20진정0083900

주문 1 : 1. 법무부장관에게, 피진정기관에 기관 주의조치하고, 전국 교도소의 일회용 의료용품 사용 실태를 점검하여 재발방지 방안을 마련하기를 권고합니다. 주문 2 : 2. 강릉교도소장에게, 각 의약품의 사용 및 보관 방법에 대해 재확인하여 수용자 의약품 관리 업무 담당자들을 대상으로 직무교육을 실시하고, 일회용 의료용품이 재사용되지 않도록 지도감독을 철저히 하기를 권고합니다.

구제조치 권고(제44조 제1항) - 제1호-구제조치의 이행 권고

1. 법무부장관에게, 피진정기관에 기관 주의조치하고, 전국 교도소의 일회용 의료용품 사용 실태를 점검하여 재발방지 방안을 마련하기를 권고합니 다. 2. ○○교도소장에게, 각 의약품의 사용 및 보관 방법에 대해 재확인하여 수용자 의약품 관리 업무 담당자들을 대상으로 직무교육을 실시하고, 일 회용 의료용품이 재사용되지 않도록 지도감독을 철저히 하기를 권고합 니다.

국 가 인 권 위 원 회
침해구제제2위원회
결 정
사 건 20진정0083900 구금시설 내 일회용 주사바늘 재사용으로 인
한 건강권 침해
진 정 인 ○○○
피 해 자 △△△
피진정인 1.○○교도소장
2.□□□
3.◇◇◇,▽▽▽
주 문
1. 법무부장관에게, 피진정기관에 기관 주의조치하고, 전국 교도소의 일회용
의료용품 사용 실태를 점검하여 재발방지 방안을 마련하기를 권고합니
다.
2. ○○교도소장에게, 각 의약품의 사용 및 보관 방법에 대해 재확인하여
수용자 의약품 관리 업무 담당자들을 대상으로 직무교육을 실시하고, 일
회용 의료용품이 재사용되지 않도록 지도감독을 철저히 하기를 권고합
니다.

이 유
1. 진정요지
피해자는 당뇨가 있어 매일 란투스(펜형 인슐린 주사기)를 투약 중인데,
피진정기관이 그 주사바늘을 교체하지 않고 재사용하고 있는 것으로 의심
된다. 투약 시 통증이 있고 바늘이 휘어 있는 등의 문제가 있어 교체를 요
청하면 그때만 바꿔줄 뿐 계속 주사바늘을 재사용하고 있는 것으로 보이므
로, 조사를 원한다.
2. 당사자 및 관계인의 주장 요지
가. 진정인
위 진정요지와 같다.
나. 피진정인
1) 피진정인 1
피해자는 당뇨병이 있어 입소할 때부터 현재까지 매일 아침 식전에
의료과 직원으로부터 당뇨병 치료제인 란투스(펜형 인슐린 주사기)와 알코
올 솜을 지급받아 자신의 복부 부위에 투약하고 있다. 투약 후에는 의료과
직원이 펜형 인슐린 주사기를 반납 받아 겉뚜껑을 씌워 의료과에서 냉장보
관하였다.
주사바늘 교체 요청시 의료과 직원들이 펜형 인슐린 주사기를 반납
받아 의료과에서 직접 교체해주었으며, 요청이 없어도 의료과에서 정기적으
로 주사바늘을 교체하고 있다.

2) 피진정인 2(○○교도소 의무과장)
란투스 역시 일종의 주사기로, 2020. 10. 22. 간호사가 관리하면서 간
호사가 야간근무를 하는 날만 교체하다보니 2~3일 간격으로 교체했다고 보
고 받았다. 의료과 간호사와 담당 직원들이 자체적으로 결정해 시행했고,
다른 교도소에서도 대부분 그렇게 한다고 알고 있다.
란투스의 주사바늘을 매번 갈아줘야 한다는 것은 몰랐고, 주사바늘을
매일 교체하지 않는다고 해도 환자에게 별다른 영향은 없다고 생각한다. 다
만, 투약설명서에 매번 교체하도록 되어 있다면 이를 따랐어야 했는데, 간
호사들이 이를 명확히 인지하지 못했고, 간호사 부족으로 매일 교체도 쉽지
않았다.
병원에서는 주사기를 간호사만 쓸 수 있게 돼 있고, 란투스 주사바늘
도 침이므로 간호사가 관리를 해야 한다고 생각한다. 란투스의 경우 자가주
사기이기 때문에 달리 볼 수도 있으나 현재는 명확한 규정이 없어 일반 교
정 직원에게 란투스의 주사바늘 교체를 맡기기 어렵다. 미리 주사바늘을 교
체해 두는 것 역시 보관상 문제가 있어 교정본부의 명확한 지침이 필요하
다고 생각한다.
3) 피진정인 3(교도 ◇◇◇,○○교도소 의료과 간호사)
의료과 간호사 2명이 일정한 간격을 두고 6일에 한번 씩 야간근무를
섰고 그때마다 교체했으므로 2~3일에 한 번 꼴로 란투스 주사바늘을 교체
했다. 일반직 교도관은 주사바늘 교체가 익숙하지 않아 바늘에 찔릴 수 있
고, 이 경우 C형 간염 등 감염 위험에 노출될 수 있으므로 간호사가 교체

