13진정0739700

1. 피해자들을 격리하면서 진료기록부에 격리 사실을 기재하지 않았으며, 격리 및 강박 시행일지도 작성하지 않았다. 그리고 피진정인이 ‘환자가 다른 환자에게 피해를 주는 행동을 하는 경우 처음에는 주의조치하고 여러 차례 반복되는 경우 격리한다.’고 진술한 내용 등을 종합하여 볼 때, 피해자들에 대한 격리는 「정신보건법」제46조와 보건복지부의 「격리 및 강박지침」의 규정을 위반하여 싸움 등의 원인을 제공한 환자를 처벌하기 위해 시행한 것으로 보이며, 이와 같은 피진정인의 행위는 「정신보건법」 제46조 제2항과 「격리 및 강박지침」을 위반한 것으로, 이는 「헌법」 제12조에 보장하는 있는 피해자들의 신체의 자유를 침해한 것으로 판단된다. 2. 보호사의 폭행에 대하여는 당사자간 주장이 엇갈리고 사실이라고 인정할 만한 객관적인 증거가 없는 바, 「국가인권위원회법」 제39조 제1항 제1호에 따라 기각한다.

1. 진정요지 나항에 대하여
가. 피진정인에게, 「정신보건법」 제46조 및 「격리 및 강박지침」에서 규정하고 있는 환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한의 적용기준과 시행 내용을 진료기록부에 기재하고, 격리 및 강박 시행일지 작성 등의 요건을 엄격히 준수하도록 소속 직원들에게 인권교육을 실시할 것과 재발방지대책을 수립하여 시행할 것을 권고한다.
나. ◇◇◇도 ▲▲군수에게, 피진정인의 위법 사항에 대해 관리·감독을 철저히 할 것과, 향후 관내 정신보건시설에서 유사 사례가 재발되지 않도록 관리·감독을 강화할 것을 권고한다.

2. 진정요지 가항은 기각한다.

1. 진정요지 나항에 대하여 가. 피진정인에게, 「정신보건법」 제46조 및 「격리 및 강박지침」에서 규 정하고 있는 환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한의 적용기준 과 시행 내용을 진료기록부에 기재하고, 격리 및 강박 시행일지 작성 등의 요건을 엄격히 준수하도록 소속 직원들에게 인권교육을 실시할 것과 재발방지대책을 수립하여 시행할 것을 권고한다. 나. ◇◇◇도 ▲▲군수에게, 피진정인의 위법 사항에 대해 관리.감독을 철저히 할 것과, 향후 관내 정신보건시설에서 유사 사례가 재발되지 않도록 관리.감독을 강화할 것을 권고한다.

2. 진정요지 가항은 기각한다.

국 가 인 권 위 원 회
장애인차별시정위원회
결 정
사 건 13진정0739700 부당한 격리 등
진 정 인 ○○○
피 해 자 1.○○○
2.●●●
3.◎◎◎
피진정인 1.■■■
2.◆◆◆◆병원장
주 문
1. 진정요지 나항에 대하여
가. 피진정인에게, 「정신보건법」 제46조 및 「격리 및 강박지침」에서 규
정하고 있는 환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한의 적용기준
과 시행 내용을 진료기록부에 기재하고, 격리 및 강박 시행일지 작성
등의 요건을 엄격히 준수하도록 소속 직원들에게 인권교육을 실시할
것과 재발방지대책을 수립하여 시행할 것을 권고한다.
나. ◇◇◇도 ▲▲군수에게, 피진정인의 위법 사항에 대해 관리·감독을
철저히 할 것과, 향후 관내 정신보건시설에서 유사 사례가 재발되지
않도록 관리·감독을 강화할 것을 권고한다.

