11진정0680200ㆍ12진정0025100(병합)

피진정병원에서 입원 환자에게 밥상을 제공하지 않아 환자들이 바닥에 식기를 놓고 식사하거나 임시방편으로 마련한 상자 위에 식판을 놓고 식사를 해야 하는 상황은 인간으로서의 보장받아야 할 존엄과 가치에 반하며, ？정신보건법？ 제2조 제1항 및 제2항에서 규정하고 있는 정신보건법의 기본이념에 위배되는 행위로 ？헌법？ 제10조에 보장된 인간의 존엄성과 행복추구권을 침해한 것으로 판단된다.

1. 피진정인에게, 인간으로서의 존엄성을 보장받을 수 있도록 식사시 입원 환자에게 밥상을 제공하고, 재발방지를 위하여 소속 직원들에게 인권교육을 실시할 것,

2. ○○북도 ○○시장에게, 피진정병원 입원 환자의 처우와 관련하여 관리？감독을 철저히 할 것과 관내 정신보건시설에서 향후 유사사례가 재발되지 않도록 관리？감독을 강화할 것

국 가 인 권 위 원 회
장애인차별시정위원회
결 정
사 건 11진정0680200·12진정0025100(병합) 밥상 미제공 등에 의한
인권침해
진 정 인 ○○○
피진정인 ○○병원장
1. 입원 환자에게 밥상을 제공하지 않은 것에 대하여 아래와 같이 권고한
다.
가. 피진정인에게, 인간으로서의 존엄성을 보장받을 수 있도록 식사시 입
원 환자에게 밥상을 제공하고, 재발방지를 위하여 소속 직원들에게 인권교
육을 실시할 것,
나. ○○북도 ○○시장에게, 피진정병원 입원 환자의 처우와 관련하여 관
리·감독을 철저히 할 것과 관내 정신보건시설에서 향후 유사사례가 재발
되지 않도록 관리·감독을 강화할 것
2. 진정요지 가항, 나항, 다항, 라항 부분은 기각한다.

1. 진정요지
가. 진정인은 2011. 11. 27. 20:00경 ○○병원(이하 “피진정병원”이라 한
다.)에서 외출요구가 불허되자 진정인은 “다른 병동으로 전실이라도 시켜주
지 않으면 가만히 있지 않겠다.”고 하였고, 이에 수간호사가 “밤새도록 묶
어 놔라”고 지시하여 당일 20:00부터 다음날 새벽 05:30까지 강박되었다. 진
정인은 화장실을 가겠다며 몇 번이나 직원을 호출했지만 직원이 오지 않아
환자복을 입은 채 소변을 봐야 했고, Vital sign(호흡, 혈압, 맥박 등)도 체크
하지 않았으며, 강박일지도 비치하지 않고, 강박사유도 명시하지 않았다.
나. 피진정병원에서는 2011. 11.말경 ○○시보건소에서 조사할 당시 3층
병동 병실당 적정 수용인원이 6명인데, 10~12명씩 과밀 수용한 것을 감추기
위해 병실마다 2명의 이름표를 떼었다.
다. 피진정병원은 C형 간염 환자를 비간염 환자와 같은 병실에 입원시켰다.
라. 피진정병원은 환자 △△△가 대소변을 가리지 못하고 말도 못한다는
이유로 기저귀도 채우지 않고 발가벗긴 채 생활을 하게하고 대변을 보면
간병사가 있음에도 불구하고 환자 □□□으로 하여금 씻기게 한 후 계속
묶어서 생활하게 하고 있다.
마. 피진정병원에서는 입원 환자들에게 밥상을 제공해 주지 않아 식판을
방바닥에 놓고 식사하고 있다.

