05진인0003904

1. 피진정인 1이 진정인을 응급조치 해주지 아니하였다는 진정내용은 기각한다. 2. 피진정인 소속기관의 장인 00교도소장에게, 향후 동일 또는 유사사례가 재발하지 않도록 수용자 진료 시 진정인의 경우와 같이 전문인력 부족으로 치료가 어려운 경우 행형법시행령 제103조제1항의 규정에 따라 적절한 시기에 외부의사의 치료를 받게 하는 등 의료문제에 대한 종합적인 대책을 마련하여 시행할 것을 권고한다.

가. 진정인은 2005. 6. 16. 관구교감 면담을 요구하였으나 들어주지 않아 같은 날23:00경 손가락 자해를 했는데 다음날 10:30경까지 수갑을 채워 놓고 응급조치를 해주지 않았다.
나. 또한 사건발생 25일이 지난 후 증세가 악화되어 외부진료를 나갔는데 뼈가 녹아 골수염 2차 수술까지 받았고, 현재 왼손 약지를 굽힐 수 없어 생활하는데 지장을 받고 있다.

국 가 인 권 위 원 회
침해구제제2소위원회
결 정
사 건 의료조치 미흡에 의한 인권침해(05진인3904)
진 정 인 ○○○(2006. 3. 2. ○○교도소 출소)
피진정인 1. ○○교도소 교위 ○○○
2. ○○○교도소 보건의료과장 ○○○
피진정인 소속기관의 장 ○○○교도소장
1. 피진정인 1이 진정인을 응급조치 해주지 아니하였다는 진정내용은 기각한다.
2. 피진정인 소속기관의 장인 ○○교도소장에게, 향후 동일 또는 유사사례가 재발
하지 않도록 수용자 진료 시 진정인의 경우와 같이 전문인력 부족으로 치료가 어
려운 경우 행형법시행령 제103조제1항의 규정에 따라 적절한 시기에 외부의사의
치료를 받게 하는 등 의료문제에 대한 종합적인 대책을 마련하여 시행할 것을 권
고한다.

1. 진정요지
가. 진정인은 2005. 6. 16. 관구교감 면담을 요구하였으나 들어주지 않아 같은
날23:00경 손가락 자해를 했는데 다음날 10:30경까지 수갑을 채워 놓고 응급조치
를 해주지 않았다.
나. 또한 사건발생 25일이 지난 후 증세가 악화되어 외부진료를 나갔는데 뼈가
녹아 골수염 2차 수술까지 받았고, 현재 왼손 약지를 굽힐 수 없어 생활하는데
지장을 받고 있다.
2. 당사자 및 참고인의 주장
가. 진정인
진정요지와 같다.
나. 피진정인 1·2
(1) 2005. 6. 16. 소란으로 조사 수용된 진정인은 같은 날 23:10경 관구교감과
즉시 면담을 시켜주지 않는다며 조사수용 거실에서 손가락을 깨무는 자해를
하였다.
(2) 당시 진정인을 관구실로 동행 연출한 교위 ○○○은, 관구실에 비치된 응급
조치함에서 소독약과 거즈를 꺼내 상처부위를 소독한 후 붕대로 감아주고 의무과
(현 보건의료과)에 동행할 것을 요구하였으나 진정인이 내일 의무과장(현 보건의
료과장)에게 진료를 받겠다며 동행을 거부하였다고 진술하고 있다.
(3) 또한 수용거실로 입실한 후에도 언제든지 담당근무자에게 의무과 진료를
요구하여 필요한 조치를 받을 수 있었던 상황에서 진정인은 그러한 요구를 하지
않았다.
(4) 진정인은 2005. 6. 16. 자해로 인한 좌측 5수지열상, 부종, 동통으로 의무과

