09진인0001467

○○마을 원장에게 봉합수술 등 전문적인 진료·치료가 필요한 생활인 또는 입소자가 발생하는 경우 자격 있는 의사로부터 적절한 진료·치료를 신속하게 받을 수 있도록 진료·치료체계를 개선하는 등 필요한 조치를 강구할 것과, 의료법에서 허용하지 않는 자에 의한 의료행위가 재발되지 않도록 지도감독을 철저히 할 것을 권고한다.

진정인은 머리를 다친 후 2009. 3. 30. ‘○○의 마을’에 입소하여 동 시설 간호사로부터 후두부 봉합수술을 받고, 외부 파견의사인 피진정인 2로부터 처방을 받았으나 치료가 잘못되어 하반신 마비증세가 나타났다.

1. ○○마을 원장에게 봉합수술 등 전문적인 진료.치료가 필요한 생활인 또는 입소자가 발생하는 경우 자격 있는 의사로부터 적절한 진료.치료를 신속하게 받을 수 있도록 진료.치료체계를 개선하는 등 필요한 조치를 강 구할 것과, 의료법에서 허용하지 않는 자에 의한 의료행위가 재발되지 않도 록 지도감독을 철저히 할 것을 권고한다. 2. 진정요지 가항 중 치료가 잘못되어 하반신이 마비되었다는 진정내용에 대하여는 이를 기각한다. 3. 진정요지 나항에 대하여는 이를 각하한다.

국 가 인 권 위 원 회
침해구제제2위원회
결 정
사 건 09진인0001467 생활인에 대한 부당한 처우로 인한 인권침해
진 정 인 ○○○
피진정인 1. ○○마을 원장
2. ○○○
주 문
1. ○○마을 원장에게 봉합수술 등 전문적인 진료·치료가 필요한 생활인
또는 입소자가 발생하는 경우 자격 있는 의사로부터 적절한 진료·치료를
신속하게 받을 수 있도록 진료·치료체계를 개선하는 등 필요한 조치를 강
구할 것과, 의료법에서 허용하지 않는 자에 의한 의료행위가 재발되지 않도
록 지도감독을 철저히 할 것을 권고한다.
2. 진정요지 가항 중 치료가 잘못되어 하반신이 마비되었다는 진정내용에
대하여는 이를 기각한다.
3. 진정요지 나항에 대하여는 이를 각하한다.

이 유
1. 진정요지
가. 진정인은 우발적인 폭행사고로 머리를 다친 후 2009. 3. 30. "○○의
마을"에 입소하여 동 시설 간호사로부터 후두부 봉합수술을 받고, 외부 파
견의사인 피진정인 2로부터 처방을 받았으나 치료가 잘못되어 하반신 마비
증세가 나타났다.
나. ○○○ 마을 시설 작업반장이 빈번하게 입소자들을 폭행하였으며,
2009. 4. 23.경 작업반장과 생활자가 서로 싸운 후 작업반장이 사과하는 등
시설관리가 이루어지지 않고 있다.
2. 당사자의 주장요지
가. 진정인의 주장요지
위 진정요지와 같다.
나. 피진정인의 주장요지
1) 피진정인 1
진정인은 2009. 3. 30. ○○역에서 노숙인 ○○상담보호센터 직원에게
발견되어 시설입소 권유 및 본인 동의 하에 같은날 14:15경 본 원에 보호의
뢰 된 후 본원 입·퇴소 담당자인 사회복지사 ○○○와 초기상담한 바 있
다. 초기상담에 따라 진정인을 제2생활관 3층으로 배정한 후 3층 담당자인
사회복지사 ○○○과 동행하던 중 진정인의 후두부 쪽에 상처가 있음을 발
견하고, 진정인의 승낙 하에 간호사 ○○○가 의무실에서 진정인의 후두부
머리카락을 자른 후 봉합하였으며, 이에 대해 본인이 고맙다고 하였다.