하고 있다. 피해자가 본인에게 “주사바늘을 갈지 않은 것 같다. 아프다.”는
말을 한 적은 있고, 교체를 요청하면 바로 교체했다.
주사바늘 교체주기와 관련된 규정은 없으나, 최근 의료과에 간호사가
3명으로 늘었고 국가인권위원회 조사를 통해 매일 교체해야 한다는 사실을
확인해 간호사가 당직을 서지 않는 날은 퇴근 전에 미리 주사바늘을 교체
해 냉장고 맨 윗 칸에 보관해 두고 퇴근하는 방식으로 매일 교체하려고 노
력하고 있다.
다. 참고인
1) 대한당뇨병학회
펜형 인슐린 주사기의 1회용 바늘은 한 번 사용하고 폐기하는 것이
원칙이며, 주사할 때마다 교체해야 한다. 주사 바늘 재사용 시 △주사 바늘
속의 주사액이 굳어 주사 바늘을 막히게 만들기 때문에 정확한 양의 인슐
린을 주사할 수 없게 되거나 주사기 오작동이 발생할 수 있으며, △감염과
△통증을 유발할 수 있다.
2) 대한변협 법률구조재단
「의료법」에 의료인은 일회용 주사 의료용품을 한 번 사용한 후 다시
사용하여서는 아니 된다고 규정(법 제4조 제6항)하고 있고, 의료인이 일회
용 주사 의료용품 재사용 금지 의무를 단순 위반한 경우에는 6개월의 면허
자격정지(법 제66조 제1항 제2의2호, 의료관계 행정처분 규칙 제4조), 환자
의 생명 또는 신체에 중대한 위해를 발생하게 한 경우에는 그 면허까지 취
소(법 제65조 제1항 제6호)할 수 있게 규정하고 있다.

펜형 인슐린 주사기인 란투스의 경우 투약설명서에 매 투여시마다
반드시 주사바늘을 교체하도록 명시하고 있어 일회용 주사 의료용품에 해
당한다고 판단된다.
동일 환자에 대해 환자가 직접 주사를 놓은 방식으로 투약이 이루어
졌다고 하더라도, 구금·보호시설에서 담당자의 관리 하에 일회용 주사바늘
을 재사용하거나 교체하여 제공하였고, 나아가 재사용에 관한 설명이 이루
어져 환자의 자유로운 의사결정과 선택으로 주사바늘을 재사용한 것이 아
니라 교체 요구에도 불구하고 재사용이 의심된다고 진정한 바, 펜형 인슐린
주사기의 주사바늘을 2~3회 재사용하도록 한 것은 「의료법」 제4조 제6항에
위반된다고 할 것이다.
3. 관련규정
별지 기재와 같다.
4. 인정사실
진정서, 피해자 면담조사 결과, 피진정기관 제출 답변서 및 진정인의 진
료기록부, 의료과 담당자에 대한 전화조사 및 현장조사 결과, 전문가 자문
회신 결과, 란투스 투약설명서 등을 종합하면 인정사실은 다음과 같다.
가. 진정인은 201×. ××. ××. 피진정기관에 입소한 수용자로, 입소일부터
현재까지 당뇨병 치료제인 란투스를 투약하고 있다. 란투스는 펜형 인슐린
주사기로 진정인은 매일 아침 식전에 알코올 솜과 함께 란투스를 지급받아
직접 자신의 복부에 투약하고 있고, 투약 후에는 의료과 직원이 반납 받아
주사기의 겉뚜껑을 씌워 의료과에서 냉장 보관하고 있다.