에서 같은 달 17. 진료한바 좌측 5수지 X-ray상에 골절 및 골수염 등의 특이소
견이 보이지 않고 피하조직의 열상 및 염증소견이 있어 파상풍 예방주사와 항생
제 투약 및 드레싱 치료를 하였고,
(5) 2005. 6. 20. 진료한 결과 좌측 5수지 원위지 부위에 조직괴사 및 고름이
생겨 골수염을 예방하기 위해 하루에 2회 드레싱치료를 하였고, 고단위 항생제
주사와 항생제를 처방하였으며,
(6) 상태의 호전과 진행이 반복되어 2005. 6. 28. 좌측 5수지 X-ray검사를 하였
으나 특이소견 보이지 않아 치료하는 중에 좌측 5수지 동통과 고름이 계속 있어
좌측 5수지 추지변형과 골수염이 의심되어
(7) 2005. 7. 8. 외부병원(○○병원 정형외과)에 의뢰한 결과 좌측 5수지 원위지
관절탈구, 중위지골 골절, 만성골수염으로 진단되어, 7. 9. 배농절개술을 시행하
였다.
(8) 2005. 8. 19. 개방성정복 및 내고정, 골이식술을 시행하였고, 9. 22.에 핀 제
거술 시행하였으며, 현재 상태는 만성골수염은 치료종결상태이며 원위지관절은
골이식술로 인한 관절유합 상태이다.
(9) 진정인을 사건발생 즉시 외부병원 진료를 하지 않은 것은 2005. 6. 17. 초진
시 자해로 인한 창상감염외에 골절이나 골수염 소견이 없었고, 6. 28. 이후에 골수
염과 자해로 인한 창상감염은 ○○교도소에서 먼저 치료하고 경과 관찰 중에
호전이 없을 시에 외부병원에 의뢰하고 있다.
다. 참고인
(1) 동료수용자 ○○○
2005. 6. 17. 오전 의무과 진료를 위해 거실 밖으로 나오는 ○○○이 왼손
인지 오른손인지 정확히는 기억나지 않으나 새끼손가락을 붕대로 감고 있었던
것을 목격한 사실이 있다.
(2) ○○병원 정형외과 전문의 ○○○

진정인에 대해 좌측 제5수지 원위지관절 탈구, 중위지골 골절 및 만성 골수
염 진단을 하였고, 골수염의 치료로서 관절유합술과 골이식을 시행하였으며, 유합
술의 결과로서 관절운동이 안 되며, 관절이 골수염으로 완전히 녹은 상태였다.
3. 인정사실
진정인의 진정서, 피진정인 1·2의 진술서(답변서), 진정인 신분카드, 의무기록
(진료부), 피진정기관징벌의결요구서 및 징벌의결서, 피진정기관 작성 진정인 진
술조서, 동료수용자 ○○○ 확인서, ○○병원 정형외과 ○○○ 진료소견서 등 관
련자료를 종합하면 아래와 같은 사실이 인정된다.
가. 진정요지 “가”항에 대해
(1) 진정인은 2005. 6. 16. 소란 등으로 11중5실에 조사 수용되었고, 같은 날
23:10경 관구교감과 즉시 면담을 시켜주지 않는다며 조사수용 거실에서 손가락
을 깨무는 자해를 하였다.
(2) 당시 근무자 교위 ○○○에 의하면, 관구실에 비치된 응급조치함에서 소독
약과 거즈를 꺼내 상처부위를 소독한 후 붕대로 감아주고 의무과에 동행할 것을
요구하였으나 진정인이 내일 의무과장에게 진료를 받겠다며 동행을 거부하였다
고 진술하고 있고,
(3) 참고인 동료수용자 ○○○은 사건발생 다음날인 6. 17. 오전 의무과 진료
를 위해 거실 밖으로 나오는 ○○○이 왼손인지 오른손인지 정확히는 기억나지
않으나 새끼손가락을 붕대로 감고 있었던 것을 목격한 사실이 있다고 진술하고
있다.
나. 진정요지 “나”항에 대해
(1) 2005. 6. 16. 소란으로 조사 수용된 진정인은 같은 날 23:10경 관구교감과
즉시 면담을 시켜주지 않는다며 조사수용 거실(11중5실)에서 “꼭 사고가 나야