2. 진정요지 가항은 기각한다.
이 유
1. 진정요지
가. 진정인은 ◆◆◆◆병원(이하 "피진정병원"이라 한다.) 5층에 입원 중인
환자로, 2013. 9. 25. 오전 10:30경 언성이 조금 높았다는 이유로 격리 및 강
박되었는데 격리 후 진정인에게 주사를 놓으려고 하는 직원에게 주사를 맞
아야 하는 이유를 묻자 성명불상의 ★보호사가 진정인의 옆구리, 팔뚝, 무
릎 등을 폭행하였다.
나. 진정인 외에도 부당하게 격리 또는 강박되거나 폭행을 당하는 환자들
이 있다.
2. 당사자 및 관련자의 주장 요지
가. 진정요지 가항 직원의 폭행에 대하여
1) 진정인
위 진정요지와 같다.
2) 피진정인 1(■■■,◆◆◆◆병원 보호사)
피진정인은 ◆◆◆◆병원의 보호사로 근무를 하고 있는데 가끔 현재
근무하고 있는 3층 병동 외의 다른 병동에서 격리 및 강박 시행 때 도움을
요청하는 경우가 있다. 정확하게 기억나지 않지만 2013. 9. 25.에도 5층에서
도움을 요청해서 올라갔던 것으로 기억한다. 하지만 이미 격리와 강박이 끝
난 상태라서 사무실에서 CCTV로 진정인을 관찰했던 기억이 난다.

3) 참고인
가)♤♤♤(간호사, 진정인에 대한 격리 및 강박시행 참여)
진정인은 2013. 9. 25. 새벽부터 복도에서 큰소리로 노래를 부르며
돌아다녀 직원들이 진정인에게 다른 환자에게 피해를 줄 수 있으니 자제해
줄 것을 요구하였으나 계속 노래를 부르고 불안정한 모습과 함께 행동조절
이 되지 않아 참고인 등이 담당 주치의 ◎◎◎의 지시로 2013. 9. 25. 09:15
부터 14:30까지 격리하였다. 그러나 격리된 후에도 보호실문을 두드리고 소
리를 지르며 폭언을 하여 10:20경부터 약 1시간 동안 주치의의 지시에 따라
4point 강박을 시행하였다. 진정인을 격리 및 강박할 때 참고인 외 2명의
보호사가 있었는데 그 중 한명은 ▣▣▣ 보호사였으나 나머지 한 명은 누
구였는지 기억나지 않는다. 일반적으로 강박을 시행하는 경우 환자들이 완
강히 거부를 하는 일이 많아 보호사 2명이 함께 강박을 시행하는데 주로 1
명은 환자의 양팔을 붙잡고 다른 1명은 환자의 양쪽 다리를 움직이지 못하
도록 하여 강박을 시행한다. 강박할 때 환자들이 침대를 직원들 쪽으로 밀
치거나 팔과 다리를 휘둘러 직원들이 타박상을 입는 경우도 많다. 2013. 9.
25. 진정인을 강박할 때 보호사들이 어떻게 행동을 하였는지 정확하게 기억
나지 않는다. 진정인은 9. 25. 이후에도 여러 차례 격리 및 강박된 사실이
있다.
나)♧♧♧(보호사, 진정인에 대한 격리 및 강박시행 참여)
2013. 9. 25. 본인은 5층 병동에서 근무를 하였고, 진정인에 대한
격리 및 강박 시행에 간호사 ♤♤♤과 보호사 ▣▣▣와 함께 참여하였다.
진정인은 여러 차례 흥분한 모습을 보여 강박되었다.