2. 당사자 및 관계인의 주장 요지
가. 진정인
진정요지와 같다.
나. 피진정인
진정인은 2011. 11. 27. 20:20에 2층으로 전실요구가 불허되자 면도날을
들고 할복한다며 자살 소동을 벌이고, 치료진에게 공격적, 위협적인 언행과
협박을 하는 등 자해 및 타해 우려가 있어 전문의 지시에 따라 진정인을
다음날 새벽 01:20까지 격리강박하였다.
환자 1인용 입원실의 바닥면적은 6.3제곱미터 이상이어야 하고, 환자 2
인 이상 입원실의 바닥면적은 환자 1인당 4.3제곱미터 이상이어야 한다. 다
만 연면적의 합계 중 입원실을 제외한 부분의 면적이 입원실의 면적의 2배
이상인 정신의료기관의 환자 2인 이상 입원실의 바닥면적은 환자 1인당 3.3
제곱미터 이상으로 한다. 본원은 후자에 해당하며 병실당 적정인원을 입원
시키고 있고 환자의 퇴원이나 병동 또는 병실을 옮길 때 병실 이름표를 뗐
다 붙였다 하는데, 진정인이 이를 보고 이야기하는 것 같다.
환자 ○○○는 지적장애 환자이기는 하나 대소변은 환자 스스로 가능
하므로 기저귀를 사용할 상황이 아니며, 조용하신 분이라 진정인의 주장과
같이 묶어놓고 생활을 한다는 것은 상황에 맞지 않은 주장이다.
본원에서는 밥상으로 자해 및 타해의 위험이 있었고, 이로 인해 위험
방지를 위해 밥상을 제공하지 않고 있으며, 보조침대를 밥상으로 대체하여

사용하고 있다.
다. 참고인
1) 피진정병원 환자 □□□
본인은 2010년 겨울에 피진정병원에 입원하였으며, 진정인과 환자 △
△△와 같은 병동에서 생활하였다.
2011. 11.말경 ○○시보건소에서 조사를 나왔는데, 307호 병실에 10명
에서 11명이 생활하고 있어 간병사 ○○○이 병실 환자 이름표를 떼었고,
다른 병실 이름표도 떼었는지 모르겠다.
본인은 작업치료로 환자 △△△의 도우미를 하였고, 본원에서는 환자
△△△를 발가벗긴 채 생활을 하게 한 사실이 없으며, 두 번 정도 환자복이
모자라서 바지와 긴팔 옷을 입고 지낸 적은 있다. 그리고 환자 △△△가 대
변을 보았을 때 몇 번 씻겨 준적은 있으나 환자 △△△를 묶어서 생활하게
한 적이 없다.
본원에서는 밥상이 없어서 환자들이 과일 또는 라면 박스 위에서 식
사를 하고 있다.
2) 피진정병원 간병사 ○○○
2011. 4. 4.부터 피진정병원에서 간병사로 근무하였다. 2011. 11.말경
○○시보건소에서 조사 나왔을 당시 307호 병실에는 5~7명 정도 생활하였
고, 과밀수용을 감추기 위해 병실 마다 2명의 이름표를 뗀 적이 없다. 단지
환자들이 지나다니면서 옷에 의해 이름표가 지워져서 이름표를 떼어 알코

올로 닦은 후 네임펜으로 이름을 작성하여 다시 붙인 사실이 있다.
환자 △△△는 대소변을 가린다. 다만 설사병으로 두어 번 자기도 모
르게 대변을 본 적은 있지만 발가벗긴 채 생활하게 한 적이 없다.
3) 피진정병원 ○○○
본원에서는 개인 밥상을 제공하지 않고 있다. 그 사유는 예전에 환자
가 밥상으로 타환자에게 상해를 입힌 적이 있어 개인 밥상을 지급하지 않
고 대신 보호자용 보조침대를 공동 밥상으로 사용하고 있다. 그러나 환자들
이 잘 이용하지 않고 종이 박스 위에서 식사하거나, 아니면 식판을 들고 소
파 위에 앉아 식사를 하고 있다.
4) 피진정병원 정신건강의학과 전문의 ○○○
병동 내에는 C형 간염 환자인 김○○, 임○○ 환자가 있으나 식기를
분리하여 사용하고 있으며, C형 간염 환자의 경우 혈액으로 전염되기 때문
에 같은 병실에서 생활하는 것은 문제가안된다.
5) ○○시보건소 공중보건의 ○○○
C형 간염은 혈액으로 감염이 되므로 소독을 철저히 하고 주의한다면
C형 간염 환자와 비간염 환자가 같은 병실에서 생활하여도 문제가 없다.
3. 관련 규정
별지 기재와 같다.
4. 인정사실