나. 란투스 투약설명서에는 펜형 인슐린 주사기의 주사바늘은 일회용으로
매 투여시마다 반드시 교체하도록 명시되어 있고, 대한당뇨병학회 자문 결
과 일회용 주사바늘을 재사용할 경우 감염과 통증, 정확한 양의 인슐린을
주사할 수 없게 되는 문제가 있다고 답변하였다.
다. 대한당뇨병학회 홈페이지에 기재된 내용에
따르면, 인슐린 주사바늘 재사용 시 부작용은 다
음과 같다. △펜 끝이 약해져 피부 속에서 부러지
거나 △재사용 시 소독차원에서 주사바늘을 알코
올로 닦아 사용하면 바늘 면의 코팅이 벗겨져 통
증이 유발될 수 있고, △바늘 끝 마모로 피부조직
손상(출혈, 멍)이 올 수 있으며, △감염 위험 및
△정확한 양을 제대로 지키기 어려운 등의 피해가
발생할 수 있다. 또한 펜형 인슐린 주사기의 경우
재사용 시 주사바늘을 끼워 놓은 상태로 보관하는
데, 이때 바늘 뚜껑이 닫혀 있더라도 인슐린의 카
트리지가 열려 있는 상태이므로 공기가 들어갈 가
능성이 있어 △펜이 온도변화에 노출되거나 △공
급 용량이 부정확해지는 등의 문제가 발생할 수 있다.
라. 피진정기관은 관행적으로 펜형 인슐린 주사기의 일회용 주사바늘을
2~3일에 한 번씩 교체했으며, 기간은 정확히 알 수 없으나 최소 2019. 1.
25. 이후로는 동일한 방식으로 교체해 온 것으로 확인되었다.
▲ 란투스 구조 및 부위별 명칭

마. 피진정기관은 사전에 진정인에게 주사바늘 재사용에 대해 설명을 하
거나 동의 받지 않았고, 진정인이 주사바늘의 교체 여부를 의심하며 여러
차례 주사바늘을 갈아달라고 요청하였음에도 상당기간 동안 이러한 관행이
유지되었다.
바. 또한, 란투스 투약설명서에는 오염이나 감염 방지를 위해 사용 후 반
드시 주사 바늘을 제거하고 사용 중인 주사기는 냉장고에 재보관해서는 안
된다고 명시되어 있으나, 피진정기관은 사용 중인 펜형 인슐린 주사기의 주
사바늘을 꽂은 채 주사기 겉뚜껑만 닫아 다시 냉장보관1)하고 있었다.
사. 피진정기관에서 당뇨병 환자로 펜형 인슐린 주사기를 투약 중인 수용
자는 6~12명 정도이며, 대체로 관에서 지급하는 펜형 인슐린 주사기를 사용
하고 있다. 관형(국가지급의약품)은 란투스 한 가지만 지급하고 있고, 수용
자가 자비로 구입한 다른 펜형 인슐린 주사기를 사용하더라도 바늘은 차입
이 불가능하므로 피진정기관에서 동일하게 관리하고 있다.
5. 판단
「대한민국헌법」 제10조는 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지
며 행복을 추구할 권리를 가지고 있다고 규정하고 있다. 「시민적 및 정치적
권리에 관한 국제규약」 제10조는 자유를 박탈당한 사람들에 대해 인간으로
서의 고유한 존엄성을 존중하여 대우해야 함을 밝히고 있고, 「경제적·사회
적 및 문화적 권리에 관한 국제규약」 제12조 제1항 역시 신체적·정신적 건
강을 향유할 권리를 명시하고 있다.
1) 판매처 의약정보팀 확인 결과, 한 번 사용한 주사기를 다시 냉장할 경우 온도
차로 약액이 수축하면서 외부 공기가 유입돼 약액이 오염될 가능성이 크며, 주
사바늘을 꽂은 상태로 재냉장하면 이러한 위험이 더욱 커진다고 설명하였다.

또한, 교도소장은 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」(이하 "형집
행법"이라 한다) 제30조(위생·의료 조치의무)와 제36조(부상자 등 치료) 제1
항에 따라 수용자에게 적절한 치료 등 의료조치를 제공할 의무가 있고, 교
도소의 의무관은 교도소 수용자에 대한 진찰·치료 등의 의료행위를 하는 경
우 수용자의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체
적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치
를 행하여야 할 주의의무가 있다(대법원 2005. 3. 10. 선고 2004다65121 판
결).
그러나 위 인정사실과 같이 피진정기관은 펜형 인슐린 주사기의 주사바
늘을 2~3일 간격으로 교체하여 진정인에게 지급함으로써 결과적으로 진정
인이 2~3회 재사용하도록 하였다.
펜형 인슐린 주사기의 일회용 주사바늘은 투약설명서에 일회용으로 투여
시마다 반드시 교체하도록 명시하고 있으므로, 「의료법」 제4조(의료인과 의
료기관의 장의 의무) 제6항 및 「의료법 시행규칙」 제3조의2(재사용이 금지
되는 일회용 의료기기) 제1호에서 재사용을 금지하고 있는 일회용 주사침에
해당한다.
또한, 의료인이 직접 일회용 주사바늘을 재사용하여 투약한 것이 아니라
주사기를 동일 환자에게 지급만 하고 환자가 직접 주사를 놓은 방식으로
투약이 이루어졌다고 하더라도, 구금·보호시설에서 담당자의 관리 하에 일
회용 주사바늘의 재사용이 이루어졌다고 볼 수 있고, 이것이 환자의 자유로
운 의사결정이나 선택으로 볼 수도 없으므로, 피진정기관은 「의료법」 제4조