다)▣▣▣(보호사, 진정인에 대한 격리 및 강박시행 참여)
참고인은 2013. 9. 25. 진정인에 대한 격리 및 강박에 참여를 하였
다. 당시 상황이 정확하게 기억나지 않지만 격리 및 강박시행일지에 참여자
이름을 모두 기재하기 때문에 그 내용으로 참여자를 확인할 수 있다. 격리
및 강박을 할 때 시행에 참여할 보호사가 부족한 경우 다른 층에서 근무하
는 보호사가 지원을 오기도 한다. 3층에서 근무하는 보호사가 5층에 입원해
있는 환자의 격리 및 강박에 참여하기도 하는데 이럴 경우에는 근무하는
층과는 무관하게 격리 및 강박 시행일지에 직접 참여한 참여자의 이름을
모두 기재하고 있다.
나. 진정요지 나항 부당한 격리에 대하여
1) 진정인
위 진정요지와 같다.
2) 피진정인 2
보호병동 내에서 입원 환자들을 격리 및 강박해야할 상황이 발생하
면 상황을 발견한 직원이 수간호사 등에게 보고하고, 수간호사는 해당 환자
의 담당 주치의에게 연락을 하여 보고를 한다. 보고를 받은 담당 주치의의
격리 및 강박 지시가 있는 경우 환자들을 격리 및 강박하고, 관련 규정에
따라 격리 및 강박 시행일지를 작성한다. 그러나 환자들이 서로 몸싸움을
하는 등의 급박한 상황이 발생하면 환자 보호를 위해 먼저 격리조치 하고
이후에 담당 주치의에게 보고한다. 일반적으로 다른 환자에게 먼저 시비를
걸어 싸움을 만드는 환자의 행동을 처음 발견하면 환자에게 주의를 주는데
주의를 받았음에도 불구하고 계속 같은 행동을 반복하는 경우 반성의 시간
을 주고 환자의 안정을 돕기 위해 보호실에 격리조치 한다. 일반적으로 이

런 경우 2시간 이내에 격리를 해제하지만 환자가 본인의 잘못을 모르거나
안정되지 않았을 경우 격리를 연장하기도 한다. 2013. 10. 28. 11:40경 보호
실에 격리된 피해자 2 ●●● 환자의 경우 509호 병실을 함께 사용하고 있
는 ◈◈◈ 환자의 호주머니에서 담배를 강제로 빼앗는 행동으로 싸움이 벌
어져 격리되었다. 격리 2시간쯤 후에도 여전히 본인의 행동에 대하여 잘못
을 인정하지 않아 오후 17:30까기 격리를 하게 되었다. 2013. 10. 30. 16:50
경 격리된 피해자 3 ◎◎◎ 환자는 ▼▼▼ 환자와 싸움을 하여 격리되었고,
1시간 후인 17:50경 격리가 해제되어 병실로 돌아갔다.
3. 관련 규정
별지 기재와 같다.
4. 인정사실
진정서, 피진정인·참고인의 진술 내용, 의사지시서, 간호기록지, 격리 및
강박 시행일지, 병동근무일지, 현장조사 및 전화조사 내용 등을 종합하면
아래와 같은 사실이 인정된다.
가. 진정인은 조현병을 이유로 진정인의 직계혈족인 어머니의 동의와 피
진정병원의 정신건강의학과 전문의의 진단에 따라 피진정병원에 입원하였
다가 2013. 10. 25. 퇴원하여 현재는 ◐◐시 소재 ▽▽▽▽병원에 입원중이
다.
나. 진정인은 2013. 9. 25. 큰소리로 노래를 부르는 등의 행동으로 인해
09:15경 격리되었는데, 당시 격리는 담당주치의 ◎◎◎의 지시에 따라 간호
사 ♤♤♤, 보호사 ♧♧♧, 보호사 ▣▣▣가 시행하였다. 격리 후에도 보호

