10진정66900

피진정병원 소속 정신과 전문의와 종사자들은 입원환자들을 격리하거나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우 진료기록부에 이를 기재하지 아니하거나 또는 정신과 전문의의 지시에 따르지 아니하고 종사자들이 임의로 환자들의 신체를 묶는 등의 행위를 하였고, △△△ 환자에 대하여는 신체가 묶인 채로 옷에 소변을 보도록 방치한 행위는 「정신보건법」 제46조 제1항 및 제2항과 「격리 및 강박지침」을 위반하여 「헌법」제12조에서 보장하고 있는 진정인과 피해자들의 신체의 자유를 침해한 행위에 해당한다고 판단

피진정인에게, 환자에 대한 격리·강박 시 관련법령 및 지침을 철저히 준수할 것과 유사한 인권침해 사례가 재발하지 않도록 소속 직원들에 대한 관리·감독을 철저히 할 것을 권고

피진정인에게, 환자에 대한 격리.강박 시 관련법령 및 지침을 철저히 준수할 것과 유사한 인권침해 사례가 재발하지 않도록 소속 직원들에 대한 관리.감독을 철저히 할 것을 권고한다.

국 가 인 권 위 원 회
장애인차별시정위원회
결 정
사 건 10진정66900 부당한 격리·강박에 의한 인권침해
진 정 인 ○○○
피 해 자 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○
피진정인 ○○○○병원장
주 문
피진정인에게, 환자에 대한 격리·강박 시 관련법령 및 지침을 철저히
준수할 것과 유사한 인권침해 사례가 재발하지 않도록 소속 직원들에 대한
관리·감독을 철저히 할 것을 권고한다.
이 유
1. 진정요지
진정인과 피해자들은 부당하게 격리 및 강박되었다.
2. 당사자 및 참고인의 주장

가. 진정인
진정요지와 같다.
나. 피진정인
1) 20××. ×. ××. ○○○ 환자는 병실 내에서 타 환자의 물품을 훔쳐 주변
환자들에게 집단 폭행을 당할 우려가 있었다. ○○○ 환자를 보호실로 이동
시키는 과정에서 ○○○ 환자가 힘으로 저항하여 자해 및 타해의 위험성이
높다고 판단되어 오후 12시 30분부터 오후 2시까지 강박하였다.
2) ○○○ 환자는 기침 및 호흡곤란 증세가 심하여 담당 주치의로부터 금
연조치가 내려졌다. 그러나 ○○○ 환자는 주변의 타 환자에게 과도하게 담
배요구 등을 하여 마찰을 빚었고 싸움도 우려되는 상황이었다. ○○○ 환자
의 보호를 위해 보호실로 이동 중 ○○○ 환자가 힘으로 저항하여 자해 및
타해의 위험이 높다고 판단되어 오전 10시부터 오후 4시까지 격리 및 강박
한 사실이 있다.
3) 위와 같은 과정에서 해당 직원이 정신과 전문의의 지시를 받지 않고
임의로 격리 및 강박을 한 사실이 있음을 확인하였다. 해당 직원에게는 엄
중한 경고와 함께 경위서를 제출토록 하였다. 향후 본원 인사위원회를 통해
엄중 문책할 예정이며 유사한 문제가 재발하지 않도록 전 직원을 상대로
인권교육을 시행하고 주의조치를 하였다.
4) 20××년 ×월 ×일 이후 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○,
○○○ 환자에 대하여는 정신과 전문의가 격리를 하도록 구두 지시한 것으