제6항을 위반한 것으로 보인다.
따라서 피진정기관이 의약품을 사용하면서 첨부문서에 기재된 사용상 주
의사항에 따르지 않고, 일회용 주사바늘을 재사용함으로써 진정인이 그동안
감염2)과 통증, 정확한 양의 인슐린을 주사할 수 없게 되는 부작용에 노출되
어 있었다고 볼 수 있으므로, 피진정인이 의료상 적절한 조치를 취할 의무
(형집행법 제30조 및 제36조 제1항)를 위반하였고, 헌법 제10조 및 「시민적
및 정치적 권리에 관한 국제규약」 제10조, 「경제적·사회적 및 문화적 권리
에 관한 국제규약」 제12조 제1항에서 보장하고 있는 건강한 생활을 영위할
권리 및 의료 상 적절한 조치를 받을 권리를 침해하였다고 판단된다.
6. 결론
이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제44조 제1항 제1호에 따라 주
문과 같이 결정한다.
2020. 11. 2.
위 원 장 이 상 철
위 원 조 현 욱
위 원 문 순 회
2) 외부 감염의 위험 이외에도 우리 위원회에서 기 권고한 "교도소의 미흡한 의료
조치"(사건번호: 18-진정-0572900) 사건과 같이 다른 수용자의 펜형 인슐린 주사
기를 잘못 지급하여 발생하는 감염 사고 위험도 있다. 해당 사건에서는 주사바
늘을 재사용하지 않았던 것으로 확인되었고, 의약품 오지급과 관련하여 피진정
기관에 의약품 지급업무 담당자에 대한 직무교육 실시를 권고하였다.

<별지>
관련 규정
1.「대한민국헌법」
제10조 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권
리를 가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이
를 보장할 의무를 진다.
2.「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」
제4조(인권의 존중) 이 법을 집행하는 때에 수용자의 인권은 최대한으로 존
중되어야 한다.
제30조(위생·의료 조치의무) 소장은 수용자가 건강한 생활을 하는 데에 필
요한 위생 및 의료상의 적절한 조치를 하여야 한다.
제36조(부상자 등 치료)
① 소장은 수용자가 부상을 당하거나 질병에 걸리면 적절한 치료를 받도록
하여야 한다.
② 제1항의 치료를 위하여 교정시설에 근무하는 간호사는 야간 또는 공휴
일 등에 「의료법」 제27조에도 불구하고 대통령령으로 정하는 경미한 의
료행위를 할 수 있다.
3.「의료법」
제2조(의료인)
① 이 법에서 "의료인"이란 보건복지부장관의 면허를 받은 의사·치과의사·
한의사·조산사 및 간호사를 말한다.

제4조(의료인과 의료기관의 장의 의무)
① 의료인과 의료기관의 장은 의료의 질을 높이고 의료관련감염(의료기관
내에서 환자, 환자의 보호자, 의료인 또는 의료기관 종사자 등에게 발생
하는 감염을 말한다. 이하 같다)을 예방하며 의료기술을 발전시키는 등
환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위하여 노력하여야 한다.
⑥ 의료인은 일회용 의료기기(한 번 사용할 목적으로 제작되거나 한 번의
의료행위에서 한 환자에게 사용하여야 하는 의료기기로서 보건복지부령
으로 정하는 의료기기를 말한다. 이하 같다)를 한 번 사용한 후 다시 사
용하여서는 아니 된다.
제65조(면허 취소와 재교부)
① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당할 경우에는
그 면허를 취소할 수 있다. 다만, 제1호의 경우에는 면허를 취소하여야
한다.
6. 제4조제6항을 위반하여 사람의 생명 또는 신체에 중대한 위해를 발생
하게 한 경우
제66조(자격정지 등)
① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의
범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판
단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전문가의 의견을 들어 결정할 수 있
다.
1. 의료인의 품위를 심하게 손상시키는 행위를 한 때
2. 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때

2의2. 제4조제6항을 위반한 때
제68조(행정처분의 기준) 제63조, 제64조제1항, 제65조제1항, 제66조제1항에
따른 행정처분의 세부적인 기준은 보건복지부령으로 정한다.
4.「의료법 시행규칙」
제3조의2(재사용이 금지되는 일회용 의료기기) 법 제4조제6항에서 "보건복
지부령으로 정하는 의료기기"란 다음 각 호의 의료기기를 말한다.
1. 사람의 신체에 의약품, 혈액, 지방 등을 투여·채취하기 위하여 사용하
는 주사침, 주사기, 수액용기와 연결줄 등을 포함하는 수액세트
5.「의료관계 행정처분 규칙」
제4조(행정처분기준) 「의료법」 제68조와 「의료기사 등에 관한 법률」 제25조
에 따른 행정처분기준은 별표와 같다.
■ 의료관계 행정처분 규칙 [별표] 행정처분기준(제4조 관련)
2. 개별 기준
가. 의료인이 「의료법」(이하 이 표에서 "법"이라 한다) 및 「의료법 시행
령」(이하 이 표에서 "영"이라 한다)을 위반한 경우 중 해당 부분 발
췌