2009. 4. 23. 10:30경 제2생활실 3층 작업장에서 작업반장 ○○○이
작업관리를 하던 중 생활자 ○○○가 바구니 안에 가득 쌓아 놓은 봉투를
쓰러뜨리고 바구니에 봉투를 담아달라고 하는 과정에서 서로간의 감정이
격화되어 서로 엉켜 붙어 주먹다툼을 하였으나 당일 11:00경 작업반장이 ○
○○의 방에 찾아가 “다친 데 없느냐? 본의 아니게 흥분하여 미안하다.”라
고 사과하였다.
2) 피진정인 2의 주장요지
2009. 3. 30. 진정인을 처음 진료한 정신과 의사인 ○○○는 진정인
에게 불면 증상을 문진한 후 알코올 해독, 불안감 해소·수면조절, 음주로
인한 비타민 결핍 등을 위한 처방을 하였다. 본인은 2009. 4. 7.부터 4. 28.
까지 진정인을 진료하고 불면·불안 증상에 따른 처방을 하였다. 진정인은
초진의사였던 ○○○를 계속 본인으로 착각하고 있다.
3. 관련규정
별지기재 목록과 같다.
4. 인정사실
진정서, 피진정인들이 제출한 서면진술서 및 관련자료, 대면진술서, 전화
조사 등의 자료에 따르면, 아래와 같은 사실이 인정된다.
가. 진정요지 가항 관련
1) ○○마을(이하 “○○마을”이라 함)은 ○○시에서 재단법인 ○○수녀
회에 위탁하여 운영되고 있는 「사회복지사업법」에 따른 부랑인을 위한
사회복지시설이다.

2) ○○의 마을에는 상주하는 의사가 없고, 특정요일 특정시간에만 진
료하는 촉탁의 또는 방문의라고 불리는 정신과 전문의 3명, 내과전문의 2명
이 있으며, 간호사는 8명(주간 6명)이 근무하고 있다.
3) 2009. 3. 30. 진정인은 머리 뒷부분에 상처를 입은 상태에서 ○○○
○마을에 입소하여 생활하다가 2009. 4. 29. 자진 퇴소하였다.
4) 2009. 3. 30. 15:00경 간호사 ○○○는 진정인의 승낙을 받고 진정인
의 머리 뒷부분 상처부위를 중심으로 머리카락을 자르고 5㎝정도 6바늘 봉
합 처치하였다. 이후 정신과 의사인 ○○○는 진정인을 초진하면서 진정인
이 “그 동안 속상한 일이 있었고, 하는 일이 잘 안되어 소주 2~3병을 매일
마셨으며 불안하고 잠을 잘 못 잔다.”고 호소하여 알코올 해독과 불안감 해
소, 수면조절, 음주로 인한 비타민 결핍을 보충하기 위해 CDP-30㎎,
Trazondone-25㎎, Thiamine-10㎎을 처방하였다. 그 외 진정인은 ○○○로부
터 3. 30, 4. 19, 4. 21. 등 3회의 진료를 받았고, 피진정인 2로부터 4. 28. 1
회의 진료를 받고 퇴소할 때까지 29일간 약을 복용하였다.
나. 진정요지 나항 관련
1) 2009. 4. 23. 10:30경 작업반장 ○○○과 생활자 ○○○이 서로 싸웠
으나 동일 11:30경 작업이 끝나고 ○○○이 ○○○에게 사과한 사실이 있다.
2) 작업반장은 규칙적인 생활을 하거나 자활의지가 있는 생활자 중에서
본인의 자발적 의사에 따라 선발되는 것으로 생활자들의 작업이 원활하게
진행되도록 하는 역할을 담당하며, 피진정인 1의 지휘·감독을 받거나 생활
자를 지휘·감독하는 지위에 있지 않다.