로 확인하였으나 진료기록 및 격리 및 강박일지 작성이 누락되었다. 사실상
격리실로 사용되었던 319호실과 320호실을 개선하여 319호실은 보통 병실
로 완전히 변경하고 침실배치 등 병실환경을 개선하였고, 320호실은 보호
및 격리실로 운영하되 입실 전 반드시 해당 전문의의 지시를 받고 진료기
록부와 격리 및 강박일지를 작성하도록 하였다.
5) 진정인에 대하여 식사 시 따로 격리하도록 한 사유는 20××. ×. ××. 진
정인의 내과진료 기록상 저염식이 필요한 상태였고 진정인이 식사 시 주변
환자들의 짠 음식을 먹는 것을 방지하기 위하여 따로 식사하도록 구두 지
시한 사실이 있으나 환자의 의학적 보호와 필요성만을 인식한 나머지 환자
의 행동을 제한하는 실질적 격리 지시라는 사실에 대하여 인식이 부족하였
다. 향후 이러한 문제가 발생하지 않도록 각별히 주의하도록 지시하였다.
다. 참고인
1) ○○○ (피해자, 입원환자)
20××년 ×월경 담배를 피운다는 이유로 성명미상의 보호사가 격리실로
데리고 들어갔다. 격리실에는 ○○○과 ○○○ 환자가 같이 있었고 본인은
격리실에 2주일 정도 있었다. 20××년 ×월 ××일경에도 담배를 피운다며 성
명미상의 보호사가 격리실로 데리고 들어갔다. 격리실에 1주일정도 있다가
다른 환자가 들어온다고 하여 20××. ×. ××. 격리실을 나와 보호실로 옮겨갔
다.
20××. ×. ××. 아침에는 보호실에서 식사를 하고 식판을 내주러 나오면서
집에 전화했더니 전화했다는 사유로 ○○○ 보호사가 손과 발을 침대에 묶

었다. 점심 무렵 화장실을 가고 싶다고 하였으나 풀어주지 않아서 묶인 채
로 옷에 소변을 보았다. ○○○ 보호사가 와서 갈아입을 옷을 주었고, 옷을
갈아입자 ○○○ 보호사가 다시 손, 발, 무릎, 몸통을 침대에 묶었다.
오후 간식시간 무렵, 옆의 ○○○ 환자가 소변을 보고 싶다고 하였고,
이때 본인도 화장실에 보내달라고 하였으나 ○○○ 보호사는 본인에게 그
냥 옷에다 소변을 보라고 하였고 결국 옷에 소변을 보았다. 옆 병실의 ○○
○ 환자가 이것을 보고 들어와 침대와 바닥의 소변을 닦아 주었다.
2) ○○○ (피해자, 입원환자)
20××. ×. ××.경 타인의 물건을 훔쳤다며 점심 무렵 ○○○ 보호사가 보
호실로 데리고 들어와 침대에 손과 발을 묶었다. 보호실에 들어갔을 당시
○○○ 환자는 옆 침대에 묶여 있는 상태였다. 오후 간식 무렵 소변을 보고
싶다고 ○○○ 보호사를 불렀는데 ○○○ 보호사가 본인만 풀어주고 ○○
○ 환자는 풀어주지 않았다. ○○○ 환자는 침대에 묶인 채로 옷에 소변을
보았고 나중에 옆 병실의 환자가 와서 닦아 주었다. ○○○ 보호사는 ○○
○ 환자에게 갈아입을 옷은 주었으나 닦거나 씻게 하지는 않았고 옷만 갈
아입게 하였다.
3) ○○○ (목격자, 입원환자)
20××. ×. ××.경 ○○○ 환자와 보호실에 같이 있었다. ○○○ 환자가 전
화를 걸었다며 ○○○ 보호사가 오전 09:15경 ○○○ 환자의 손과 발을 침
대에 묶었다. 점심 무렵에는 ○○○ 환자가 묶인 채 소변을 보았다며 ○○
○ 보호사가 ○○○ 환자에게 옷을 내준 다음 다시 무릎과 몸통을 추가로
묶었다. 오후 간식 무렵 같은 보호실에 있던 ○○○ 환자가 소변을 보고 싶