위반사항 근거법령 행정처분기준
1)의2
법 제4조제6항을 위반하여 일회용
주사 의료용품을 한 번 사용한 후 다
시 사용하여 사람의 생명 또는 신체
에 중대한 위해를 발생하게 한 경우
법 제65조 제1항
제6호
면허 취소
1)의3
법 제4조제6항을 위반하여 일회용
주사 의료용품을 한 번 사용한 후 다
시 사용한 경우[1)의2에 해당하는 경
우는 제외한다]
법 제66조 제1항
제2호의2
자격정지 6개월
6.「수용자 의료관리지침」
제8조(환자진료)
① 환자가 발생한 때에는 의무관의 진단과 처방에 따라 필요한 의료조치를
하여야 한다.
제26조(의약품의 구분 및 관리)
① 교정시설에서 사용하는 의약품은 지급유형에 따라 다음 각 호로 구분하
여 관리한다.
1. 국가지급의약품: 수용자에게 투약하기 위하여 예산으로 구입하여 처방
하는 의약품
2. 자비구매의약품: 수용자가 본인의 건강유지, 질병예방 및 치료를 목적
으로 소장의 허가를 받아 자신의 비용으로 구입하여 지급받는 의약품
3. 교부허가의약품: 수용자의 질병치료를 위하여 그 가족이 교부를 신청
한 경우 소장이 이를 허가한 의약품

4. 지원의약품: 보건소 등 유관기관으로부터 무상으로 지원받아 수용자에
게 사용하는 의약품
5. 외부의료시설 처방의약품: 외부의료시설 진료 또는 초빙진료 후 외부
의사에 의하여 수용자에게 처방된 의약품
② 소장은 필요한 품목, 소요량, 유효기간을 검토하여 적정량의 의약품을
구입하고,「약사법」 등 관련 법령에 따라 적절히 관리하여야 한다.
제26조의2(의약품 등의 점검)
① 지방교정청장은 교정시설 내에서 사용되는 의약품 및 의료용품 등 수불
현황, 보관상태, 유효기간 등 전반적인 관리 실태를 연 1회 이상 점검하
여야 한다.
② 소장은 의약품 관리자(약무직 공무원이 근무하는 교정시설에서는 약무직
공무원이 의약품 관리자가 된다)를 지정하여 교정시설 내에서 사용되는
의약품의 보관상태, 유효기간, 재고량 등을 월 1회 이상 점검하고 그 결
과를 별지 제3호서식의 의약품 점검부에 기록하여야 한다.
제27조(의약품 등의 보관)
① 의약품은 약장에 보관함을 원칙으로 한다.
② 의약품 보관 창고는 항상 청결을 유지하고 채광, 습도, 온도, 환기 등에
유의하여야 한다.
③ 의약품 보관 창고는 잠금장치를 하여 담당자 이외의 출입을 통제하여야
한다.
④ 의약품 등은 국가지급의약품, 자비구매의약품, 교부허가의약품, 지원의약
품, 비상의료용품 등으로 구분하여 보관하여야 한다.
⑤ 1회용 주사기는 잠금장치가 있는 이중 캐비닛에 보관하고, 매일 수량 및

보관상태 등을 확인하여 별지 제4호서식의 주사기 관리대장에 기록하여
야 한다.
제28조(의약품의 현황 등 관리) 교정시설에서 사용하는 모든 의약품의 투약
에 관한 사항 및 재고 현황은 수용자 의료정보시스템으로 관리한다.
제29조(의약품의 처방 및 지급)
① 의무관의 처방 없이 사용할 수 있는 일반의약품을 제외한 전문의약품은
반드시 의사의 처방에 의해 투약하여야 한다.
② 의무관 또는 교정시설에 근무하는 약사(이하 "약무관 등"이라 한다)가 조
제, 지급하는 의약품은 별지 제5호서식의 의약품 인계인수 대장을 작성
한 후, 수용동 및 작업장 담당직원에게 교부하여 해당 수용자에게 지급
되도록 하여야 한다.
③ 향정신성의약품 등 오용·남용의 우려가 높아 의무관이 복용여부 확인 지
시를 한 의약품에 대해서는 수용동 및 작업장 담당직원이 복용사실을
확인하여야 한다.
제31조(국가지급의약품의 구입)
① 소장은 수용인원, 월평균 환자 수, 월평균 소비량, 유효기간 등을 감안하
여 국가지급의약품을 구입한다.
② 소장으로부터 지정을 받은 검수관은 품목, 수량, 규격, 제조회사, 포장단
위, 유효기간, 변질여부 등을 검사하여야 한다.
7.「피구금자 처우에 관한 최저기준규칙」
제22조