5. 판단
가. 진정요지 가항에 대하여
1) 간호사의 의료행위 부분
「의료법」제27조 제1항은 “의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할
수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다.“고 규정하고
있다. 따라서 위 규정에 따라 진정인은 정당한 자격을 가지고 있는 의료인
으로부터 신속하고 적절한 치료를 받았어야 함에도 불구하고 간호사인 ○
○○는 진정인에게 머리봉합수술을 시행하였다. 이와 같은 행위는 「의료
법」 제27조 제1항을 위반함으로써 「헌법」 제10조에서 보장하고 있는 "인
간으로서의 존엄과 가치"를 침해한 것이라고 판단된다.
이와 같은 인권침해에 대한 구제조치로는, 진정인이 입소할 당시 상황
을 살펴보면 간호사 ○○○는 진정인의 상처를 발견하고 이를 방치할 경우
향후 감염의 우려가 있어서 호의적 감정에 의해 진정인 본인의 승낙 하에
후두부 봉합 수술을 하였다는 점, ○○○의 수술행위가 영리행위를 목적으
로 하지 않은 점, ○○○ 마을에는 상주 의사가 없고 촉탁의만 있으며 정신
과 및 내과 전문의사만 있고 이들 또한 일주일 중 특정시간대에만 진료한
다는 점, 간호사 ○○○가 진정인의 후두부를 봉합처치할 때 ○○○ 마을에
는 수술전문의사가 없었다는 점 등을 고려할 때 간호사 ○○○ 개인에게
책임을 묻는 것은 적절치 않다고 판단된다. 따라서 ○○마을 원장에게 봉합
수술 등 전문적인 진료·치료가 필요한 생활인 또는 입소자가 발생하는 경
우 자격 있는 의사로부터 적절한 진료·치료를 신속하게 받을 수 있도록
진료·치료체계를 개선하는 등 필요한 조치를 강구할 것과, 의료법에서 허
용하지 않는 자에 의한 의료행위가 재발되지 않도록 지도감독을 철저히 하
도록 하는 것이 필요하다고 판단된다.

2) 잘못된 의료행위로 하반신이 마비되었다는 부분
위의 인정사실에 의하면 진정인은 ○○의 마을에 입소하여 ○○의
마을 간호사로부터 머리봉합수술을 받고 정신과 의사의 처방을 받은 사실
이 있다. 진정인은 위 봉합수술 및 피진정인 2로부터 진료를 받은 후 하반
신 마비증상이 있었다고 주장하고 있으나 진정인을 최초로 진료한 의사는
피진정인 2가 아닌 정신과 전문의 ○○○인 것이 분명하며, 또한 위 진료로
인해 하반신 마비증상이 나타났다는 인과관계나 실제로 하반신 마비증상이
있었는지 여부를 입증할 만한 자료가 없다. 따라서 치료가 잘못되어 하반신
마비증상이 있었다는 진정내용에 대해서는 사실이라고 인정할 만한 객관적
인 증거가 없는 경우이므로 「국가인권위원회법」 제39조 제1항 제1호에
따라 기각하는 것이 적절할 것으로 판단된다.
나. 진정요지 나항에 대하여
위 인정사실에 따르면 시설 생활인들 사이에 발생한 폭행사건은 사인
간에 발생한 사건이고, 피진정인 1이 폭행당사자들에 대한 지휘·감독의 지
위에 있지 않다. 따라서 진정의 내용이 국가인권위원회의 조사대상에 해당
하지 아니하는 경우이므로「국가인권위원회법」 제32조 제1항 제1호에 따
라 각하하는 것이 적절할 것으로 판단된다.
6. 결론
이상과 같은 이유로 진정요지 가항 중 간호사의 봉합수술 부분은「국가
인권위원회법」 제44조 제1항 제1호의 규정에 따라 권고하고, 치료가 잘못
되어 진정인의 하반신이 마비되었다는 부분은 같은 법 제39조 제1항 제1호
에 따라 기각하며, 진정요지 나항에 대하여는 같은 법 제32조 제1항 제1호
에 따라 각하하기로 하여 주문과 같이 결정한다.

