14진정0206000

정신건강의학과 전문의로서의 주의의무를 다하지 못하여 피해자에 대한 상해발생과 그 상해로 인한 사망이라는 결과에 상당한 책임이 있는 것으로 판단

검찰총장에게, 피진정인의「형법」제268조 위반혐의에 대하여 수사 의뢰

국 가 인 권 위 원 회
장애인차별시정위원회
결 정
사 건 14진정0206000 정신병원의 보호조치 미흡으로 인한 사망
진 정 인 ○○○
피 해 자 ○○○
피진정인 ○○○
검찰총장에게, 피진정인의「형법」제268조 위반혐의에 대하여 수사할 것을
의뢰한다.
1. 진정요지
진정인의 부친인 피해자는 2014. 3. 14. ○○병원(이하 "이 사건 병원"이
라 한다.) 입원하였는데, 같은 달 17일 넘어져 머리를 다쳤다. 피해자의 주
치의인 피진정인은 CT촬영 등의 정밀검사를 의뢰하지 아니하다가 이후 피
해자의 상태가 급격히 악화된 같은 달 20일에야 □□병원 응급실로 이송하
였고, 피해자는 9. 17. 사망하였다.

2. 당사자의 주장 및 참고인의 진술 요지
가. 진정인
진정요지와 같다.
나. 피진정인
피해자가 입원할 당시 우측 대퇴골경부(엉덩이와 허벅지의 연결부위)
골절 수술을 받은 관계로 보행보조기를 통해서만 보행이 가능한 사실을 알
고 있었다. 피해자가 병원 내에서 넘어졌을 때마다 간호사로부터 보고를 받
았고 피해자가 넘어지지 않도록 주의 깊게 관찰하라고 구두로 지시했으며,
병원에 출근하는 동안에는 매일 환자를 직접 관찰하였다.
2014. 3. 17. 피해자가 넘어져 다쳤을 때 피해자를 타병원으로 이송하
고 구체적인 진단은 해당병원 의사의 판단에 일임하였으며, 같은 달 20일
피해자의 상태호전을 위해서 타병원 전원이 필요하다고 판단하였다.
다. 참고인
1) A, B (이 사건 병원의 간호사)
입원초기 피해자는 다리를 절뚝거리고 치매증상으로 간간히 엉뚱한
얘기를 했으나 대화가 가능하였고 식사 상태도 대체로 양호하였다.
피해자는 2014. 3. 17. 새벽에 보행보조기를 이용하여 걷다가 넘어졌
고, 같은 날 오전 10시경 피진정인에게 피해자의 낙성 위험성을 보고하였
다. 그러나 피진정인은 별도의 지시를 하지 않았으며, 피해자는 이날 사고
이후 두 눈 주위에 멍이 생겼다.
2014. 3. 18. 피해자는 전혀 의사소통이 되지 않고 보행이나 식사도
불가능하였다. 피해자의 상태가 안 좋다고 판단하고 피진정인에게 보고하였

으나 피진정인은 관심이 없었고, 피진정인에게 피해자를 직접 봐달라고 요
청하자 피진정인이 피해자를 직접 보고나서 “글쎄요, 안 좋네요.”라고 했으
며, 별도의 지시는 하지 않았다.
2014. 3. 19. 피해자의 상태가 계속 좋지 않아 피진정인에게 보고하였
다. 피진정인은 피해자에 대한 약을 중단하였고, 그 이외의 지시는 없었다.
2014. 3. 20.에도 피해자의 상태가 좋지 않았으며, 더 이상 지체하면
피해자의 상태가 악화될 것이라고 판단하고 피진정인에게 피해자를 큰 병원
으로 이송할 것을 요구하여 피해자가 3. 20. □□병원으로 이송되었다.
피진정인은 평소 회진을 하지 않으며, 50여명의 환자를 1주일에 한번
면담을 한다.
2) C, D, E, F (이 사건 병원에 입원중인 환자)
피진정인은 평소 회진을 하지 않으며 수요일 오전 9시 30분경 환자
들을 면담하는데, 면담시간은 환자 당 길게 잡아 2분 정도이고 20초 만에
끝나는 경우도 있다.
3) ○○○ (△△병원 정형외과 전문의)
피해자는 2014. 3. 17. 두 차례 내원하여 봉합수술을 받았다. 엑스레
이와 CT촬영을 하려 하였으나 피해자가 소리치고 몸부림이 심해서 촬영할
수 없었다.
4) ○○○ (□□병원 응급의학과 전문의)
2014. 3. 20. 피해자가 응급실로 내원당시, 두 눈에 멍이 들어있는
상태로 의식이 명료하지 않았다. 이에 뇌 내 출혈과 두개골 저부의 골절에
의한 눈 주위의 점상출혈(raccoon eye)을 우선적으로 의심한 상황이었다.

