02진인0000138

【결정요지】 구치소 측이 수용자에 대해서 의료방치행위를 한 경우, 헌법 제10조, 행형법 제8조 제2항, 제26조, 제29조 제1항 규정 취지로 보아 국가인권위원회법 제30조 제1항 소정의 인권침해행위에 해당한다.

구치소 측이 수용자에 대해서 의료방치행위를 한 경우, 국가인권위원회법 제30조제1항 소정의 인권침해행위인지 여부(적극)

피진정인 구치소의 피해자에 대한 의료방치행위는 구금시설의 업무수행과 관련하여 1. ○○
피해자의 생명권을 침해한 행위로 인정되므로 진정인이 그에 대한 손해배상을 받을 수 있 도록 대한변호사협회에 법률구조를 요청한다. 피진정인 홍 를 검찰총장에게 고발한다 1. . ○○

자 2002. 10. 28. 진인 결정 02 138 구치소의환자방치로인한생명권침해 〔 〕
구치소 측이 수용자에 대해서 의료방치행위를 한 경우 국가인권위원회법 제 조 , 30
제 항 소정의 인권침해행위인지 여부 적극 1 ()
결정요지
구치소 측이 수용자에 대해서 의료방치행위를 한 경우, 헌법 제 조 행형법 제 조 제 항 10 , 8 2 ,
제 조 제 조제항규정취지로보아 26 , 29 1 국가인권위원회법 제 조 제 항 소정의 인권침해행위에 30 1
해당한다.
진 정 인 오 ○○
피 해 자 망 박 ○○
피진정인 구치소 외 인1 ○○
주 문
피진정인 구치소의 피해자에 대한 의료방치행위는 구금시설의 업무수행과 관련하여 1. ○○
피해자의 생명권을 침해한 행위로 인정되므로 진정인이 그에 대한 손해배상을 받을 수 있
도록 대한변호사협회에 법률구조를 요청한다.
피진정인 홍 를 검찰총장에게 고발한다 1. . ○○
이 유
당사자의 지위 1.
가 진정인은 피해자의 사위로 국가인권위원회 이하 위원회 라 한다 에 이 사건 . 2002. 1. 17. ( " " )
진정을 제기하였다.
나 피해자는 핸드폰 절도 혐의로 구속 구치소에 수감되었다가 . , 2001. 11. 28. 2002. 1. ○○
의식불명에 빠져 형집행정지로 석방됨과 동시에 대학교병원에 후송되었으나 동년 6. ○○
사망하였다 3. 25. .
다 피진정인 홍 는 부터 동년 까지 구치소의 의무사무관으로 . 2001. 6. 12. 12. 25. ○○ ○○
재직하였으며 현재 보건소에 근무 중이다. ○○○
당사자의 주장과 인정사실 및 증거 2.