진정서, 피진정인 및 참고인의 진술내용, 진료기록부, 간호기록부, 격리
및 강박시행일지, 현장조사, 전화조사 등을 종합하면 아래와 같은 사실이
인정된다.
가. 진정인은 2011. 9. 29. 알코올 의존증으로 피진정병원에 입원하였다가
같은 해 12. 8. 퇴원하였다.
나. 2011. 11. 27. 격리 및 강박 시행일지에 따르면, 진정인은 2층으로 전
실을 요구하였으나 불허되자 면도날을 들고 할복한다며 자살소동하고, 치료
진에게 공격적, 위협적인 언행과 협박을 하여 자해 및 타해의 우려가 있고
행동조절이 되지 않아 전문의의 지시에 따라 당일 20:20부터 다음날 새벽
01:20까지 강박되었고, 당일 20:20, 20:50, 21:30, 22:30, 23:30, 다음날 00:30,
01:20에 바이탈 사인(Vital Sign)과 양손 혈액순환 상태를 점검하였다. 그리
고 강박 시행 중 진정인의 상태에 대해서는 “고개를 들었다 놨다 반복적으
로 하는 행동 보임, 흥분된 모습을 보임. 몸이 이리저리 뒤척이는 모습 보
이다가 당일 10:30부터 주무시는 모습 보임.”이라고 기록되어 있다.
다. 피진정병원에는 병실별 환자 명단이 없으며, 피진정병원에 대한 ○○
시보건소 지도점검 결과, 병실 과밀수용 관련하여 문제가 되었던 적은 없었
다.
라. C형 간염의 경우 주로 혈액을 통해 전염되며 그 외에 다른 경로로
전염되는 경우는 거의 없다.
마. 피진정병원은 입원환자의 식사를 위해 밥상을 제공하지 않으며, 환자

들은 식판을 과일 또는 라면 박스 위에 놓거나 소파에 앉아 식판을 손에
들고 식사를 하고 있다.
5. 판단
가. 진정요지 가항에 대하여
정신보건법 제46조 제1항 및 제2항에 따르면, 정신의료기관 등의 장
이나 종사자가 환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우
에는 정신건강의학과 전문의의 지시에 따라야 하며 이를 진료기록부에반드
시 기재하도록 규정하고 있다. 그리고 보건복지부의 격리 및 강박지침 에
서는 강박 조치한 환자에게 1시간마다 Vital sign(호흡, 혈압, 맥박 등)을 점
검하도록규정하고 있다.
진정인의 경우 자해 및 타해의 우려가 있고 행동조절이 되지 않아 전
문의의 지시에 따라 강박되었으며, 격리 및 강박시행일지에 그 내용을 기재
하였고, 강박이 시행되고 있는 동안 매시간 마다 바이탈 사인과 혈액순환,
진정인의 상태를 점검하고 기록하였다. 따라서 진정인은 부당하게 강박되었
고, 적절한 조치도 받지 못하였다고 주장하나 진정인의 주장 외에 달리 사
실이라고 인정할 만한객관적인증거가 없어 기각한다.
나. 진정요지 나항에 대하여
진정인과 같은 병동에 있었던 환자 □□□은 2011. 11.말경 ○○시보건
소 지도점검 당시 307호 병실에 10명에서 11명이 생활하였고 병실 환자 이
름표를 간병사 ○○○이 떼었다며 진정인의 주장을 뒷받침하고 있으나, 간
병사 ○○○은 당시 307호 병실에는 5~7명 정도가 생활하였고 이름표에 병
실 환자의 이름이 지워져서 이름표를 떼어 다시 작성하여 붙였다고 하면서