다고 하였고 이때 ○○○ 환자도 같이 소변을 보고 싶다고 하였으나 ○○
○ 보호사가 ○○○ 환자만 풀어주고 ○○○ 환자에게는 “하던 대로 하
지?”라며 풀어주지 않고 그냥 가버렸다. ○○○ 환자는 침대에 묶인 채로
옷에 소변을 보았다. 오후에 보호사가 근무교대를 하고 다른 보호사가 근무
를 하였으나 ○○○ 환자를 묶인 채로 그대로 두다가 저녁 10시가 넘어서
풀어주었다.
4) ○○○ 환자 (목격자, 입원환자)
보호실 앞의 310호실에 입실해 있으며, 화장실은 보호실 안에 있는 화장
실을 사용하고 있다. 며칠 전 오후에 화장실을 쓰려고 보호실에 들어가 보
니 ○○○ 환자가 침대에 묶여 있었고 묶인 채로 소변을 보아 바닥이 흥건
하게 젖은 상태였다. 바닥을 닦고 간호사에게 말했더니 성명미상의 간호사
가 치워주지 말고 그대로 두라고 하였다.
5) ○○○, ○○○ (피해자, 입원환자)
○○○ 환자는 20××. ×. ××.경 격리실에 들어갔다. ○○○ 환자와 2일간
같이 있었으며 다른 환자가 들어온다고 하여 20×× ×. ××. 격리실에서 나왔
다. 320호실은 남자 환자들의 격리실로 사용된다.
○○○ 환자는 20×× ×. ×. 격리실에 들어갔고 이유는 모르겠다. 319호실
이 격리실이며 들어가면 안에서 문을 열지 못한다. 화장실을 가지 못하니까
격리실 안의 작은 휴대용 소변기에다 일을 본다.
6) ○○○ (간호조무사), ○○○ (보호사)
20×× ×. ××. 오전 근무시간에 ○○○ 환자와 ○○○ 환자를 ○○○ 간

호조무사와 ○○○ 보호사가 함께 강박한 사실이 있다. ○○○ 환자는 금연
중이나 타 환자에게 과도하게 담배를 요구하는 등 행동조절이 안되었고 타
인에게 해가되는 행동을 하여 오전 10시부터 오전 11시경까지 강박하였다.
오전 11시경 ○○○ 환자가 환의에 그대로 소변을 본 것을 발견하고 “왜
직원을 부르지 않고 이런 행동을 보였느냐?”라고 물으니 ○○○ 환자가
“그냥 싸버리면 되지 뭐”라고 하여 이런 행동을 보이면 안 된다고 이야기
하고 나서 환의를 교체해 주고 강박을 해지하였다. 잠시 후 또다시 담배문
제로 타 환자와 마찰을 보여 12시 30분경 다시 강박을 시행하였으며, 그 후
몇 차례나 ○○○ 환자가 “화장실에 가겠다.”고 하여 강박을 해제하였으나
화장실은 가지 않고 직원에게 폭언을 하는 모습을 보여 강박을 계속 유지
하였다.
○○○ 환자의 경우 타 병실 환자의 사물을 뒤지고 훼손하는 등의 행동
을 보여 타 환자와의 마찰로 인한 자·타해 방지를 위하여 오후 12시 30분
부터 오후 2시까지 강박하였다.
위 과정에서 담당 주치의의 지시를 받지 아니하고 임의로 환자들을 강
박한 행위와 환자의 말에 좀더 귀를 기울이지 못한 것에 대하여 향후 주의
를 하도록 하겠다.
3. 관련 규정
별지 기재와 같다.