가 진정인의 주장 .
○ 진정인은 피해자 박 이 구치소에 입소할 당시부터 기침을 하고 숨 2001. 11. 28. ○○ ○○
가빠하는 등 건강에 이상이 있어 동료 수용자들이 피해자에 대한 치료를 수차 요구하였으
나 피진정인이 이를 방치하였으며 피해자의 폐부위에 이상이 있다는 소견을 확보하였음에
도 적절한 의료조치를 하지 아니하여 피해자가 사망에 이르렀다고 주장하고 있다.
나 피진정인의 주장 .
○ 피진정인 구치소는 피해자가 발병일 이전 정상적으로 취식하였으며 몸을 자주 긁고 , ○○
기침을 심하게 하여 전염을 우려한 동료 수용자들이 피해자의 전실을 요구한 사실은 있
으나 의무과 진료 결과 피부는 전염성이 없고 촬영 및 객담 검사 결과 결핵균은 , ,X-ray
음성판정이 나와 전실의 필요성은 없었으며 피해자가 자신의 건강 상태에 관하여 전혀
호소하지 않아서 상태의 심각함을 알지 못했다고 주장하고 있다.
피진정인 홍 는 피해자에 대한 진찰 결과 피해자가 기침은 가끔 하나 2001. 12. 10. ○ ○○
가래는 없다고 하여 흉부 촬영을 하였던 바 만성협착성폐질환으로 추정되었으나 X-ray
위 질병에서 흔히 병발할 수 있는 폐결핵 기관지 천식증 폐렴증 및 기관지확장 등의 의 , ,
학적 소견이 없어서 투약하지 않았으며 당일 피해자의 건강상태는 정상적이고 양호했다고
주장하고 있다.
다 인정된사실 .
수감당시 피해자의 건강상태와 피진정인의 의료방치 1)
피해자가 구치소에 입소할 당시 건강진단은 교도관 원 에 의해 이 2001. 11. 28. ○ ○○ ○○
루어졌는바 당시 작성된 건강진단부에는 키 몸무게 가슴둘레등의 수치만 기재되어 있고 , ,,
혈압 등의 측정결과가 기재되지 않았다.
입소 이틀 후인 동년 피해자는 인 혼거실로 전방되었는데 당시 함께 수용되었던 11. 30. 3 ○
수용자들은 피해자가 방안에 있는 화장실까지 몇 걸음을 걷는 것을 힘겨워 할 정도로 숨
이 가빠하고 헛소리를 하는 등 이상증세를 보여 동료 수용자들이 피해자의 입병사를 요구
하였으나 교도관들은 하루 만에 못 보낸다 며 묵살하였다 " " .
동료수용자 김 의 요청으로 의무과 진료가 이루어졌으나 피진정인 홍 2001. 12. 1. ○ ○○ ○
는 피해자의 증상이 약을 쓸 필요가 없는 가려움증 정도라고 판단하여 아무런 조치를 ○
취하지 않았다.
위 의무과 진찰 후에도 피해자의 숨 가쁨 증세가 심해지고 기침을 자주 하여 위 김 의 ○ ○○
요청으로 의무과 진료가 이루어졌고 피진정인 홍 는 피해자에 대한 2001. 12. 10. , ○○
촬영을 지시하여 외부 판독 결과 만성폐쇄성폐질환이 추정된다는 소견을 받았으나 X-ray
그에 대한 치료나 관찰은 이후 단 한 차례도 실시하지 않았다.

피해자에 대한 위 촬영 후 피해자의 상태에 차도가 없어 동료 수용 2001. 12. 10. X-ray ○
자들이 월 내내 피해자에 대한 의료조치를 요구하였으나 묵살되었고 부터 12 , 2001. 12. 4.
까지 차례에 걸쳐 피해자가 정신이상 증세를 보였다 고 근무일지에 기록까지 12. 16. 5 “ ”
하면서도 교도관들은 사태를 심각하게 판단하지 않아 상부에 보고도 하지 않았다 , .
새해 들어 피해자는 식사를 제대로 하지 못하는 등 이상증세를 보이기 시작했으며 2002. ○
오전 다량의 검은 대변을 옷에 배설하여 위 김 이 거실 문을 발로 차며 2002. 1. 6. , ○○
피해자에 대한 조치를 요구하자 성명미상 교도관이 피해자의 상태에 대해 자술서를 쓰라 ,
고 하여 김 은 피해자가 대변을 못 가리고 정신이상 증세가 있어 혼거생활에 부적당 " ○○
하니 병사로 옮겨 달라 는 자술서를 작성하였다 " .
위 같은 날 점심시간 피해자가 계속 기침을 하며 토악질을 해 국물만 겨우 먹이고 눈이 , ○
풀려 있는 등 상태가 안 좋아 보여 위 김 은 교도관에게 피해자의 시찰을 요구하여 교 ○○
도관이 잠깐 다녀갔으나 교도관은 아무런 조치도 취하지 않았다 저녁시간 피해자가 저 . ,
녁식사를 아예 하지 못해 교도관에게 이 아저씨 몸이 이상하다 밥을 못 먹었다 고 얘기 " , "
한 후 설거지를 마치고 나와 보니 벽에 머리를 대고 앉아 있는 피해자의 눈이 풀려 있어
의무과에 이송 이후 의식 불명 상태에 빠져들어 대 병원으로 후송되었으나 의식 이 , ○○
회복되지 않고 사망하였다 2002. 3. 24. .
피해자의 사인 및 수감 당시 피해자의 상태에 대한 전문의 소견 2)
국립과학 수사연구소 법의학과 의사 김 작성의 부검감정서 및 국립의료원 전문의 백 ○○ ○
의 소견서를 종합하여 보면, ○
피해자는 중증의 만성폐쇄성폐질환에 의해 호흡부전이 유발되어 대학교병원으로 후송 ○ ○○
되었고 내원 시 무호흡 및 심정지 상태로 심폐소생술을 시행하여 맥박 및 혈압은 회복되 ,
었으나 저산소성뇌손상이 병발한 상태에서 입원치료를 받던 중 폐렴이 지속되면서 급성신
부전 등의 합병증이 발생하여 사망에 이른 것으로서 만성폐쇄성폐질환에 의한 호흡부전으
로 사망하였고,
피해자는 입소 당시 이미 만성폐쇄성폐질환이 심했던 경우로 판단되므로 약물 투여를 시 ○
도해 볼 필요가 있었던 것으로 판단되고 약물투여를 하지 않았다 하더라도 최소한 환자상 ,
태를 면밀히 관찰하면서 악화되지 않는지 합병증이 발생하지 않는지 여부를 예의 주시할 ,
필요가 있었던 것으로 판단되나 충분하게 주의를 기울였다고 보기는 어렵다
위원회에 제출한 자료의 변조 3)
위원회가 이 사건 진정을 접수한 후 피진정인 구치소에 피해자의 건강 2002. 3. 18. ○ ○○
진단부 제출을 요구하여 동년 이를 수령한 바 위 구치소측이 위원회에 제출한 3. 21. , ○○
피해자에 대한 건강진단부에는 과 동년 및 세 차례 의 2001. 12. 1. 12. 10. 2002. 1. 4.