① 모든 시설에서는 상당한 정신의학 지식을 가진 1명 이상의 자격 있는
의사의 의료를 받을 수 있도록 하여야 한다. 의료업무는 지역사회 또는
국가의 일반 보건행정과의 긴밀한 관계 하에 조직되어야 한다. 의료업무
에는 정신이상의 진찰과 적절한 경우 그 치료업무가 포함되어야 한다.
② 전문의사의 치료를 요하는 질병을 가진 피구금자는 전문시설 또는 일반
병원에 이송되어야 한다. 병원설비가 시설 내에 설치되어 있을 경우, 그
기구, 비품 및 의약품은 병자의 간호 및 치료에 적합한 것이어야 하며,
적절히 훈련된 직원이 배치되어야 한다.
③ 모든 피구금자는 자격 있는 치과의사의 치료를 받을 수 있어야 한다.

1. 진정요지 피해자는 당뇨가 있어 매일 란투스(펜형 인슐린 주사기)를 투약 중인데,
피진정기관이 그 주사바늘을 교체하지 않고 재사용하고 있는 것으로 의심 된다. 투약 시 통증이 있고 바늘이 휘어 있는 등의 문제가 있어 교체를 요 청하면 그때만 바꿔줄 뿐 계속 주사바늘을 재사용하고 있는 것으로 보이므 로, 조사를 원한다. 2. 당사자 및 관계인의 주장 요지 가. 진정인 위 진정요지와 같다. 나. 피진정인 1) 피진정인 1 피해자는 당뇨병이 있어 입소할 때부터 현재까지 매일 아침 식전에 의료과 직원으로부터 당뇨병 치료제인 란투스(펜형 인슐린 주사기)와 알코 올 솜을 지급받아 자신의 복부 부위에 투약하고 있다. 투약 후에는 의료과 직원이 펜형 인슐린 주사기를 반납 받아 겉뚜껑을 씌워 의료과에서 냉장보 관하였다. 주사바늘 교체 요청시 의료과 직원들이 펜형 인슐린 주사기를 반납 받아 의료과에서 직접 교체해주었으며, 요청이 없어도 의료과에서 정기적으 로 주사바늘을 교체하고 있다.

2) 피진정인 2(○○교도소 의무과장) 란투스 역시 일종의 주사기로, 2020. 10. 22. 간호사가 관리하면서 간 호사가 야간근무를 하는 날만 교체하다보니 2~3일 간격으로 교체했다고 보 고 받았다. 의료과 간호사와 담당 직원들이 자체적으로 결정해 시행했고,
다른 교도소에서도 대부분 그렇게 한다고 알고 있다. 란투스의 주사바늘을 매번 갈아줘야 한다는 것은 몰랐고, 주사바늘을 매일 교체하지 않는다고 해도 환자에게 별다른 영향은 없다고 생각한다. 다 만, 투약설명서에 매번 교체하도록 되어 있다면 이를 따랐어야 했는데, 간 호사들이 이를 명확히 인지하지 못했고, 간호사 부족으로 매일 교체도 쉽지 않았다. 병원에서는 주사기를 간호사만 쓸 수 있게 돼 있고, 란투스 주사바늘 도 침이므로 간호사가 관리를 해야 한다고 생각한다. 란투스의 경우 자가주 사기이기 때문에 달리 볼 수도 있으나 현재는 명확한 규정이 없어 일반 교 정 직원에게 란투스의 주사바늘 교체를 맡기기 어렵다. 미리 주사바늘을 교 체해 두는 것 역시 보관상 문제가 있어 교정본부의 명확한 지침이 필요하 다고 생각한다. 3) 피진정인 3(교도 ◇◇◇,○○교도소 의료과 간호사) 의료과 간호사 2명이 일정한 간격을 두고 6일에 한번 씩 야간근무를 섰고 그때마다 교체했으므로 2~3일에 한 번 꼴로 란투스 주사바늘을 교체 했다. 일반직 교도관은 주사바늘 교체가 익숙하지 않아 바늘에 찔릴 수 있 고, 이 경우 C형 간염 등 감염 위험에 노출될 수 있으므로 간호사가 교체