4. 인정사실
당사자 및 참고인들의 진술과 20××. ×. ×. 실시한 실지조사 결과에 의하면
다음과 같은 사실이 인정된다.
1) 20××년 ×월~×월경 피해자 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○ 등 남자 환
자 4명은 320호실에 격리된 사실이 있으며 2010. 3. 2.에는 ○○○, ○○○,
○○○ 등 여자환자 3명이 319호실에 격리된 사실이 있다. 위 7명 환자의
격리조치에 대하여 정신과 전문의는 진료기록부에 격리가 필요했던 사유,
격리기간 등의 내용을 기록하지 않았고, 병동 근무자들 또한 격리 대상자와
기간 등에 대하여 격리 및 강박일지에 기록하지 않았다.
2) 20××. ×. ××. ○○○ 간호조무사와 ○○○ 보호사는 오전 10시경 보호
실에서 ○○○ 환자의 손과 발을 침대에 강박하였고, 오후 12시 30분경에는
○○○ 환자의 손과 발을 강박한 사실이 있다. ○○○ 환자는 오후 2시경
강박이 해제되었으나 ○○○ 환자는 당일 저녁 교대 근무자에 의하여 강박
이 해제되었다. 위 2명의 환자에 대한 강박조치는 정신과 전문의 강박 지시
가 없었고, ○○○ 간호조무사와 ○○○ 보호사가 임의로 환자를 강박한 것
이며, ○○○ 환자는 강박된 채 2차례에 걸쳐 옷에 소변을 본 사실이 있다.
3) 진정인은 신부전증 악화 우려가 있어 짠 음식에 대한 섭취 제한이 필
요하다는 사유로 20××. ×. ××.경부터 식사 시간동안 보호실에 격리되고 있
으나 이에 관한 정신과 전문의의 진료기록이 없다.
5. 판 단

「정신보건법」 제46조 제1항 및 제2항에 의하면, 환자를 격리시키거나
묶는 등의 신체적 제한을 가하는 것은 환자의 증상으로 보아서 본인 또는
주변사람이 위험에 이를 가능성이 현저히 높고 신체적 제한 외의 방법으로
그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에 그 위험을
최소한으로 줄이고, 환자 본인의 치료 또는 보호를 도모하는 목적으로 행하
여져야 하는 것이며, 정신의료기관등의 장이나 종사자가 환자를 격리시키거
나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우에는 정신과전문의의 지시에 따라
야 하며 이를 진료기록부에 기재하여야 한다. 또한 같은 법 제57조 제9호에
의하면, 정신과전문의의 지시에 따르지 아니하거나 이를 진료기록부에 기재
하지 아니한 자에 대하여 1년 이하의 징역 또는 500만 원 이하의 벌금에
처하도록 규정하고 있다.
또한, 「격리 및 강박지침(보건복지부)」에 의하면, 강박 조치한 환자에
대하여는 1시간마다 Vital sign(호흡, 혈압, 맥박 등)을 점검하고, 최소 2시간
마다 팔다리를 움직여주어야 하며, 수시로 혈액순환, 심한 발한(땀흘림)을
확인하여 자세변동을 시행하며, 대·소변을 보게 하고, 적절하게 음료수를
공급하여야 한다.
인정사실에 의하면 피진정병원 소속 정신과 전문의와 종사자들은 입원환
자들을 격리하거나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우 진료기록부에 이
를 기재하지 아니하거나 또는 정신과 전문의의 지시에 따르지 아니하고 종
사자들이 임의로 환자들의 신체를 묶는 등의 행위를 하였고, ○○○ 환자에
대하여는 신체가 묶인 채로 옷에 소변을 보도록 방치하였다. 이는 「정신보
건법」 제46조 제1항 및 제2항과 「격리 및 강박지침」을 위반하여 「헌
법」제12조에서 보장하고 있는 진정인과 피해자들의 신체의 자유를 침해한

행위에 해당한다.
6. 결론
이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」제44조 제1항 제1호에 따라 주
문과 같이 결정한다.
2010. 4. 30.
위 원 장 최 경 숙
위 원 유 남 영
위 원 황 덕 남