문을 여는 것이냐, 손가락을 끊어 먹어 버리겠다”라고 하면서 진정인의 좌측 새끼
손가락(5수지) 첫째 마디를 입으로 깨무는 자해를 한 사실이 있다.
(2) 피진정기관징벌위원회는 2005. 6. 22. 진정인의 소란등 징벌사유에 대해
금치20일에 처하고(조사기간 7일을 징벌기간에 산입), 2006. 6. 22.부터 같은 해
8. 21.까지 2개월간 징벌집행을 유예하였으며,
(3) 피진정기관은 진정인을 2006. 6. 22. 병상6실에 수용하고, 같은 달 28.에는
병하2실(수용상), 8. 9.에는 병하6실(수용상)에 수용한 사실이 있다.
(4) 피진정인 2는 진정인에 대해, 2005. 6. 17. 좌측 5수지 X-ray촬영, 파상풍
예방주사와 항생제 투약 및 드레싱 치료, 2005. 6. 20. 좌측 5수지원위지 부위에
조직괴사 및 고름이 생겨 골수염을 예방하기 위해 하루에 2회 드레싱치료, 고단
위 항생제주사와 항생제 처방, 2005. 6. 28. 좌측 5수지 X-ray검사, 2005. 7. 8. ○
○병원 정형외과 ○○○, 좌측 제5수지 원위지관절 탈구, 중위지골 골절 및 만성
골수염으로 수술적 가료 요한다는 진단을 받고 입원, 2005. 7. 9. ○○병원 정형
외과 ○○○, 배농절개술 시행, 2005. 7. 13. ○○병원 정형외과 수술 후 퇴원(진
료비 1,435,646원 관비지급), 2005. 7. 19. ○○병원 정형외과 진료(경과관찰),
2005. 7. 22. 의무과장 진찰결과, 만성골수염으로 진단되어 외부병원 이송진료 필
요 진단, 2005. 7. 25. ○○병원 정형외과 진료(실밥제거 및 경과관찰, 투약 2주
분), 2005. 8. 5. 의무과장 진찰결과, 좌측 제5수지원위지골 골수염으로 진단되어
외부병원 이송진료 필요 진단, 2005. 8. 8. ○○병원 정형외과 ○○○, 좌측 제5
수지 원위지골 골수염으로 양호한 경과 관찰 보이고, 재수술이 필요하다고 진단,
2005. 8. 17. 의무과장 진찰결과, 외부병원에 이송하여 전문의의 진료 및 수술이
필요하다고 진단, 2005. 8. 18. ○○병원 진찰결과, 입원치료 및 수술이 필요하
다고 진단(입원), 2005. 8. 19. ○○병원, 개방성정복 및 내고정, 골이식술 시행, 8
주간 안정가료 진단, 2005. 8. 22. ○○병원 퇴원(진료비 1,010,900원 관비 지급),
2005. 8. 31. 의무과장 진찰결과, 외부병원에 이송하여 전문의의 진료가 필요하다
고 진단, 2005. 9. 1. ○○병원 정형외과 ○○○, 좌측 제5수지 원위지골 골수염