하고 있다. 피해자가 본인에게 “주사바늘을 갈지 않은 것 같다. 아프다.”는 말을 한 적은 있고, 교체를 요청하면 바로 교체했다. 주사바늘 교체주기와 관련된 규정은 없으나, 최근 의료과에 간호사가 3명으로 늘었고 국가인권위원회 조사를 통해 매일 교체해야 한다는 사실을 확인해 간호사가 당직을 서지 않는 날은 퇴근 전에 미리 주사바늘을 교체 해 냉장고 맨 윗 칸에 보관해 두고 퇴근하는 방식으로 매일 교체하려고 노 력하고 있다. 다. 참고인 1) 대한당뇨병학회 펜형 인슐린 주사기의 1회용 바늘은 한 번 사용하고 폐기하는 것이 원칙이며, 주사할 때마다 교체해야 한다. 주사 바늘 재사용 시 △주사 바늘 속의 주사액이 굳어 주사 바늘을 막히게 만들기 때문에 정확한 양의 인슐 린을 주사할 수 없게 되거나 주사기 오작동이 발생할 수 있으며, △감염과
△통증을 유발할 수 있다. 2) 대한변협 법률구조재단
「의료법」에 의료인은 일회용 주사 의료용품을 한 번 사용한 후 다시 사용하여서는 아니 된다고 규정(법 제4조 제6항)하고 있고, 의료인이 일회 용 주사 의료용품 재사용 금지 의무를 단순 위반한 경우에는 6개월의 면허 자격정지(법 제66조 제1항 제2의2호, 의료관계 행정처분 규칙 제4조), 환자 의 생명 또는 신체에 중대한 위해를 발생하게 한 경우에는 그 면허까지 취 소(법 제65조 제1항 제6호)할 수 있게 규정하고 있다.

펜형 인슐린 주사기인 란투스의 경우 투약설명서에 매 투여시마다 반드시 주사바늘을 교체하도록 명시하고 있어 일회용 주사 의료용품에 해 당한다고 판단된다. 동일 환자에 대해 환자가 직접 주사를 놓은 방식으로 투약이 이루어 졌다고 하더라도, 구금·보호시설에서 담당자의 관리 하에 일회용 주사바늘 을 재사용하거나 교체하여 제공하였고, 나아가 재사용에 관한 설명이 이루 어져 환자의 자유로운 의사결정과 선택으로 주사바늘을 재사용한 것이 아 니라 교체 요구에도 불구하고 재사용이 의심된다고 진정한 바, 펜형 인슐린 주사기의 주사바늘을 2~3회 재사용하도록 한 것은 「의료법」 제4조 제6항에 위반된다고 할 것이다. 3. 관련규정 별지 기재와 같다. 4. 인정사실 진정서, 피해자 면담조사 결과, 피진정기관 제출 답변서 및 진정인의 진 료기록부, 의료과 담당자에 대한 전화조사 및 현장조사 결과, 전문가 자문 회신 결과, 란투스 투약설명서 등을 종합하면 인정사실은 다음과 같다. 가. 진정인은 201×. ××. ××. 피진정기관에 입소한 수용자로, 입소일부터 현재까지 당뇨병 치료제인 란투스를 투약하고 있다. 란투스는 펜형 인슐린 주사기로 진정인은 매일 아침 식전에 알코올 솜과 함께 란투스를 지급받아 직접 자신의 복부에 투약하고 있고, 투약 후에는 의료과 직원이 반납 받아 주사기의 겉뚜껑을 씌워 의료과에서 냉장 보관하고 있다.

나. 란투스 투약설명서에는 펜형 인슐린 주사기의 주사바늘은 일회용으로 매 투여시마다 반드시 교체하도록 명시되어 있고, 대한당뇨병학회 자문 결 과 일회용 주사바늘을 재사용할 경우 감염과 통증, 정확한 양의 인슐린을 주사할 수 없게 되는 문제가 있다고 답변하였다. 다. 대한당뇨병학회 홈페이지에 기재된 내용에 따르면, 인슐린 주사바늘 재사용 시 부작용은 다 음과 같다. △펜 끝이 약해져 피부 속에서 부러지 거나 △재사용 시 소독차원에서 주사바늘을 알코 올로 닦아 사용하면 바늘 면의 코팅이 벗겨져 통 증이 유발될 수 있고, △바늘 끝 마모로 피부조직 손상(출혈, 멍)이 올 수 있으며, △감염 위험 및
△정확한 양을 제대로 지키기 어려운 등의 피해가 발생할 수 있다. 또한 펜형 인슐린 주사기의 경우 재사용 시 주사바늘을 끼워 놓은 상태로 보관하는 데, 이때 바늘 뚜껑이 닫혀 있더라도 인슐린의 카 트리지가 열려 있는 상태이므로 공기가 들어갈 가 능성이 있어 △펜이 온도변화에 노출되거나 △공 급 용량이 부정확해지는 등의 문제가 발생할 수 있다. 라. 피진정기관은 관행적으로 펜형 인슐린 주사기의 일회용 주사바늘을 2~3일에 한 번씩 교체했으며, 기간은 정확히 알 수 없으나 최소 2019. 1. 25. 이후로는 동일한 방식으로 교체해 온 것으로 확인되었다.
▲ 란투스 구조 및 부위별 명칭