〈별지〉
관 련 규 정
1. 「헌법」
제12조 모든 국민은 신체의 자유를 갖는다.
2. 「정신보건법」
제18조의2(기록보존) ① 정신보건시설의 장은 다음 각 호의 사항에 관한 기
록을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 작성ㆍ보존하여야 한다.
1. 입원당시 대면진단
2. 계속입원심사 청구 및 결과
3. 투약 등 치료내용
4. 치료프로그램의 내용 및 결과
5. 격리ㆍ강박의 사유 및 내용
제46조(환자의 격리제한) ①환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을
가하는 것은 환자의 증상으로 보아서 본인 또는 주변사람이 위험에 이를
가능성이 현저히 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것
이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에 그 위험을 최소한으로 줄이고,
환자 본인의 치료 또는 보호를 도모하는 목적으로 행하여져야 한다. 이
경우 격리는 당해 시설 안에서 행하여져야 한다. <개정 2008.3.21>
②정신의료기관등의 장이나 종사자가 제1항에 따라 환자를 격리시키거나
묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우에는 정신과전문의의 지시에 따라야
하며 이를 진료기록부에 기재하여야 한다. <개정 2008.3.21>

제55조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또
는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.
6의2. 제43조제2항을 위반하여 정신보건시설의 장 또는 그 종사자로서
정신보건시설에 입원등을 하거나 시설을 이용하는 정신질환자에 대하
여 폭행을 가하거나 가혹행위를 한 자
제57조 (벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또
는 500만원 이하의 벌금에 처한다.
9. 제46조제2항을 위반하여 정신과전문의의 지시에 따르지 아니하거나
이를 진료기록부에 기재하지 아니한 자
4. 「정신보건법시행규칙」
제11조의3(기록의 작성ㆍ보존) ① 정신보건시설의 장은 법 제18조의2제1항
에 따라 다음 각 호의 사항(사회복귀시설인 경우에는 제3호 및 제6호의
사항에 한정된다)을 작성하여야 한다.
5. 격리ㆍ강박을 하는 사유와 내용, 격리ㆍ강박 당시의 환자의 병명ㆍ
증상, 격리ㆍ강박의 지시자ㆍ수행자 및 개시ㆍ종료시간
5. 「격리 및 강박지침(보건복지부)」
3. 적용시의 원칙
7) 강박조치한 환자에게는 1시간마다 Vital sign(호흡, 혈압, 맥박 등)을
점검하고, 최소 2시간마다 팔다리를 움직여 주어야 한다.
8) 수시로 혈액순환, 심한 발한(땀흘림)을 확인하여 자세변동을 시행하며,
대·소변을 보게 하고, 적절하게 음료수를 공급하여야 한다.

1. 진정요지 진정인과 피해자들은 부당하게 격리 및 강박되었다. 2. 당사자 및 참고인의 주장

가. 진정인 진정요지와 같다. 나. 피진정인 1) 20××. ×. ××. ○○○ 환자는 병실 내에서 타 환자의 물품을 훔쳐 주변 환자들에게 집단 폭행을 당할 우려가 있었다. ○○○ 환자를 보호실로 이동 시키는 과정에서 ○○○ 환자가 힘으로 저항하여 자해 및 타해의 위험성이 높다고 판단되어 오후 12시 30분부터 오후 2시까지 강박하였다. 2) ○○○ 환자는 기침 및 호흡곤란 증세가 심하여 담당 주치의로부터 금 연조치가 내려졌다. 그러나 ○○○ 환자는 주변의 타 환자에게 과도하게 담 배요구 등을 하여 마찰을 빚었고 싸움도 우려되는 상황이었다. ○○○ 환자 의 보호를 위해 보호실로 이동 중 ○○○ 환자가 힘으로 저항하여 자해 및 타해의 위험이 높다고 판단되어 오전 10시부터 오후 4시까지 격리 및 강박 한 사실이 있다. 3) 위와 같은 과정에서 해당 직원이 정신과 전문의의 지시를 받지 않고 임의로 격리 및 강박을 한 사실이 있음을 확인하였다. 해당 직원에게는 엄 중한 경고와 함께 경위서를 제출토록 하였다. 향후 본원 인사위원회를 통해 엄중 문책할 예정이며 유사한 문제가 재발하지 않도록 전 직원을 상대로 인권교육을 시행하고 주의조치를 하였다. 4) 20××년 ×월 ×일 이후 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○,
○○○ 환자에 대하여는 정신과 전문의가 격리를 하도록 구두 지시한 것으

