13진정0745000

피진정인이 피해자의 입원과정에서 보호자동의 입원요건을 위반한 것과, 입원 생활 중 충분한 주의의무를 다하지 못하여 피해자의 탈원시도와 추락사고가 발생한 것은 피진정인이 피해자의 신체의 자유를 침해한 것임.

1. 검찰총장에 정신보건법 제24조 제1항 및 제57조 제2호를 위반하여 피해자를 입원시킨 피진정인을 고발함.
2. 대한변협법률구조재단 이사장에게 피해자의 위법한 입원과 추락사고의 피해에 대하여 법률 자문과 적절한 구조를 요청함.
3. oo구청장에게 피진정인 병원에서 정신보건법을 위반한 비자의입원이 재발하지 않도록 할 것과 입원환자에 대한 적절한 보호조치가 이루어질 수 있도록 향후 지도감독을 강화할 것을 권고함

국 가 인 권 위 원 회
장애인차별시정위원회
결 정
사 건 13진정0745000
정신병원의 부실한 환자보호 등으로 인한 인권침해
진 정 인 박△△
피 해 자 박oo
피진정인 oo병원장
1. 검찰총장에게,
「정신보건법」제24조 제1항 및 제57조 제2호를 위반하여 피해자를 입원
시킨 피진정인을 고발한다.
2. 대한변협법률구조재단 이사장에게,
피해자의 위법한 입원과 추락사고의 피해에 대하여 법률 자문과 적절한
구조를 요청한다.
3. oo구청장에게,
oo병원에서 「정신보건법」을 위반한 비자의입원이 재발하지 않도록 할
것과 입원환자에 대한 적절한 보호조치가 이루어질 수 있도록 향후 지도감

독을 강화할 것을 권고한다.
1. 진정요지
가. 피해자는 2013. 5. 12. oo병원(이하 "이 사건 병원"이라 한다.)에 부당하
게 입원되었다.
나. 피진정인의 주의의무 위반으로 피해자가 이 사건 병원 밖으로 추락하
여 골절의 상해를 입었다.
2. 당사자 주장요지
가. 진정인
피해자는 진정인의 부친으로서 피해자가 이 사건 병원에 입원한 당일
모친으로부터 피해자의 입원사실을 전해 듣고 피해자와 통화를 하였다. 진
정인은 피해자의 입원에 반대하였으나, 모친의 설득에 의하여 피해자가 이
사건 병원에 입원한 날로부터 2~3일이 지나 입원동의서에 서명을 하였고,
이 사건 병원 직원들로부터는 진정인의 입원동의가 필요하다는 연락을 받
지 못하였다.
나. 피진정인
1) 본원은 전체 병동을 4개로 나누어 운영하며 피해자가 생활했던 5병
동은 남성 알코올 중독 관련 질환 병동이다. 5병동 환자들은 금단증상 기간

이 지나면 사고나 판단이 정상으로 이루어지므로 취침시간에는 간호사가
전 시간 상주할 필요가 적어, 야간에는 3병동 간호사가 5병동 근무를 겸하
고 있으며, 본원의 인력 운영은 「정신보건법」에 위배되지 않았다.
2) 일반적으로 비자의 입원환자들은 탈출 가능성이 있으므로 이를 염두에
두고, 환자의 성격적 특이성과 감정변화, 충동성 등을 면밀히 살피게 되며,
평균 이상의 위험성이 있는 환자에 대해서는 보호의무자에게 충분히 설명
하고, 치료 시기 및 치료 방향 등을 결정한다. 피해자의 경우 탈출에 대한
구체적인 의심이나 증거는 없었으나, 성격적 특이성, 자극 과민성, 증상 호
소에 대한 신빙성 부족 등이 의심되어 주의 깊게 관찰하던 중 보다 집중적
인 관찰이 필요하다는 생각에 2병동으로의 옮기는 것을 고려하였다. 그러나
확실한 증거나 객관적으로 행동 문제가 없는 상태에서 강제로 병동을 옮기
도록 하는 것은 피해자의 인권을 침해하므로 실제 행하진 않았다.
3) 본원은 분기별로 전 병동에서 환자들의 소지품 검사를 실시하며, 환자
의 외출. 외박 후 귀원 시에도 소지품 검사를 실시하고 있다. 하지만 본원
은 반인권적인 검사를 하진 않으므로, 만일 환자가 고도의 방법으로 무언가
를 반입하려고 하면 이를 찾기 어렵다. 그리고 본원은 환자복이나 침구류를
환자 개인의 자율에 따라 임의 교체해주진 않고 있다. 따라서 피해자는 다
른 환자들의 환자복을 도용 또는 협조를 받아 탈출 도구로 이용한 것으로
보인다.
3. 관련 규정
별지 기재와 같다.

4. 인정사실 및 판단
가. 진정요지 가항의 이 사건 병원에의 입원
1) 인정사실
당사자의 주장과 참고인의 진술, 피진정인이 제출한 자료를 종합하면
다음과 같은 사실이 인정된다.
가) 피해자와 같은 주거지에 거주하는 피해자의 전 배우자 신oo은 2013.
5. 12. 오전 6~7시경 응급환자이송업자로 추정되는 신원미상의 자에게 의뢰
하여 피해자를 이 사건 병원으로 이송한 후, 당직의인 정신건강의학과 전문
의 김oo을 만나 피해자가 지난 13년간 술로 인한 문제가 있어 알코올의존
증으로 입원한 병력이 있고, 자주 화재를 일으킬 뻔 했다며 피해자의 입원
을 요청하였다.
나) 이 사건 병원의 간호사가 측정한 피해자의 혈중알코올 농도는 "0"으
로서 피해자가 술을 마셨다는 징후는 보이지 않았고, 피해자가 입원 거부의
사를 밝혔으나, 정신건의학과 전문의 김oo은 피해자를 2병동에 입실시킨
후, 신oo에게 피해자의 아들인 진정인의 입원동의가 필요하다는 사실을 알
렸다.
다) 신oo은 피해자가 입실한 2병동의 간호사의 안내에 따라 피해자의
입원동의서에 서명하고 귀가 하였다가, 같은 날 피해자의 아들인 진정인에
게 피해자의 입원사실을 알리고, 진정인의 입원동의가 필요함을 설득하였
다.