실의 문을 두드리고 욕설을 하여 10:20부터 11:20까지 강박되었다. 2013. 9.
25. 진정인에 대한 격리 및 강박 시행은 의사지시서, 간호기록지, 격리 및
강박 시행일지 등에 그 기록이 남아 있다. 피진정병원에는 보호사 ■■■,
보호사 ▷▷▷ 등 두 명의 ▶씨 성을 가진 보호사가 근무를 하는데 2013.
9. 25. 보호사 ■■■는 3층 병동에서 근무를 하였고, 보호사 ▷▷▷은 휴무
였다.
다. 피진정병원의 보호실에는 CCTV가 설치되어 있는데 녹화된 기록은
약 5일 동안만 보관된다. 보호실 CCTV 녹화파일을 확인한 결과 2013. 10.
27.부터 2013. 10. 31.까지 모두 5명의 환자가 격리되었으며, 같은 기간 동안
강박된 환자는 없다. 위 기간 동안 격리되었던 5명의 환자 중 2013. 10. 29.
06:00부터 09:00까지 격리된 환자 ▥▥▥, 2013. 10. 30. 01:30부터 11:00까지
격리된 환자 ▨▨▨, 같은 날 07:35부터 11:00까지 격리된 환자 ▦▦▦ 등 3
명에 대해서는 격리 및 강박 시행일지 등 관련서류가 있다. 그러나 2013.
10. 28. 11:40경부터 17:30까지 격리된 피해자 2 ●●●과 2013. 10. 30.
16:50부터 17:50까지 격리된 피해자 3 ◎◎◎의 격리에 대해서는 의사지시
서에 관련 기록이 없고, 격리 및 강박 시행일지도 없다.
5. 판단
가. 진정요지 가항 직원의 폭행에 대하여
진정인은 피진정인으로부터 폭행을 당하였다고 주장하고 있으나, 이에
관하여 당사자간 주장이 엇갈리고 사실이라고 인정할 만한 객관적인 증거
가 없는 바,「국가인권위원회법」 제39조 제1항 제1호에 따라 기각한다.
나. 진정요지 나항 부당한 격리에 대하여

「정신보건법」 제46조 제1항 및 제2항에 의하면, 환자를 격리시키거나
묶는 등의 신체적 제한을 가하는 것은 환자의 증상으로 보아서 본인 또는
주변사람이 위험에 이를 가능성이 현저히 높고 신체적 제한 외의 방법으로
그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에 그 위험을
최소한으로 줄이고 환자 본인의 치료 또는 보호를 도모하는 목적으로 행하
여져야 하는 것이며, 정신의료기관 등의 장이나 종사자가 환자를 격리시키
거나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우에는 정신건강의학과 전문의의
지시에 따라야 하며 이를 진료기록부에 기재하여야 한다. 또한 보건복지부
는 「격리 및 강박지침」을 통해 "자해 또는 타해의 위험이 있는 환자를 보호
하고, 치료 프로그램이나 병실환경을 심각하게 훼손 할 우려가 있어 이를
예방할 필요가 있거나, 환자의 동의하에 행동요법의 하나로, 환자가 받는 과
도한 자극을 줄여줄 필요가 있는 경우 또는 환자가 스스로 충동을 조절할
수 없다고 느껴, 격리 또는 강박을 요구하는 등"의 구체적인 격리 및 강박사
유를 규정하고 있고, 격리 등의 신체적 제한이 치료진이나 병동편의 및 처벌
을 목적으로 시행할 수 없음을 명시하고 있다.
그러나, 인정사실에서 보듯이 피해자 2 ●●●과 피해자 3 ◎◎◎가 격리
된 사실을 확인할 수 있는 병동근무일지에는 피해자들이 다른 환자들과 싸
웠다는 기록은 있으나 당시 피해자들의 흥분상태 등 피해자들의 자해 또는
타해의 위험을 판단할 수 있는 내용이 없고, 그 외 병실환경을 심각하게 훼
손할 우려가 있는 등의 구체적인 격리 적용 사유를 판단할 수 있는 내용도
없다. 또한 격리를 하는 과정에서 담당주치의의 지시 또는 사후 담당주치의
에게 보고하였거나 보고를 시도하였다는 기록도 없고, 진료기록부에 격리
사실을 기재하지 않았으며, 격리 및 강박 시행일지도 작성하지 않았다. 그
리고 피진정인이 "환자가 다른 환자에게 피해를 주는 행동을 하는 경우 처
음에는 주의조치하고 여러 차례 반복되는 경우 격리한다."고 진술한 내용