으로 창상 치유 중으로 2주 후 추시 관찰 예정이라고 진단(실밥 제거), 2005. 9.
21. 의무과장 진찰결과, 외부병원에 이송하여 전문의의 진료가 필요하다고 진단,
2005. 9. 22. ○○병원 정형외과 ○○○, 좌측 제5수지 원위지골 골수염 핀 제거
술을 시행한 사실이 있다.
(5) 참고인 ○○병원 정형외과 전문의 ○○○는, 진정인에 대해 “좌측 제5수지
원위지관절 탈구, 중위지골 골절 및 만성 골수염” 진단을 하였고, 골수염의 치료
로서 관절유합술과 골이식을 시행하였으며, 유합술의 결과로서 관절운동이 안
되며, 관절이 골수염으로 완전히 녹은 상태였다는 소견서를 제출하였다.
4. 판단
위 인정사실을 종합하면,
가. 진정요지 “가”항에 대해
진정인은 2005. 6. 16. 23:00경 손가락 자해 후 다음날 10:30경까지 응급조치를
해주지 않았다고 주장하나, 2005. 6. 16. 근무자 ○○○은 진정인의 상처에 대해
응급조치해 주었다고 진술하고 있고, 동료수용자 ○○○ 또한 6. 17. 오전 의무
과 진료를 위해 거실 밖으로 나오는 진정인이 왼손인지 오른손인지 정확히는 기
억나지 않으나 새끼손가락을 붕대로 감고 있었다고 진술하고 있는바, 응급조치
를 해 주지 않았다는 것은 진정인의 주장외 이를 입증할 만한 객관적인 증거자
료가 없으므로 기각한다.
나. 진정요지 “나”항에 대해
(1) 수용자 건강권 관련 일반원칙
행형법 제26조는 질병에 걸린 수용자에 대하여 병실수용 기타 적당한 치료
를 하여야 하며, 같은 법 제29조제1항은 수용자에 대한 적당한 치료를 하기 위
하여 필요하다고 인정하는 때에는 당해 수용자를 교도소 등의 밖에 있는 병원에

이송할 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법시행령 제103조제1항은 수용자의 치료
상 특히 필요하다고 인정하는 때에는 의무관 이외의 의사로 하여금 치료를 하게
할 수 있으며, UN피구금자처우에관한최저기준규칙, UN피구금자처우에관한기본
원칙 등 국제원칙들은 수용자의 건강권과 관련하여 일반국민들과 동일한 의료서
비스 수준에 이르러야 한다는 것을 원칙으로 천명하고 있으며, 그 책임을 국가
에 부과하고 있다.
(2) 본 진정에 대한 판단
(가) 진정인은 2005. 6. 16. 좌측 제5수지를 깨무는 자해를 한 사실이 있고, 피
진정인 2는 진정인의 좌측 제5수지 골절에 대해 2005. 6. 17. 진정인 초진 시 자
해로 인한 창상감염외에 골절이나 골수염 소견이 없었고, 같은 달 28. 이후에 골
수염과 자해로 인한 창상감염에 대한 치료와 경과관찰 중에 호전이 없어 외부병
원에 의뢰하였는바, 만약 피진정인 2가 23일간 지속된 진정인의 좌측 제5수지
부상에 대하여 적절한 시기에 정형외과 전문의의 치료를 받았더라면 현재와 같이
관절이 골수염으로 완전히 녹은 상태에 이르지 않았을 것으로 보인다.
(나) 따라서 피진정인 2는 수용자의 건강을 위해 각별히 주의를 기울여야 함에
도 진료상의 주의의무를 소홀히 함으로써 진정인이 적절한 시기에 외부병원 전문
의로부터 치료를 받지 못하고 고통을 받은 점이 인정되므로, 피진정인의 이러한
행위는 헌법 제10조에 보장된 인간의 존엄과 가치(건강권)를 침해한 것으로 판단
된다.
(다) 다만, 본 진정사건의 근본 원인이 교도소 내의 충분치 못한 의료장비와
전문인력부족으로 인한 것이고, 또한 피진정인이 진정인에게 고의적으로 외부병
원 진료를 지연하였다고 볼 수 없는 점, 진정인이 자신의 병증을 적극적으로 호
소하며 진료를 요청하지 않은 점 등을 참작하면 피진정인 2에 대한 권고는 적절
하지 않다고 판단된다.

5. 결론
이상과 같은 이유로 진정요지 “가”항은 국가인권위원회법 제39조제1항제1호에
의거 기각하고, 진정요지 “나”항은 국가인권위원회법 제44조제1항제1호의 규정
에 따라 주문과 같이 결정한다.
2006. 6. 29.
위 원 장 최 영 애
위 원 이 해 학
위 원 정 인 섭

위 정본임.
2006. 7. .
국 가 인 권 위 원 회
의사담당 임 경 숙 (인)