5) ○○○ (□□병원 신경외과 전문의)
2014. 3. 20. 피해자가 응급실로 내원당시, 피해자의 의식 상태는 통
증 자극에 손, 발을 움직이는 정도였으며, 눈을 뜨거나 말로 소통할 수 있
는 상태는 아니었다. 피해자는 우측 후두 및 두정엽 부근 두개골 골절과
좌측 하악골(아래턱뼈) 골절이 있는 것으로 보아 상기 부위에 직접적 외상
이 가해졌음을 알 수 있었다. 우측 후두 및 두정엽부에 외상이 가해지며 좌
측 경막하혈종1)이 앞머리 쪽으로 많이 발생하였으며 두뇌 전반에 걸친 외
상성 뇌출혈 및 뇌좌상 소견으로 의식저하가 발생한 것으로 판단되었다.
3. 관련 규정
별지 기재와 같다.
4. 인정사실
진정인의 진정서, □□병원의 피해자 진단서 및 ○○요양병원의 피해자
사망진단서, △△병원 경과기록지, 피진정인 및 참고인의 진술서, 위원회의
현장조사 결과, 이 사건 병원의 의료기록, CCTV기록 등을 종합하면 다음과
같은 사실이 인정된다.
가. 기초사실
이 사건 병원은 2012. 9. 4. 개원하였으며, 허가병상은 180명이고 피진정
인은 정신건강의학과 전문의로서 피해자를 포함한 이 사건 병원의 3층에 입원
중인 환자 54명의 주치의이다.
1) 경막하혈종이란 뇌를 싸고 있는 경막과 지주막 사이에서 정맥 출혈로 발생한 혈종(피가 흐르지 못하고 고여서 만든
덩어리)을 의미한다. 대뇌반구 내 연결정맥이나 뇌 조직이 찢어져서 발생한다. 이 혈종은 대부분 심한 두부 외상 후에
발생한다.

피해자는 이 사건 병원에 2014. 3. 14. 입원하여 7일간 (2014. 3. 14
∼ 2014. 3. 20), □□병원에서 167일간(2014. 3. 20 ∼ 2014. 9. 2), ○
○요양병원에서 16일간 (2014. 9. 2 ∼ 2014. 9. 17) 치료를 받은 후,
2014. 9. 17. ○○요양병원에서 사망하였다.
나. 피해자의 1, 2차 낙상사고
1) 피해자는 이 사건 병원의 입원기간 동안 3. 15. 1회, 3. 16. 1회, 3.
17. 6회, 3. 19. 1회 등 모두 9차례 넘어졌다. 이중에서 3. 17.에만 04:40,
12:30, 13:30, 14:19, 17:00, 21:40에 6차례 넘어졌는데, 이하에서는 외상
이 발생하여 봉합수술을 받은 14:19와 21:40의 사고를 1차 낙상사고와 2
차 낙상사고라 한다.
2) 1차 낙상사고가 발생한 2014. 3. 17. 14:19경 피해자의 왼쪽 눈썹
부위가 2cm 정도 찢어지는 외상이 발생하였다. 피진정인은 피해자의 상태
를 확인하고 같은 날 14:30경 피해자를 △△병원으로 이송하였고, 피해자
는 △△병원에서 봉합수술을 받고 같은 날 16:40경 이 사건 병원으로 귀원
하였다. 피해자는 귀원 후 식사를 잘 하는 등특이사항을 보이지 않았다.
3) 2차 낙상사고가 발생한 2014. 3. 17. 21:40경 피해자의 오른쪽 눈
썹 부위가 5cm 정도 찢어지는 외상이 발생하였다. 사고당시 이 사건 병원
에는 야간 당직의가 없었고2), 간호사가 피해자의 상태를 피진정인에게 보
고한 후 피해자를 △△병원으로 이송하였다. 피해자는 △△병원에서 봉합수
술을 받고 같은 날 22:50경에 귀원하였으며, 피해자가 잠을 이루지 못하자
23:20경 피해자에게 수면제가처방되었다.
다. 2차 낙상사고후의 피진정인의 조치내용
1) 2014. 3. 17. 21:40경의 2차 낙상사고 이후 간호기록지에 의하면
2) 2014.4.23. 관할 ○○ 보건소에서 당직의사를 두지 않은 것에 대해 경찰에 고발조치하고 시정명령 조치함