등을 종합하여 볼 때, 피해자 2 ●●●과 피해자 3 ◎◎◎에 대한 격리는
「정신보건법」제46조와 보건복지부의 「격리 및 강박지침」의 규정을 위
반하여 싸움 등의 원인을 제공한 환자를 처벌하기 위해 시행한 것으로 보
이며, 이와 같은 피진정인의 행위는 「정신보건법」 제46조 제2항과 「격리 및
강박지침」을 위반한 것으로, 이는 「헌법」 제12조에 보장하는 있는 피해자 2
●●●과 피해자 3◎◎◎의 신체의 자유를 침해한 것으로 판단된다.
6. 결론
이상과 같은 이유로 진정요지 나항에 대하여 「국가인권위원회법」 제44조
제1항 제1호에 따라 권고하고, 진정요지 가항 부분은 같은 법 제39조 제1항
제1호에 따라 기각하기로 하여 주문과 같이 결정한다.
2013. 11. 12.
위 원 장 장 명 숙
위 원 윤 남 근
위 원 김 성 영

<별지>
관 련 규 정
1. 헌법
제12조 모든 국민은 신체의 자유를 가진다.
2. 정신보건법
제46조(환자의 격리제한) ①환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을
가하는 것은 환자의 증상으로 보아서 본인 또는 주변사람이 위험에 이를
가능성이 현저히 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는
것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에 그 위험을 최소한으로 줄이
고, 환자 본인의 치료 또는 보호를 도모하는 목적으로 행하여져야 한다.
이 경우 격리는 당해 시설 안에서 행하여져야 한다.
② 정신의료기관등의 장이나 종사자가 제1항에 따라 환자를 격리시키거
나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우에는 정신건강의학과전문의의
지시에 따라야 하며 이를 진료기록부에 기재하여야 한다.
제57조 (벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또
는 500만원 이하의 벌금에 처한다.
9. 제46조제2항을 위반하여 정신건강의학과전문의의 지시에 따르지 아니
하거나 이를 진료기록부에 기재하지 아니한 자
3. 정신보건법시행규칙
제11조의3 (기록의 작성ㆍ보존) ① 정신보건시설의 장은 법 제18조의2 제1
항에 따라 다음 각 호의 사항(사회복귀시설인 경우에는 제3호 및 제6호의
사항에 한정된다)을 작성하여야 한다.
5. 격리ㆍ강박을 하는 사유와 내용, 격리ㆍ강박 당시의 환자의 병명ㆍ증
상, 격리ㆍ강박의 지시자ㆍ수행자 및 개시ㆍ종료시간

4.「격리 및 강박지침(보건복지부)」
3. 적용기준
1) 자해 또는 타해의 위험이 있는 호나자를 보호할 목적으로 시행
2) 치료 프로그램이나 병실환경을 심각하게 훼손 할 우려가 있는 경우
3) 환자의 동의하에 행동요법의 한 부분으로써 사용할 수 있음
4) 환자가 받는 과도한 자극을 줄여줄 필요가 있는 경우: 격리
5) 환자가 스스로 충동을 조절할 수 없다고 느껴, 겨리 또는 강박을 요
구하는 경우
3. 적용시의 원칙
1) 주치의 또는 당직의사의 지시에 따라 시행하고 해제하여야 한다.
4) 치료진이나 병동편의 및 처벌을 목적으로 격리나 강박을 시행해서는 안
된다.
6) 격리 또는 강박 후 간호사는 자주 환자의 상태를 확인해야 하며, 간호
일지에 가악 또는 격리를 시행한 이유, 당시의 환자상태, 방법(보호복,
억제대 2point, 4point, 보호조끼)에 대해 자세히 기록한다. 환자상태에
이상이 있을 시 즉시 주치의 또는 당직의에 보고하도록 한다.