진정인의 주장을 부인하고, 피진정인 또한 병실당 적정인원 범위 내에서 입
원 시키고 있다고 주장하고 있다.
따라서 진정인, 피진정인, 참고인 환자 □□□, 간병사 ○○○의 주장이
서로 다르고, 당시 병실별 환자의 명단이 없어 과밀수용 여부의 확인이 어
렵고, ○○시보건소 지도점검 결과에서도 병실 과밀수용 관련하여 지적된
사항이 없었다. 이와 같은 사항을 종합하여 볼 때 진정인의 주장이 사실이
라고 인정할 만한객관적인증거가 없어 기각한다.
다. 진정요지 다항에 대하여
C형 간염의 경우 주로 혈액을 통해 전염되며 그 외에 다른 경로로 전
염되는 경우는 거의 없어 소독을 철저히 하고 주의한다면 C형 간염 환자와
비간염 환자가 같은 병실에서 생활하는데 문제가 없다. 따라서 진정의 내용
은 인권침해에 해당하지 아니하여 기각한다.
라. 진정요지 라항에 대하여
진정인은 환자 △△△의 경우 대소변을 가리지 못해 발가벗긴 채 생활
하게 하고, 다른 환자 □□□으로 하여금 씻기게 한 후 묶어서 생활하게 하
고 있다고 주장하나, 피진정인과 환자 △△△의 간병사 ○○○은 △△△ 환
자의 경우 대소변을 가리며 묶어서 생활하게 한 적이 없다며 진정인의 주
장을 부인하고 있고, 환자 △△△의 도우미로 작업치료를 한 환자 □□□
역시 △△△ 환자를 씻겨 준적은 있으나 진정인의 주장은 사실이 아니라고
진술하고 있다. 따라서 진정의 내용은 진정인의 주장 외에 달리 사실이라고
인정할 만한객관적인증거가 없어 기각한다.

마. 진정요지 마항에 대하여
인정사실에서 보듯이, 피진정병원에서는 환자들에게 밥상을 제공해 주
지 않고 있어 환자들이 과일 또는 라면 박스 위에서 또는손에 식판을 들어
식사를 하고 있으며, 이도 어려울 경우 바닥에 식기를 놓은 채 몸을 구부려
서 식사를 하고 있다. 피진정인은 자해 및 타해의 우려가 있어 밥상을 제공
하지 않는 대신 보조침대를 밥상으로 대체하여 사용하고 있다고 주장하나,
보조침대의 경우 밥상의 용도로 볼 수 없으며, 또한 환자들이 불편하여 사
용하지 않고 있다. 그리고 병동에 있는 환자마다 그 증상의 차이가 있음에
도 피진정인은 모든 환자를 자해 및 타해의 우려가 있다고 간주하여 밥상을
지급하지 않았다.
이렇듯 피진정병원에서 입원 환자에게 밥상을 제공하지 않아 환자들이
바닥에 식기를 놓고 식사하거나 임시방편으로 마련한 상자 위에 식판을 놓
고 식사를 해야 하는 상황은 인간으로서의 보장받아야 할 존엄과 가치에반
하며, 정신보건법 제2조 제1항 및 제2항에서 규정하고 있는 정신보건법의
기본이념에 위배되는 행위로 헌법 제10조에 보장된 인간의 존엄성과 행복
추구권을 침해한 것으로 판단된다.
6. 결론
이상과 같은 이유로 진정요지 마항 부분은「국가인권위원회법」제44조
제1항 제1호에 따라 권고하고, 진정요지 가항, 나항, 라항 부분은 같은 법
제39조 제1항 제1호에 따라, 진정요지 다항 부분은 같은 법 제39조 제1항
제2호에 따라 기각하기로 하여 주문과 같이결정한다.

2012. 11. 8.
위 원 장 장 명숙
위 원 윤남 근
위 원 곽란 주

별지
관 련규 정
1.헌법
제10조 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권
리를 가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이
를 보장할 의무를 진다.
2. 정신보건법
제2조(기본이념) ①모든 정신질환자는 인간으로서의 존엄과 가치를 보장받
는다.
②모든 정신질환자는최적의 치료와 보호를 받을 권리를 보장받는다.
제46조(환자의 격리제한) ①환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을
가하는 것은 환자의 증상으로 보아서 본인 또는 주변사람이 위험에 이를
가능성이 현저히 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는
것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에 그 위험을 최소한으로 줄이
고, 환자 본인의 치료 또는 보호를 도모하는 목적으로 행하여져야 한다.
이 경우 격리는 당해 시설안에서 행하여져야 한다.
② 정신의료기관등의 장이나 종사자가 제1항에 따라 환자를 격리시키거
나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우에는 정신건강의학과전문의의
지시에 따라야 하며 이를 진료기록부에 기재하여야 한다.
3. 「격리 및 강박지침(보건복지부)」
3. 적용시의 원칙
7) 강박조치한 환자에게는 1시간마다 Vital sign(호흡, 혈압, 맥박 등)을
점검하고,최소 2시간마다 팔다리를움직여 주어야 한다.