로 확인하였으나 진료기록 및 격리 및 강박일지 작성이 누락되었다. 사실상 격리실로 사용되었던 319호실과 320호실을 개선하여 319호실은 보통 병실 로 완전히 변경하고 침실배치 등 병실환경을 개선하였고, 320호실은 보호 및 격리실로 운영하되 입실 전 반드시 해당 전문의의 지시를 받고 진료기 록부와 격리 및 강박일지를 작성하도록 하였다. 5) 진정인에 대하여 식사 시 따로 격리하도록 한 사유는 20××. ×. ××. 진 정인의 내과진료 기록상 저염식이 필요한 상태였고 진정인이 식사 시 주변 환자들의 짠 음식을 먹는 것을 방지하기 위하여 따로 식사하도록 구두 지 시한 사실이 있으나 환자의 의학적 보호와 필요성만을 인식한 나머지 환자 의 행동을 제한하는 실질적 격리 지시라는 사실에 대하여 인식이 부족하였 다. 향후 이러한 문제가 발생하지 않도록 각별히 주의하도록 지시하였다. 다. 참고인 1) ○○○ (피해자, 입원환자) 20××년 ×월경 담배를 피운다는 이유로 성명미상의 보호사가 격리실로 데리고 들어갔다. 격리실에는 ○○○과 ○○○ 환자가 같이 있었고 본인은 격리실에 2주일 정도 있었다. 20××년 ×월 ××일경에도 담배를 피운다며 성 명미상의 보호사가 격리실로 데리고 들어갔다. 격리실에 1주일정도 있다가 다른 환자가 들어온다고 하여 20××. ×. ××. 격리실을 나와 보호실로 옮겨갔 다. 20××. ×. ××. 아침에는 보호실에서 식사를 하고 식판을 내주러 나오면서 집에 전화했더니 전화했다는 사유로 ○○○ 보호사가 손과 발을 침대에 묶

었다. 점심 무렵 화장실을 가고 싶다고 하였으나 풀어주지 않아서 묶인 채 로 옷에 소변을 보았다. ○○○ 보호사가 와서 갈아입을 옷을 주었고, 옷을 갈아입자 ○○○ 보호사가 다시 손, 발, 무릎, 몸통을 침대에 묶었다. 오후 간식시간 무렵, 옆의 ○○○ 환자가 소변을 보고 싶다고 하였고,
이때 본인도 화장실에 보내달라고 하였으나 ○○○ 보호사는 본인에게 그 냥 옷에다 소변을 보라고 하였고 결국 옷에 소변을 보았다. 옆 병실의 ○○
○ 환자가 이것을 보고 들어와 침대와 바닥의 소변을 닦아 주었다. 2) ○○○ (피해자, 입원환자) 20××. ×. ××.경 타인의 물건을 훔쳤다며 점심 무렵 ○○○ 보호사가 보 호실로 데리고 들어와 침대에 손과 발을 묶었다. 보호실에 들어갔을 당시
○○○ 환자는 옆 침대에 묶여 있는 상태였다. 오후 간식 무렵 소변을 보고 싶다고 ○○○ 보호사를 불렀는데 ○○○ 보호사가 본인만 풀어주고 ○○
○ 환자는 풀어주지 않았다. ○○○ 환자는 침대에 묶인 채로 옷에 소변을 보았고 나중에 옆 병실의 환자가 와서 닦아 주었다. ○○○ 보호사는 ○○
○ 환자에게 갈아입을 옷은 주었으나 닦거나 씻게 하지는 않았고 옷만 갈 아입게 하였다. 3) ○○○ (목격자, 입원환자) 20××. ×. ××.경 ○○○ 환자와 보호실에 같이 있었다. ○○○ 환자가 전 화를 걸었다며 ○○○ 보호사가 오전 09:15경 ○○○ 환자의 손과 발을 침 대에 묶었다. 점심 무렵에는 ○○○ 환자가 묶인 채 소변을 보았다며 ○○
○ 보호사가 ○○○ 환자에게 옷을 내준 다음 다시 무릎과 몸통을 추가로 묶었다. 오후 간식 무렵 같은 보호실에 있던 ○○○ 환자가 소변을 보고 싶