1. 진정요지 가. 진정인은 ◆◆◆◆병원(이하 "피진정병원"이라 한다.) 5층에 입원 중인 환자로, 2013. 9. 25. 오전 10:30경 언성이 조금 높았다는 이유로 격리 및 강 박되었는데 격리 후 진정인에게 주사를 놓으려고 하는 직원에게 주사를 맞 아야 하는 이유를 묻자 성명불상의 ★보호사가 진정인의 옆구리, 팔뚝, 무 릎 등을 폭행하였다. 나. 진정인 외에도 부당하게 격리 또는 강박되거나 폭행을 당하는 환자들 이 있다. 2. 당사자 및 관련자의 주장 요지 가. 진정요지 가항 직원의 폭행에 대하여 1) 진정인 위 진정요지와 같다. 2) 피진정인 1(■■■,◆◆◆◆병원 보호사) 피진정인은 ◆◆◆◆병원의 보호사로 근무를 하고 있는데 가끔 현재 근무하고 있는 3층 병동 외의 다른 병동에서 격리 및 강박 시행 때 도움을 요청하는 경우가 있다. 정확하게 기억나지 않지만 2013. 9. 25.에도 5층에서 도움을 요청해서 올라갔던 것으로 기억한다. 하지만 이미 격리와 강박이 끝 난 상태라서 사무실에서 CCTV로 진정인을 관찰했던 기억이 난다.

3) 참고인 가)♤♤♤(간호사, 진정인에 대한 격리 및 강박시행 참여) 진정인은 2013. 9. 25. 새벽부터 복도에서 큰소리로 노래를 부르며 돌아다녀 직원들이 진정인에게 다른 환자에게 피해를 줄 수 있으니 자제해 줄 것을 요구하였으나 계속 노래를 부르고 불안정한 모습과 함께 행동조절 이 되지 않아 참고인 등이 담당 주치의 ◎◎◎의 지시로 2013. 9. 25. 09:15 부터 14:30까지 격리하였다. 그러나 격리된 후에도 보호실문을 두드리고 소 리를 지르며 폭언을 하여 10:20경부터 약 1시간 동안 주치의의 지시에 따라 4point 강박을 시행하였다. 진정인을 격리 및 강박할 때 참고인 외 2명의 보호사가 있었는데 그 중 한명은 ▣▣▣ 보호사였으나 나머지 한 명은 누 구였는지 기억나지 않는다. 일반적으로 강박을 시행하는 경우 환자들이 완 강히 거부를 하는 일이 많아 보호사 2명이 함께 강박을 시행하는데 주로 1 명은 환자의 양팔을 붙잡고 다른 1명은 환자의 양쪽 다리를 움직이지 못하 도록 하여 강박을 시행한다. 강박할 때 환자들이 침대를 직원들 쪽으로 밀 치거나 팔과 다리를 휘둘러 직원들이 타박상을 입는 경우도 많다. 2013. 9. 25. 진정인을 강박할 때 보호사들이 어떻게 행동을 하였는지 정확하게 기억 나지 않는다. 진정인은 9. 25. 이후에도 여러 차례 격리 및 강박된 사실이 있다. 나)♧♧♧(보호사, 진정인에 대한 격리 및 강박시행 참여) 2013. 9. 25. 본인은 5층 병동에서 근무를 하였고, 진정인에 대한 격리 및 강박 시행에 간호사 ♤♤♤과 보호사 ▣▣▣와 함께 참여하였다. 진정인은 여러 차례 흥분한 모습을 보여 강박되었다.

다)▣▣▣(보호사, 진정인에 대한 격리 및 강박시행 참여) 참고인은 2013. 9. 25. 진정인에 대한 격리 및 강박에 참여를 하였 다. 당시 상황이 정확하게 기억나지 않지만 격리 및 강박시행일지에 참여자 이름을 모두 기재하기 때문에 그 내용으로 참여자를 확인할 수 있다. 격리 및 강박을 할 때 시행에 참여할 보호사가 부족한 경우 다른 층에서 근무하 는 보호사가 지원을 오기도 한다. 3층에서 근무하는 보호사가 5층에 입원해 있는 환자의 격리 및 강박에 참여하기도 하는데 이럴 경우에는 근무하는 층과는 무관하게 격리 및 강박 시행일지에 직접 참여한 참여자의 이름을 모두 기재하고 있다. 나. 진정요지 나항 부당한 격리에 대하여 1) 진정인 위 진정요지와 같다. 2) 피진정인 2 보호병동 내에서 입원 환자들을 격리 및 강박해야할 상황이 발생하 면 상황을 발견한 직원이 수간호사 등에게 보고하고, 수간호사는 해당 환자 의 담당 주치의에게 연락을 하여 보고를 한다. 보고를 받은 담당 주치의의 격리 및 강박 지시가 있는 경우 환자들을 격리 및 강박하고, 관련 규정에 따라 격리 및 강박 시행일지를 작성한다. 그러나 환자들이 서로 몸싸움을 하는 등의 급박한 상황이 발생하면 환자 보호를 위해 먼저 격리조치 하고 이후에 담당 주치의에게 보고한다. 일반적으로 다른 환자에게 먼저 시비를 걸어 싸움을 만드는 환자의 행동을 처음 발견하면 환자에게 주의를 주는데 주의를 받았음에도 불구하고 계속 같은 행동을 반복하는 경우 반성의 시간 을 주고 환자의 안정을 돕기 위해 보호실에 격리조치 한다. 일반적으로 이