무과 진단을 받은 기록이 있었으며 세 차례 모두 피해자의 혈압 체온 맥박 등이 기록되 , ,,
어 있었다.
그러나 피진정인 홍 가 위원회에 출석하여 조사하던 중 홍 가 소지 , 2002. 4. 26. ○ ○○ ○○
하고 있던 피해자의 건강진단부가 구치소에서 위원회에 제출한 자료와 다름을 발견하고
확인한 결과 홍 가 소지하고 있던 건강기록부에는 위의 날짜에 혈압 맥박 체온이 전 , ,, ○○
혀 기록되어 있지 않았다.
위의 사실에 대해 위원회에서 조사한 결과 피진정인 홍 는 서대 , 2002. 3. ○ ○○ 문 보건소로
찾아온 구치소 의무주임 최 에게 피해자의 건강진단부에 혈압 맥박 체온 등을 적어 , , ○○ ○○
넣으라고 지시하였으며 구치소로 돌아간 최 가 의무과 직원 김 원 에게 위 , , ○○ ○○ ○○ ○○
의 사항을 지시하여 당시 구치소에 비치되어 있던 피해자의 건강진단부의 일부 내용을 변조
했음이 확인되었다.
위원회의 판단 3.
가 피진정인 구치소의 업무수행과 관련한 생명권 침해 . ○○
헌법 제 조는 모든 인간은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며 행복을 추구할 권리를 10 " ○
가진다 국가는 개인이 가지는 불가침의 인권을 확인하고 이를 보장할 의무를 지닌다 고 . "
규정함으로써 국가가 인간의 존엄과 가치행복추구권을 소극적으로 침해하지 않는데 그치 ·
지 않고 적극적으로 보장할 의무를 지게 하고 있다 , .
구금시설에서는 이의 구체적 현현으로 행형법 제 조제 항은 신입자에 대하여 지체없이 건 8 2 ○
강진단을 받게 하고 같은 법 제 조에서는 질병에 걸린 수용자에 대하여 병실 수용 또는 26
적당한 치료를 받게 하며 같은 법 제 조제 항에서는 교도소 안에서 수용자에게 적당한 , 291
치료를 하는 것이 불가능하다고 인정되는 때에는 교도소 밖의 다른 병원에 이송할 수 있도
록 규정하고 있는바,
위의 인정 사실들에 의하면 피해자는 구치소 입감 당시부터 기침과 정신이상 심폐기능에 , , ○
이상이 있었으며 정신이상 증세로 인해 본인의 건강을 정확히 설명할 상태조차 되지 않아
동료 수용자들이 끊임없이 피해자에 대한 의료조치와 병실수용을 요구했던 것으로 판단된
다 그러나 피진정인 구치소는 피해자에 대한 건강진단을 형식적으로 진행하고 이후 . ○○
동료수용자들의 피해자에 대한 입병사 요구도 묵살하였으며 피해자의 정신이상증세 및 만
성폐쇄성폐질환이라는 질병이 진행 중임을 알고 있었음에도 아무런 조치를 취하지 않았다.
또한 구치소내 단 한명의 의사도 없었던 부터 까지 수용 2001. 12. 26. 2002. 2. 23. ○ ○○
자의 의료문제에 더 많은 주의와 관심을 기울여야 했음에도 불구하고 이를 간과하였으며
이는 피해자가 의식불명에 빠진 응급조치의 부재로 피해자의 심장정지사태를 2002. 1. 6.
야기하는 결과를 발생하였다.
따라서 위원회는 피진정인 구치소의 피해자에 대한 의료방치행위를 국가인권위원회법 ○ ○○
제 조제 항에 해당하는 인권침해행위로 인정한다 30 1 .