마. 피진정기관은 사전에 진정인에게 주사바늘 재사용에 대해 설명을 하 거나 동의 받지 않았고, 진정인이 주사바늘의 교체 여부를 의심하며 여러 차례 주사바늘을 갈아달라고 요청하였음에도 상당기간 동안 이러한 관행이 유지되었다. 바. 또한, 란투스 투약설명서에는 오염이나 감염 방지를 위해 사용 후 반 드시 주사 바늘을 제거하고 사용 중인 주사기는 냉장고에 재보관해서는 안 된다고 명시되어 있으나, 피진정기관은 사용 중인 펜형 인슐린 주사기의 주 사바늘을 꽂은 채 주사기 겉뚜껑만 닫아 다시 냉장보관1)하고 있었다. 사. 피진정기관에서 당뇨병 환자로 펜형 인슐린 주사기를 투약 중인 수용 자는 6~12명 정도이며, 대체로 관에서 지급하는 펜형 인슐린 주사기를 사용 하고 있다. 관형(국가지급의약품)은 란투스 한 가지만 지급하고 있고, 수용 자가 자비로 구입한 다른 펜형 인슐린 주사기를 사용하더라도 바늘은 차입 이 불가능하므로 피진정기관에서 동일하게 관리하고 있다. 5. 판단
「대한민국헌법」 제10조는 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지 며 행복을 추구할 권리를 가지고 있다고 규정하고 있다. 「시민적 및 정치적 권리에 관한 국제규약」 제10조는 자유를 박탈당한 사람들에 대해 인간으로 서의 고유한 존엄성을 존중하여 대우해야 함을 밝히고 있고, 「경제적·사회 적 및 문화적 권리에 관한 국제규약」 제12조 제1항 역시 신체적·정신적 건 강을 향유할 권리를 명시하고 있다. 1) 판매처 의약정보팀 확인 결과, 한 번 사용한 주사기를 다시 냉장할 경우 온도 차로 약액이 수축하면서 외부 공기가 유입돼 약액이 오염될 가능성이 크며, 주 사바늘을 꽂은 상태로 재냉장하면 이러한 위험이 더욱 커진다고 설명하였다.

또한, 교도소장은 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」(이하 "형집 행법"이라 한다) 제30조(위생·의료 조치의무)와 제36조(부상자 등 치료) 제1 항에 따라 수용자에게 적절한 치료 등 의료조치를 제공할 의무가 있고, 교 도소의 의무관은 교도소 수용자에 대한 진찰·치료 등의 의료행위를 하는 경 우 수용자의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체 적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치 를 행하여야 할 주의의무가 있다(대법원 2005. 3. 10. 선고 2004다65121 판 결). 그러나 위 인정사실과 같이 피진정기관은 펜형 인슐린 주사기의 주사바 늘을 2~3일 간격으로 교체하여 진정인에게 지급함으로써 결과적으로 진정 인이 2~3회 재사용하도록 하였다. 펜형 인슐린 주사기의 일회용 주사바늘은 투약설명서에 일회용으로 투여 시마다 반드시 교체하도록 명시하고 있으므로, 「의료법」 제4조(의료인과 의 료기관의 장의 의무) 제6항 및 「의료법 시행규칙」 제3조의2(재사용이 금지 되는 일회용 의료기기) 제1호에서 재사용을 금지하고 있는 일회용 주사침에 해당한다. 또한, 의료인이 직접 일회용 주사바늘을 재사용하여 투약한 것이 아니라 주사기를 동일 환자에게 지급만 하고 환자가 직접 주사를 놓은 방식으로 투약이 이루어졌다고 하더라도, 구금·보호시설에서 담당자의 관리 하에 일 회용 주사바늘의 재사용이 이루어졌다고 볼 수 있고, 이것이 환자의 자유로 운 의사결정이나 선택으로 볼 수도 없으므로, 피진정기관은 「의료법」 제4조

제6항을 위반한 것으로 보인다. 따라서 피진정기관이 의약품을 사용하면서 첨부문서에 기재된 사용상 주 의사항에 따르지 않고, 일회용 주사바늘을 재사용함으로써 진정인이 그동안 감염2)과 통증, 정확한 양의 인슐린을 주사할 수 없게 되는 부작용에 노출되 어 있었다고 볼 수 있으므로, 피진정인이 의료상 적절한 조치를 취할 의무 (형집행법 제30조 및 제36조 제1항)를 위반하였고, 헌법 제10조 및 「시민적 및 정치적 권리에 관한 국제규약」 제10조, 「경제적·사회적 및 문화적 권리 에 관한 국제규약」 제12조 제1항에서 보장하고 있는 건강한 생활을 영위할 권리 및 의료 상 적절한 조치를 받을 권리를 침해하였다고 판단된다. 6. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제44조 제1항 제1호에 따라 주 문과 같이 결정한다.