런 경우 2시간 이내에 격리를 해제하지만 환자가 본인의 잘못을 모르거나 안정되지 않았을 경우 격리를 연장하기도 한다. 2013. 10. 28. 11:40경 보호 실에 격리된 피해자 2 ●●● 환자의 경우 509호 병실을 함께 사용하고 있 는 ◈◈◈ 환자의 호주머니에서 담배를 강제로 빼앗는 행동으로 싸움이 벌 어져 격리되었다. 격리 2시간쯤 후에도 여전히 본인의 행동에 대하여 잘못 을 인정하지 않아 오후 17:30까기 격리를 하게 되었다. 2013. 10. 30. 16:50 경 격리된 피해자 3 ◎◎◎ 환자는 ▼▼▼ 환자와 싸움을 하여 격리되었고,
1시간 후인 17:50경 격리가 해제되어 병실로 돌아갔다. 3. 관련 규정 별지 기재와 같다. 4. 인정사실 진정서, 피진정인·참고인의 진술 내용, 의사지시서, 간호기록지, 격리 및 강박 시행일지, 병동근무일지, 현장조사 및 전화조사 내용 등을 종합하면 아래와 같은 사실이 인정된다. 가. 진정인은 조현병을 이유로 진정인의 직계혈족인 어머니의 동의와 피 진정병원의 정신건강의학과 전문의의 진단에 따라 피진정병원에 입원하였 다가 2013. 10. 25. 퇴원하여 현재는 ◐◐시 소재 ▽▽▽▽병원에 입원중이 다. 나. 진정인은 2013. 9. 25. 큰소리로 노래를 부르는 등의 행동으로 인해 09:15경 격리되었는데, 당시 격리는 담당주치의 ◎◎◎의 지시에 따라 간호 사 ♤♤♤, 보호사 ♧♧♧, 보호사 ▣▣▣가 시행하였다. 격리 후에도 보호

실의 문을 두드리고 욕설을 하여 10:20부터 11:20까지 강박되었다. 2013. 9. 25. 진정인에 대한 격리 및 강박 시행은 의사지시서, 간호기록지, 격리 및 강박 시행일지 등에 그 기록이 남아 있다. 피진정병원에는 보호사 ■■■,
보호사 ▷▷▷ 등 두 명의 ▶씨 성을 가진 보호사가 근무를 하는데 2013. 9. 25. 보호사 ■■■는 3층 병동에서 근무를 하였고, 보호사 ▷▷▷은 휴무 였다. 다. 피진정병원의 보호실에는 CCTV가 설치되어 있는데 녹화된 기록은 약 5일 동안만 보관된다. 보호실 CCTV 녹화파일을 확인한 결과 2013. 10. 27.부터 2013. 10. 31.까지 모두 5명의 환자가 격리되었으며, 같은 기간 동안 강박된 환자는 없다. 위 기간 동안 격리되었던 5명의 환자 중 2013. 10. 29. 06:00부터 09:00까지 격리된 환자 ▥▥▥, 2013. 10. 30. 01:30부터 11:00까지 격리된 환자 ▨▨▨, 같은 날 07:35부터 11:00까지 격리된 환자 ▦▦▦ 등 3 명에 대해서는 격리 및 강박 시행일지 등 관련서류가 있다. 그러나 2013. 10. 28. 11:40경부터 17:30까지 격리된 피해자 2 ●●●과 2013. 10. 30. 16:50부터 17:50까지 격리된 피해자 3 ◎◎◎의 격리에 대해서는 의사지시 서에 관련 기록이 없고, 격리 및 강박 시행일지도 없다. 5. 판단 가. 진정요지 가항 직원의 폭행에 대하여 진정인은 피진정인으로부터 폭행을 당하였다고 주장하고 있으나, 이에 관하여 당사자간 주장이 엇갈리고 사실이라고 인정할 만한 객관적인 증거 가 없는 바,「국가인권위원회법」 제39조 제1항 제1호에 따라 기각한다. 나. 진정요지 나항 부당한 격리에 대하여