나 피진정인 홍 의 불법 행위 . ○○
○ 교도관 직무규칙에 의하면 의무관은 신입자 또는 수용자 중 정신이상의 의심이 있는 자나 "
폐질이 있는 자 병사에 수용할 필요가 있는 자 일반병원에 이송하거나 의무관이 아닌 의 , ,
사로 하여금 직접 또는 보조치료를 하게 할 필요가 있을 때에는 이를 상관에게 보고하고
처리하여야 한다 고 규정하고 있다 " .
그러나 피진정인 홍 는 피해자가 호흡곤란 증세와 정신이상 증세를 보여 , 2001. 12. ○ ○○
위 구치소 의무과에 진찰을 받으러 왔으나 피부병에 대해서만 진료한 후 차 진료를 1. 1
끝냈으며 동년 피해자에 대한 촬영 결과 만성폐쇄성폐질환이라는 외부병 , 12. 10. X-ray
원 판독결과를 확보하였으나 이후 아무런 조치를 취하지 않았다.
피진정인 홍 는 당시 촬영 결과 피해자의 상태를 만성폐쇄성폐질환으로 추정하 X-ray ○ ○○
여 외부병원 판독을 의뢰하였으며 위의 질환이 단순한 감기나 과로만으로도 위급한 상태
를 야기할 수 있다는 점을 알고 있었고 피해자가 과거 목공과 철공일에 종사하여 폐질환 ,
이 만성이었다는 점을 알고 있었으므로 이후 피해자에게 증세의 악화를 예견케 하는 증상
이 있는지 계속 관찰하거나 병사에 수용하여 예후를 주시하게 하는 등으로 피해자로 하여
금 적당한 치료를 받도록 할 주의 의무가 있음에도 이를 게을리 한 과실로 이 사망 사고
가 발생하였다 할 것이다.
○ 위와 같은 피진정인 홍 의 직무상 과실로 인하여 피해자가 사망한 이후 위 박 의 사 ○○ ○○
위인 오 이 국가인권위원회에 위와 같은 내용을 진정하여 위원회의 조사 2002. 1. 17. ○○
가 시작되자 피진정인 홍 는 보건소로 찾아 온 구치소 의무주임 , 2002. 3. ○○ ○○○ ○○
최 를 만나 위와 같이 자신이 위 피해자를 제대로 치료하지 않은 것 등이 드러나면 문 ○○
제가 될 것을 우려하여 당시 위 구치소에 비치되어 있던 피해자의 건강진단부에 혈압 맥 " ,
박 체온 등을 첨가하는 등의 방법으로 이를 , " 변조하라고 지시하여 공문서를 변조하였다.
결 론 4.
이상과 같은 이유로 피진정인 구치소 및 홍 의 과실로 인하여 피해자가 사망하였다 ○○ ○○
고 판단되므로 위원회는 피해자의 유족들이 국가 등으로부터 적정한 손해배상을 받을 수
있도록 돕기 위하여 대한변호사협회에 법률구조를 요청하고 당시 구치소장 김 은 ( ○○ ○○
정년퇴직하였다 피 진정인 홍 를 공문서 변조 등의 혐의로 고발하기로 2002. 6. 30. ), ○○
하여 국가인권위원회법 제 조제 항 및 동법 제 조제 항의 규정에 따라 주문과 같이 의 45 1 47 1
결한다.
전원위원회
위원장 김창국 위 원 박경서 위 원 유 현
위 원 유시춘 위 원 조미경 위 원 김오섭
위 원 이진강 위 원 신동운 위 원 정강자

위 원 곽노현 위 원 김덕현