획이나 근로계약 등에 의하지 않고 자의적으로 거주인들에게 시설 운영에 필요한 다양한 작업을 시키고, 장시간 노동을 시키면서도 통상의 임 금에 현저히 못 미치는 대가를 지급한 것은 「장애인차별금지법」 제32조 제4항, 제37조 제1항을 위반하여 장애인의 특성을 이용하여 학대, 금전적 착취 등의 불이익을 가한 것에 해당하는 것으로 판단된다. 따라서 관할 행 정당국의 특별지도점검을 통한 관련자 징계 및 개선조치가 필요하다고 판 단된다. 라. 시설 거주인 사망자 부당처리 등 보호조치 소홀 1) 관련규정
「헌법」 제10조는 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며,
국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이를 보장할 의무 를 진다고 규정하고 있다. 일반적으로 기본권 주체성은 사망과 동시에 소멸 한다고 할 수 있지만, 사망자의 경우에도 제한적으로 인격권 등에 있어 그 주체성을 인정할 수 있다고 할 것이다.

「의료법」 제26조는 의사 등에게 사체를 검안하여 변사한 것으로 의심되는 때에는 사체의 소재지를 관할하는 경찰서장에게 신고하여야 할 의무를 부과하고 있으며, 「형법」 제233조는 의사 등이 진단서, 검안서 또 는 생사에 관한 증명서를 허위로 작성한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고,
7년 이하의 자격정지 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다고 규정하고 있다. 2) ○○원 등의 거주인 보호의무 소홀에 대하여 위 인정사실 3. 바.항과 같이 ○○원 등에서 입소 중인 여러 거주인 들이 음식물 취식과정에서 질식, 낙상 등에 의한 상해, 취침 중 사망 등 사 고 또는 원인불상에 의하여 사망하거나 적어도 이들 사고가 기존 질병의 악화를 초래하여 사망에 이른 것으로 보임에도, 단순 병사로 처리한 사건이 다수 발생하였다.
○○원 등에서 발생한 사망사건 중, 위 인정사실에서 밝히고 있는 외 인사 8건, 병사 21건은 해당 시설종사자들이 평소 사고를 예방하기 위해 거 주인들의 행동특성을 관찰하고 그에 따른 적절한 조치를 취해야 할 직무상 의 주의의무를 소홀히 한 것이 원인으로 판단되고, 사고에 의한 외인사로 추정되는 다수의 사망사건이 원인에 대한 조사없이 단순 병사로 처리되어 사망 전 질식, 낙상, 폭행 등 피해 발생경위가 무엇인지 정확히 밝혀질 수 없었다. 시설에서 생활하는 지적장애인과 정신장애인의 경우, 장애특성 및 사 회 환경적 요인에 의하여 부득이하게 스스로의 권리 실현에 있어 취약한 상태에 있고, 특히 이 사건 피해자들과 같이 유족들이 없거나 관계가 단절 되어 있는 경우에는 시설측은 사망에 대한 원인을 규명하고 그에 따른 적 절한 조치를 취함으로써 사자의 명예와 존엄을 보호해 주어야 한다. 그러나
○○원 등은 사망에 대한 명확한 진상조사 및 그에 따른 적절한 조치를 취

하지 않은 것으로 판단된다. 따라서 위 외인사 및 병사사건과 관련된 종사자들에 대해 그 관리 소홀에 상응하는 징계 등 엄정한 책임을 묻고, 위 사망사건 중 외인사로 사 망진단을 하고도 「의료법」 제26조에 따라 변사체 신고를 하지 아니한 의 료인과 기도질식, 낙상 등에 의한 외인사가 명확함에도 사망진단서를 허위 로 작성한 것으로 판단되는 의료인들을 「형법」 제233조 위반 혐의로 수 사를 의뢰할 필요가 있다고 판단된다. 한편, ○○원을 비롯하여 수용인원 200인 이상의 대규모 노숙인시설 들에서 거주인 사망자 발생 비율이 높고, 그 원인이 대부분 병사인 것으로 확인되는바, 다음과 같은 조치가 필요하다고 판단된다. 첫째, 노숙인시설에 입소하는 노숙인들의 상당수가 시설입소와 동시 에 외부병원에 입원할 정도의 중증질환을 보유하고 있거나 장애를 가지고 있는바, 보건복지부장관에게 이러한 노숙인들이 상태 및 특성에 맞는 적절 한 서비스를 받을 수 있는 시설에 입소할 수 있는 방안을 마련할 것과 입 소 중인 거주인의 보호업무는 물론 입원 중인 노숙인들에 대한 시설종사자 들의 경과관찰이 이루어질 수 있도록 인력기준 등 개선방안을 마련할 것을 권고할 필요가 있는 것으로 판단된다. 둘째, ○○원 등의 시설 종사자들은 사망사건 처리와 관련하여, 사망 경위를 파악하기 위한 노력을 기울이지 않았고, 시설 직원 등의 업무상 과 실 또는 보호조치 소홀 등에 대한 책임을 물은 적이 전혀 없으며, 관행적으 로 유족에게 시신을 인계하는 등의 장례절차에만 치중한바, 사망사