「정신보건법」 제46조 제1항 및 제2항에 의하면, 환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 것은 환자의 증상으로 보아서 본인 또는 주변사람이 위험에 이를 가능성이 현저히 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에 그 위험을 최소한으로 줄이고 환자 본인의 치료 또는 보호를 도모하는 목적으로 행하 여져야 하는 것이며, 정신의료기관 등의 장이나 종사자가 환자를 격리시키 거나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우에는 정신건강의학과 전문의의 지시에 따라야 하며 이를 진료기록부에 기재하여야 한다. 또한 보건복지부 는 「격리 및 강박지침」을 통해 "자해 또는 타해의 위험이 있는 환자를 보호 하고, 치료 프로그램이나 병실환경을 심각하게 훼손 할 우려가 있어 이를 예방할 필요가 있거나, 환자의 동의하에 행동요법의 하나로, 환자가 받는 과 도한 자극을 줄여줄 필요가 있는 경우 또는 환자가 스스로 충동을 조절할 수 없다고 느껴, 격리 또는 강박을 요구하는 등"의 구체적인 격리 및 강박사 유를 규정하고 있고, 격리 등의 신체적 제한이 치료진이나 병동편의 및 처벌 을 목적으로 시행할 수 없음을 명시하고 있다. 그러나, 인정사실에서 보듯이 피해자 2 ●●●과 피해자 3 ◎◎◎가 격리 된 사실을 확인할 수 있는 병동근무일지에는 피해자들이 다른 환자들과 싸 웠다는 기록은 있으나 당시 피해자들의 흥분상태 등 피해자들의 자해 또는 타해의 위험을 판단할 수 있는 내용이 없고, 그 외 병실환경을 심각하게 훼 손할 우려가 있는 등의 구체적인 격리 적용 사유를 판단할 수 있는 내용도 없다. 또한 격리를 하는 과정에서 담당주치의의 지시 또는 사후 담당주치의 에게 보고하였거나 보고를 시도하였다는 기록도 없고, 진료기록부에 격리 사실을 기재하지 않았으며, 격리 및 강박 시행일지도 작성하지 않았다. 그 리고 피진정인이 "환자가 다른 환자에게 피해를 주는 행동을 하는 경우 처 음에는 주의조치하고 여러 차례 반복되는 경우 격리한다."고 진술한 내용

등을 종합하여 볼 때, 피해자 2 ●●●과 피해자 3 ◎◎◎에 대한 격리는
「정신보건법」제46조와 보건복지부의 「격리 및 강박지침」의 규정을 위 반하여 싸움 등의 원인을 제공한 환자를 처벌하기 위해 시행한 것으로 보 이며, 이와 같은 피진정인의 행위는 「정신보건법」 제46조 제2항과 「격리 및 강박지침」을 위반한 것으로, 이는 「헌법」 제12조에 보장하는 있는 피해자 2
●●●과 피해자 3◎◎◎의 신체의 자유를 침해한 것으로 판단된다. 6. 결론 이상과 같은 이유로 진정요지 나항에 대하여 「국가인권위원회법」 제44조 제1항 제1호에 따라 권고하고, 진정요지 가항 부분은 같은 법 제39조 제1항 제1호에 따라 기각하기로 하여 주문과 같이 결정한다.