다고 하였고 이때 ○○○ 환자도 같이 소변을 보고 싶다고 하였으나 ○○
○ 보호사가 ○○○ 환자만 풀어주고 ○○○ 환자에게는 “하던 대로 하 지?”라며 풀어주지 않고 그냥 가버렸다. ○○○ 환자는 침대에 묶인 채로 옷에 소변을 보았다. 오후에 보호사가 근무교대를 하고 다른 보호사가 근무 를 하였으나 ○○○ 환자를 묶인 채로 그대로 두다가 저녁 10시가 넘어서 풀어주었다. 4) ○○○ 환자 (목격자, 입원환자) 보호실 앞의 310호실에 입실해 있으며, 화장실은 보호실 안에 있는 화장 실을 사용하고 있다. 며칠 전 오후에 화장실을 쓰려고 보호실에 들어가 보 니 ○○○ 환자가 침대에 묶여 있었고 묶인 채로 소변을 보아 바닥이 흥건 하게 젖은 상태였다. 바닥을 닦고 간호사에게 말했더니 성명미상의 간호사 가 치워주지 말고 그대로 두라고 하였다. 5) ○○○, ○○○ (피해자, 입원환자)
○○○ 환자는 20××. ×. ××.경 격리실에 들어갔다. ○○○ 환자와 2일간 같이 있었으며 다른 환자가 들어온다고 하여 20×× ×. ××. 격리실에서 나왔 다. 320호실은 남자 환자들의 격리실로 사용된다.
○○○ 환자는 20×× ×. ×. 격리실에 들어갔고 이유는 모르겠다. 319호실 이 격리실이며 들어가면 안에서 문을 열지 못한다. 화장실을 가지 못하니까 격리실 안의 작은 휴대용 소변기에다 일을 본다. 6) ○○○ (간호조무사), ○○○ (보호사) 20×× ×. ××. 오전 근무시간에 ○○○ 환자와 ○○○ 환자를 ○○○ 간

호조무사와 ○○○ 보호사가 함께 강박한 사실이 있다. ○○○ 환자는 금연 중이나 타 환자에게 과도하게 담배를 요구하는 등 행동조절이 안되었고 타 인에게 해가되는 행동을 하여 오전 10시부터 오전 11시경까지 강박하였다. 오전 11시경 ○○○ 환자가 환의에 그대로 소변을 본 것을 발견하고 “왜 직원을 부르지 않고 이런 행동을 보였느냐?”라고 물으니 ○○○ 환자가 “그냥 싸버리면 되지 뭐”라고 하여 이런 행동을 보이면 안 된다고 이야기 하고 나서 환의를 교체해 주고 강박을 해지하였다. 잠시 후 또다시 담배문 제로 타 환자와 마찰을 보여 12시 30분경 다시 강박을 시행하였으며, 그 후 몇 차례나 ○○○ 환자가 “화장실에 가겠다.”고 하여 강박을 해제하였으나 화장실은 가지 않고 직원에게 폭언을 하는 모습을 보여 강박을 계속 유지 하였다.
○○○ 환자의 경우 타 병실 환자의 사물을 뒤지고 훼손하는 등의 행동 을 보여 타 환자와의 마찰로 인한 자.타해 방지를 위하여 오후 12시 30분 부터 오후 2시까지 강박하였다. 위 과정에서 담당 주치의의 지시를 받지 아니하고 임의로 환자들을 강 박한 행위와 환자의 말에 좀더 귀를 기울이지 못한 것에 대하여 향후 주의 를 하도록 하겠다. 3. 관련 규정 별지 기재와 같다.