2009. 10. 26.
위 원 장 유 남 영
위 원 윤 기 원
위 원 최 윤 희

[별지]
관련규정 목록
1. 헌법
가. 제10조 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추
구할 권리를 가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을
확인하고 이를 보장할 의무를 진다.
2. 의료법
가. 제2조(의료인) ①이 법에서 "의료인"이란 보건복지가족부장관의 면허
를 받은 의사·치과의사·한의사·조산사 및 간호사를 말한다. <개정
2008.2.29>
②의료인은 종별에 따라 다음 각 호의 임무를 수행하여 국민보건 향
상을 이루고 국민의 건강한 생활 확보에 이바지할 사명을 가진다.
1. 의사는 의료와 보건지도를 임무로 한다.
2. 치과의사는 치과 의료와 구강 보건지도를 임무로 한다.
3. 한의사는 한방 의료와 한방 보건지도를 임무로 한다.
4. 조산사는 조산(助産)과 임부(姙婦)·해산부(解産婦)·산욕부(産褥婦) 및
신생아에 대한 보건과 양호지도를 임무로 한다.
5. 간호사는 상병자(傷病者)나 해산부의 요양을 위한 간호 또는 진료
보조 및 대통령령으로 정하는 보건활동을 임무로 한다.
나. 제27조(무면허 의료행위 등 금지) ①의료인이 아니면 누구든지 의료행
위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다.
다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 보건복지가족부령으로
정하는 범위에서 의료행위를 할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2009.1.30>

1. 외국의 의료인 면허를 가진 자로서 일정 기간 국내에 체류하는 자
2. 의과대학, 치과대학, 한의과대학, 의학전문대학원, 치의학전문대학원,
한의학전문대학원, 종합병원 또는 외국 의료원조기관의 의료봉사 또는
연구 및 시범사업을 위하여 의료행위를 하는 자
3. 의학·치과의학·한방의학 또는 간호학을 전공하는 학교의 학생
②의료인이 아니면 의사·치과의사·한의사·조산사 또는 간호사 명칭이나
이와 비슷한 명칭을 사용하지 못한다.
③누구든지 「국민건강보험법」이나 「의료급여법」에 따른 본인부담금
을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게
교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의
료인에게 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아
니 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위는 할 수 있다.
<개정 2009.1.30>
1. 환자의 경제적 사정 등을 이유로 개별적으로 관할 시장·군수·구청장의
사전승인을 받아 환자를 유치하는 행위
2. 「국민건강보험법」 제93조에 따른 가입자나 피부양자가 아닌 외국인
(보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 국내에 거주하는 외국인은 제외
한다)환자를 유치하기 위한 행위
④ 제3항제2호에도 불구하고 「보험업법」 제2조에 따른 보험회사, 상호
회사, 보험설계사, 보험대리점 또는 보험중개사는 외국인환자를 유치하기
위한 행위를 하여서는 아니 된다. <신설 2009.1.30>
다. 제87조 (벌칙) ①다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의
징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2009.1.30>
1. 면허증을 대여한 자
2. 제12조제2항, 제18조제3항, 제23조제3항, 제27조제1항, 제33조제2항·

제8항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)을 위반한 자
②제38조제3항을 위반한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌
금에 처한다.

1. 진정요지 가. 진정인은 우발적인 폭행사고로 머리를 다친 후 2009. 3. 30. "○○의 마을"에 입소하여 동 시설 간호사로부터 후두부 봉합수술을 받고, 외부 파 견의사인 피진정인 2로부터 처방을 받았으나 치료가 잘못되어 하반신 마비 증세가 나타났다. 나. ○○○ 마을 시설 작업반장이 빈번하게 입소자들을 폭행하였으며,
2009. 4. 23.경 작업반장과 생활자가 서로 싸운 후 작업반장이 사과하는 등 시설관리가 이루어지지 않고 있다. 2. 당사자의 주장요지 가. 진정인의 주장요지 위 진정요지와 같다. 나. 피진정인의 주장요지 1) 피진정인 1 진정인은 2009. 3. 30. ○○역에서 노숙인 ○○상담보호센터 직원에게 발견되어 시설입소 권유 및 본인 동의 하에 같은날 14:15경 본 원에 보호의 뢰 된 후 본원 입.퇴소 담당자인 사회복지사 ○○○와 초기상담한 바 있 다. 초기상담에 따라 진정인을 제2생활관 3층으로 배정한 후 3층 담당자인 사회복지사 ○○○과 동행하던 중 진정인의 후두부 쪽에 상처가 있음을 발 견하고, 진정인의 승낙 하에 간호사 ○○○가 의무실에서 진정인의 후두부 머리카락을 자른 후 봉합하였으며, 이에 대해 본인이 고맙다고 하였다.