피해자는 사고발생 이전과는 달리 ① 의사소통이 안 됨 ② 식사를 못함 ③
잠을 잘 자지 못함 ④ 보행을 못함 ⑤ 양쪽 눈 주위에 점상출혈(raccoon
eye3))의 증상을 보였다. 피해자의 증상이 심상치 않다고 판단한 간호사는
피진정인에게 피해자를 직접 관찰해 달라고 요청하여 피진정인은 사고 발
생 다음날인 3. 18. 09:30경 피해자를 관찰하였으나 별도의 조치는 하지
않았다.
2) 2014. 3. 19. 피해자는 혼자 중얼거리고 질문에 대답 없이 의식이
혼미한 상태에 있었고, 간호사로부터 이러한 보고를 받은 피진정인은 같은
날 13:50 피해자를 관찰하고투약을 중지시켰다.
3) 2014. 3. 20. 피해자는 불러도 대답이 없고, 만지고 흔들어도 별 반
응이 없이 끙끙 앓는 소리만 내고 있는 상태에 있어 간호사가 피진정인에
게 피해자의 이송이 필요하다는 보고를 하였고, 피진정인은 같은 날 16:00
경 피해자를 □□병원으로 이송할 것을 지시하였다.
4) 피해자는 2014. 3. 20. □□병원으로 이송된 후 의식이 없었고, 통
증 자극에 손, 발이 약간 움직이는 상태였다. 당시 □□병원의 진단에 따르
면 피해자는 외상에 의하여 우측 후두 및 두정엽 부근 두개골 골절과 좌측
하악골(아래턱뼈) 골절이 발생했고, 우측 후두 및 두정엽부에 외상이 가해
지며 좌측 경막하혈종이 앞머리 쪽으로 많이 발생하여 두뇌 전반에 걸친
외상성 뇌출혈 및 뇌좌상 소견으로 의식저하가 발생하였다.
다. 피해자에 대한 의료기록
1) □□병원 신경외과 전문의 ○○○가 2014. 3. 25 발급한 피해자의
진단서상의 병명(최종진단)은 ①뇌좌상 ②경막하혈종 ③제3경추골(목뼈)
골절이다. 위 진단서에는 “피해자는 2014. 3. 17. 두부 수상 당하여 증상
3) 너구리 눈. 안경모양의 피하출혈로 두개저부(뇌를 받치고 있는 부분으로 세 개의 함몰부분인 전두개, 중두개 및 후두
개가 있음) 골절의 주요 증상임.

악화 보여 2014. 3. 20. 본원 응급실 내원하여 시행한 검사상 상병명으로
진단되어 현재 중환자실에 입원하여 집중 치료 중인 환자로 2014. 3. 22.
시행한 흉부 방사선 검사상 양측 폐에 폐렴 소견 보이는 상태이며 제3병명
에 대해서는 수술적 치료가 필요할 수도 있는 상태로 수상일로부터 6개월
이상의 안정가료 및추적 관찰 검사가 필요하다”라고 기재되어 있다.
2) ○○요양병원에서 2014. 9. 17. 발급한 피해자의 사망진단서에 의
하면 피해자의 직접 사망원인은 패혈증이며, 패혈증의 원인은 신부전이고,
신부전의 원인은 경막하혈종이다.
5. 판단
가. 피해자의 낙상방지를 위한 피진정인의 조치
피진정인의 진술과 인정사실에 의하면 피해자는 이 사건 병원에 입원
할 당시 우측 대퇴골 경부 골절 수술로 보행보조기를 통해서만 보행이 가
능하다는 사실과 피해자가 2014. 3. 17. 14:19 1차 낙상사고를 당하기전에
이미 수차례 넘어졌다는 사실을 알고 있었으므로 피진정인은 피해자의 주
치의로서 피해자의 낙상방지를 위하여 필요한 조치를취했어야 한다.
그러나, 피해자가 넘어지지 않도록 간호사에게 주의 깊게 관찰하라고
구두로 지시하고, 매일 피해자를 직접 관찰했다는 피진정인의 주장과는 달
리 의료기록에는 피해자의 낙상 방지를 위하여 간호사에게 지시한 기록이
없고, 2014. 3. 17.의 1차 낙상사고 발생 전까지 피진정인이 피해자를 직접
관찰한 기록도 없다. 뿐만 아니라 평소 피진정인이 환자들을 회진하거나 직