4. 인정사실 당사자 및 참고인들의 진술과 20××. ×. ×. 실시한 실지조사 결과에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 1) 20××년 ×월~×월경 피해자 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○ 등 남자 환 자 4명은 320호실에 격리된 사실이 있으며 2010. 3. 2.에는 ○○○, ○○○,
○○○ 등 여자환자 3명이 319호실에 격리된 사실이 있다. 위 7명 환자의 격리조치에 대하여 정신과 전문의는 진료기록부에 격리가 필요했던 사유,
격리기간 등의 내용을 기록하지 않았고, 병동 근무자들 또한 격리 대상자와 기간 등에 대하여 격리 및 강박일지에 기록하지 않았다. 2) 20××. ×. ××. ○○○ 간호조무사와 ○○○ 보호사는 오전 10시경 보호 실에서 ○○○ 환자의 손과 발을 침대에 강박하였고, 오후 12시 30분경에는
○○○ 환자의 손과 발을 강박한 사실이 있다. ○○○ 환자는 오후 2시경 강박이 해제되었으나 ○○○ 환자는 당일 저녁 교대 근무자에 의하여 강박 이 해제되었다. 위 2명의 환자에 대한 강박조치는 정신과 전문의 강박 지시 가 없었고, ○○○ 간호조무사와 ○○○ 보호사가 임의로 환자를 강박한 것 이며, ○○○ 환자는 강박된 채 2차례에 걸쳐 옷에 소변을 본 사실이 있다. 3) 진정인은 신부전증 악화 우려가 있어 짠 음식에 대한 섭취 제한이 필 요하다는 사유로 20××. ×. ××.경부터 식사 시간동안 보호실에 격리되고 있 으나 이에 관한 정신과 전문의의 진료기록이 없다. 5. 판 단

「정신보건법」 제46조 제1항 및 제2항에 의하면, 환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 것은 환자의 증상으로 보아서 본인 또는 주변사람이 위험에 이를 가능성이 현저히 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에 그 위험을 최소한으로 줄이고, 환자 본인의 치료 또는 보호를 도모하는 목적으로 행하 여져야 하는 것이며, 정신의료기관등의 장이나 종사자가 환자를 격리시키거 나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우에는 정신과전문의의 지시에 따라 야 하며 이를 진료기록부에 기재하여야 한다. 또한 같은 법 제57조 제9호에 의하면, 정신과전문의의 지시에 따르지 아니하거나 이를 진료기록부에 기재 하지 아니한 자에 대하여 1년 이하의 징역 또는 500만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있다. 또한, 「격리 및 강박지침(보건복지부)」에 의하면, 강박 조치한 환자에 대하여는 1시간마다 Vital sign(호흡, 혈압, 맥박 등)을 점검하고, 최소 2시간 마다 팔다리를 움직여주어야 하며, 수시로 혈액순환, 심한 발한(땀흘림)을 확인하여 자세변동을 시행하며, 대.소변을 보게 하고, 적절하게 음료수를 공급하여야 한다. 인정사실에 의하면 피진정병원 소속 정신과 전문의와 종사자들은 입원환 자들을 격리하거나 묶는 등의 신체적 제한을 가하는 경우 진료기록부에 이 를 기재하지 아니하거나 또는 정신과 전문의의 지시에 따르지 아니하고 종 사자들이 임의로 환자들의 신체를 묶는 등의 행위를 하였고, ○○○ 환자에 대하여는 신체가 묶인 채로 옷에 소변을 보도록 방치하였다. 이는 「정신보 건법」 제46조 제1항 및 제2항과 「격리 및 강박지침」을 위반하여 「헌 법」제12조에서 보장하고 있는 진정인과 피해자들의 신체의 자유를 침해한

행위에 해당한다. 6. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」제44조 제1항 제1호에 따라 주 문과 같이 결정한다.