2009. 4. 23. 10:30경 제2생활실 3층 작업장에서 작업반장 ○○○이 작업관리를 하던 중 생활자 ○○○가 바구니 안에 가득 쌓아 놓은 봉투를 쓰러뜨리고 바구니에 봉투를 담아달라고 하는 과정에서 서로간의 감정이 격화되어 서로 엉켜 붙어 주먹다툼을 하였으나 당일 11:00경 작업반장이 ○
○○의 방에 찾아가 “다친 데 없느냐? 본의 아니게 흥분하여 미안하다.”라 고 사과하였다. 2) 피진정인 2의 주장요지 2009. 3. 30. 진정인을 처음 진료한 정신과 의사인 ○○○는 진정인 에게 불면 증상을 문진한 후 알코올 해독, 불안감 해소.수면조절, 음주로 인한 비타민 결핍 등을 위한 처방을 하였다. 본인은 2009. 4. 7.부터 4. 28. 까지 진정인을 진료하고 불면.불안 증상에 따른 처방을 하였다. 진정인은 초진의사였던 ○○○를 계속 본인으로 착각하고 있다. 3. 관련규정 별지기재 목록과 같다. 4. 인정사실 진정서, 피진정인들이 제출한 서면진술서 및 관련자료, 대면진술서, 전화 조사 등의 자료에 따르면, 아래와 같은 사실이 인정된다. 가. 진정요지 가항 관련 1) ○○마을(이하 “○○마을”이라 함)은 ○○시에서 재단법인 ○○수녀 회에 위탁하여 운영되고 있는 「사회복지사업법」에 따른 부랑인을 위한 사회복지시설이다.

2) ○○의 마을에는 상주하는 의사가 없고, 특정요일 특정시간에만 진 료하는 촉탁의 또는 방문의라고 불리는 정신과 전문의 3명, 내과전문의 2명 이 있으며, 간호사는 8명(주간 6명)이 근무하고 있다. 3) 2009. 3. 30. 진정인은 머리 뒷부분에 상처를 입은 상태에서 ○○○
○마을에 입소하여 생활하다가 2009. 4. 29. 자진 퇴소하였다. 4) 2009. 3. 30. 15:00경 간호사 ○○○는 진정인의 승낙을 받고 진정인 의 머리 뒷부분 상처부위를 중심으로 머리카락을 자르고 5㎝정도 6바늘 봉 합 처치하였다. 이후 정신과 의사인 ○○○는 진정인을 초진하면서 진정인 이 “그 동안 속상한 일이 있었고, 하는 일이 잘 안되어 소주 2~3병을 매일 마셨으며 불안하고 잠을 잘 못 잔다.”고 호소하여 알코올 해독과 불안감 해 소, 수면조절, 음주로 인한 비타민 결핍을 보충하기 위해 CDP-30㎎,
Trazondone-25㎎, Thiamine-10㎎을 처방하였다. 그 외 진정인은 ○○○로부 터 3. 30, 4. 19, 4. 21. 등 3회의 진료를 받았고, 피진정인 2로부터 4. 28. 1 회의 진료를 받고 퇴소할 때까지 29일간 약을 복용하였다. 나. 진정요지 나항 관련 1) 2009. 4. 23. 10:30경 작업반장 ○○○과 생활자 ○○○이 서로 싸웠 으나 동일 11:30경 작업이 끝나고 ○○○이 ○○○에게 사과한 사실이 있다. 2) 작업반장은 규칙적인 생활을 하거나 자활의지가 있는 생활자 중에서 본인의 자발적 의사에 따라 선발되는 것으로 생활자들의 작업이 원활하게 진행되도록 하는 역할을 담당하며, 피진정인 1의 지휘.감독을 받거나 생활 자를 지휘.감독하는 지위에 있지 않다.