접 면담하는데 소홀하였고, 피진정인이 피해자를 직접 관찰하게된 것도 간
호사의 요청에 따른 것이라는 참고인들의 진술을 종합해 보면, 피해자의 낙
상방지를 위하여 주의를 기울였다는 피진정인의 주장은 수긍하기 어렵고,
따라서 피진정인은 피해자의 낙상방지에 소홀하였다고 판단된다.
나. 피해자의 낙상사고 이후의 의료조치
인정사실에 의하면, 2014. 3. 17. 피해자의 2차 낙상사고 이후 이전과
는 다르게 ① 의사소통이 안됨 ② 식사를못함 ③잠을 잘 자지못함 ④ 보
행을못함 ⑤ 양쪽 눈 주위에 점상출혈 발생의 증상을 보였으며, 이 사건 병
원의 간호사가 피해자의 상태가 심각하다고 판단되어 피진정인에게 직접
관찰을 요구하거나 큰 병원으로의 이송을 요청한 것으로 볼 때, 의료인이
라면 피해자의 2차 낙상사고가 단순히 오른쪽 눈썹 부위가 5cm 정도 찢어
지는 정도에 그친 것이 아닐 것이라는 의심을 하기에 충분한 상황이었다
고 판단된다.
그러나, 피진정인은 피해자의 진단을 △△병원 의사에 일임하였다는 사유
로 피해자를 면밀히 관찰 하지 않았는바, 피해자의 상태가 위와 같이 단순
한 외상에 그치지 않을 수 있다고 충분히 의심되는 상황이었다는 점, 피해
자가 △△병원에서 봉합수술만 받고 엑스레이와 CT촬영을 하지 않은 이유
에 대하여 피진정인이 확인하지 않았다는 점, 피해자의 □□병원 이송도
간호사의 요청에 따른 것이라는 점을 고려할 때, 피진정인이 피해자의 주
치의로서 요구되는 통상의 주의의무를 다하였다고 보기 어렵다.

다. 피해자의 사망과 피진정인의 주의의무 소홀과의 인과관계
피해자는 2014. 3. 17. 낙상사고로 두개골 골절의 상해를 입었으나 필
요한 의료조치를 제때 받지 못하고, 2014. 3. 20. □□병원으로 이송되어
의식 불명 상태에 빠졌으며, 2014. 9. 2. ○○요양병원으로 이송되어
2014. 9. 17. 사망하였다. 피해자의 직접 사인은패혈증이며,패혈증의 원인
은 신부전이고 신부전의 원인은 경막하혈종이다.
그런데, 경막하혈종은 피해자가 이 사건 병원에 입원 중이던 2014. 3.
17. 의 1, 2차 낙상사고로 발생한 것이며, 피해자가 77세로 고령이었고 치
매 진단을 받은 점을 고려한다 하여도, 피해자가 낙상사고 발생 이전까지
는 비교적 활동성이 좋았던 점을 볼 때, 피해자의 사망원인은 이 사건 병
원에서의 낙상으로 인한 뇌손상과 3일 동안 적절한 치료를 받지 못하고
이송이 지연된 결과로 뇌손상으로 인한 식물인간 상태가 유지되다가 폐혈
증으로 사망한 것으로 의심하기에충분하다.
6. 결론
이상과 같은 이유로 피진정인은 정신건강의학과 전문의로서의 주의의무
를 다하지 못하여 피해자에 대한 상해발생과 그 상해로 인한 사망이라는
결과에 상당한 책임이 있는 것으로 판단되므로,「국가인권위원회법」제34
조 제1항의규정에따라 주문과 같이 결정한다.

2015. 1. 19.
위 원 장 장 명숙
위 원 한 위 수
위 원 이 선애

【별지】
관 계 법 령
1. 「형법」(2005. 7. 29. 법률 제7623호)
제14조 (과실) 정상의 주의를 태만함으로 인하여 죄의 성립요소인 사실을
인식하지 못한 행위는 법률에 특별한 규정이 있는 경우에 한하여 처벌
한다.
제268조 (업무상 과실. 중과실 치사상) 업무상 과실 또는 중대한 과실로
인하여 사람을 사상에 이르게 한 자는 5년 이하의 금고 또는 2천만원
이하의벌금에처한다.