5. 판단 가. 진정요지 가항에 대하여 1) 간호사의 의료행위 부분
「의료법」제27조 제1항은 “의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다.“고 규정하고 있다. 따라서 위 규정에 따라 진정인은 정당한 자격을 가지고 있는 의료인 으로부터 신속하고 적절한 치료를 받았어야 함에도 불구하고 간호사인 ○
○○는 진정인에게 머리봉합수술을 시행하였다. 이와 같은 행위는 「의료 법」 제27조 제1항을 위반함으로써 「헌법」 제10조에서 보장하고 있는 "인 간으로서의 존엄과 가치"를 침해한 것이라고 판단된다. 이와 같은 인권침해에 대한 구제조치로는, 진정인이 입소할 당시 상황 을 살펴보면 간호사 ○○○는 진정인의 상처를 발견하고 이를 방치할 경우 향후 감염의 우려가 있어서 호의적 감정에 의해 진정인 본인의 승낙 하에 후두부 봉합 수술을 하였다는 점, ○○○의 수술행위가 영리행위를 목적으 로 하지 않은 점, ○○○ 마을에는 상주 의사가 없고 촉탁의만 있으며 정신 과 및 내과 전문의사만 있고 이들 또한 일주일 중 특정시간대에만 진료한 다는 점, 간호사 ○○○가 진정인의 후두부를 봉합처치할 때 ○○○ 마을에 는 수술전문의사가 없었다는 점 등을 고려할 때 간호사 ○○○ 개인에게 책임을 묻는 것은 적절치 않다고 판단된다. 따라서 ○○마을 원장에게 봉합 수술 등 전문적인 진료.치료가 필요한 생활인 또는 입소자가 발생하는 경 우 자격 있는 의사로부터 적절한 진료.치료를 신속하게 받을 수 있도록 진료.치료체계를 개선하는 등 필요한 조치를 강구할 것과, 의료법에서 허 용하지 않는 자에 의한 의료행위가 재발되지 않도록 지도감독을 철저히 하 도록 하는 것이 필요하다고 판단된다.

2) 잘못된 의료행위로 하반신이 마비되었다는 부분 위의 인정사실에 의하면 진정인은 ○○의 마을에 입소하여 ○○의 마을 간호사로부터 머리봉합수술을 받고 정신과 의사의 처방을 받은 사실 이 있다. 진정인은 위 봉합수술 및 피진정인 2로부터 진료를 받은 후 하반 신 마비증상이 있었다고 주장하고 있으나 진정인을 최초로 진료한 의사는 피진정인 2가 아닌 정신과 전문의 ○○○인 것이 분명하며, 또한 위 진료로 인해 하반신 마비증상이 나타났다는 인과관계나 실제로 하반신 마비증상이 있었는지 여부를 입증할 만한 자료가 없다. 따라서 치료가 잘못되어 하반신 마비증상이 있었다는 진정내용에 대해서는 사실이라고 인정할 만한 객관적 인 증거가 없는 경우이므로 「국가인권위원회법」 제39조 제1항 제1호에 따라 기각하는 것이 적절할 것으로 판단된다. 나. 진정요지 나항에 대하여 위 인정사실에 따르면 시설 생활인들 사이에 발생한 폭행사건은 사인 간에 발생한 사건이고, 피진정인 1이 폭행당사자들에 대한 지휘.감독의 지 위에 있지 않다. 따라서 진정의 내용이 국가인권위원회의 조사대상에 해당 하지 아니하는 경우이므로「국가인권위원회법」 제32조 제1항 제1호에 따 라 각하하는 것이 적절할 것으로 판단된다. 6. 결론 이상과 같은 이유로 진정요지 가항 중 간호사의 봉합수술 부분은「국가 인권위원회법」 제44조 제1항 제1호의 규정에 따라 권고하고, 치료가 잘못 되어 진정인의 하반신이 마비되었다는 부분은 같은 법 제39조 제1항 제1호 에 따라 기각하며, 진정요지 나항에 대하여는 같은 법 제32조 제1항 제1호 에 따라 각하하기로 하여 주문과 같이 결정한다.