라) 이 사건 병원의 장인 피진정인은 신oo이 피해자의 보호의무자에 해
당하는지 여부를 확인하지 않고, 2병동에 입실한 피해자의 입원을 결정하였
으며, 정신건강의학과 전문의 김oo은 피해자가 입원한 다음날인 2013. 5.
13. 피해자의 입원권고 이유를 “알코올, 행동적 문제 평가 위해”라고 기재
하였다.
마) 피해자의 아들인 진정인은 신oo(진정인의 모)으로부터 피해자가 이
사건 병원에 입원하였다는 연락을 받고 피해자의 입원당일인 2013. 5. 12.
피해자와 전화통화를 한 뒤, 신oo의 설득에 따라 피해자가 입원한 다음의
일자미상경에 이 사건 병원을 방문하여 피해자의 입원동의서에 서명을 하
였다.
2) 판단
「헌법」제12조 제1항은 모든 국민의 신체의 자유를 보장하고 있으며,
「정신보건법」 제2조 제5항은 입원치료가 필요한 정신질환자에 대하여 항
상 자발적 입원이 권장되어야 함을 규정하고 있다.
다만, 입원치료가 필요함에도 자발적 입원의사가 없는 정신질환자의 경
우에는 예외적으로 「정신보건법」 제24조 제1항에 의하여 정신의료기관의
장은 정신질환자의 보호의무자 2인의 동의(보호의무자가 1인인 경우에는 1
인의 동의)가 있고 정신과전문의가 입원이 필요하다고 판단한 경우에 한하
여 정신질환자의 의사에 반하여 입원을 시킬 수 있되, 당해 보호의무자로부
터 보건복지부령으로 정하는 입원동의서 및 보호의무자임을 확인할 수 있

는 서류를 받아야 한다.
위에서 정신질환자의 입원에 동의할 수 있는 보호의무자란 「정신보건
법」 제21조 제1항에 의하여 민법상의 부양의무자 또는 후견인이 되며, 같
은 주거지에서 생계를 같이 하더라도 친족이나 배우자가 아니면 보호의무
자가 될 수 없다. 만약, 정신의료기관의 장이 입원동의서 또는 보호의무자
임을 확인할 수 있는 서류를 받지 않고 정신질환자를 입원시킨 경우에는
같은 법 제57조 제2호에서 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에
처하도록 규정하고 있다.
인정사실에 의하면 피해자가 이 사건 병원에 이송된 시간은 입·퇴원
업무를담당하는 원무과 직원들이 출근하기 전인 2014. 5. 12. 오전 6~7경의
이른 아침이었으므로, 이때 당직 의사였던 정신건강의학과 전문의 김oo이
피해자를 2병동에 입실시킨 행위는 일시적인 보호조치에 해당한다고 볼 수
있다.
그러나, 이 사건 병원의 장인 피진정인이 출근하여 피해자가 2병동에
입실하였다는 사실을 알게 된 이후에는 피해자의 입원여부를 결정하기에
앞서 피해자의 입원에 동의한 신oo이 「정신보건법」 제21조 제1항 및 제
24조 제1항에 의한 보호의무자에 해당하는지 여부를 객관적인 증빙서류로
확인하거나, 만약 보호의무자의 동의 요건이 결여되었다고 판단하였다면 피
해자를 즉시 퇴원시켰어야 하나, 그러하지 아니하고 피해자를 입원시키기로
결정한 행위는 「정신보건법」 제24조 제1항을 위반하여 「헌법」 제12조
에 보장된 피해자의 신체의 자유를 침해한 행위에 해당한다.

비록, 피진정인이 피해자를 입원시킨 이후의 일자 미상경에 피해자의
보호의무자인 진정인으로부터 입원동의서를 제출받은 사실을 인정한다 하
더라도, 위법한 입원이 계속되는 가운데 정신보건법에 의한 소정의 입원요
건을 사후에 갖추었다 하더라도 그 입원이 적법한 것으로 전환되는 것도
아니어서 침해된 피해자의 신체의 자유가회복되었다고 보기 어렵다.
또한, 당시 피해자의 입원이 필요하다고 진단한 정신건강의학과 전문의
김oo의 입원권고 의견은 “알코올, 행동문제 평가위해”라는 사유였고, 피해
자가 입원치료를 받지 아니하면 자·타해 위험성이 매우 높을 것이라고 볼
만한 구체적인 증상의 기록이 없는 것으로 보아, 피진정인이 피해자의 입원
을 결정함에 있어 정신보건법상의 입원절차를 준수하지 못할 만큼의 긴급
한 사유가 있었다고 보기 어렵다.
따라서, 피진정인이 「정신보건법」제24조 제1항을 위반하여 피해자를
이 사건 병원에 입원시킨 행위에 그 정당한 사유를 찾아보기 어려우므로,
피진정인을 같은 법 제57조 제2호에 의하여 검찰총장에게 고발하는 것이
타당할 것으로 판단된다.
나. 진정요지 나항의 추락사고에 대하여
1) 인정사실
당사자의 주장과 참고인의 진술, 피진정인이 제출한 자료를 종합하면
다음과 같은 사실이 인정된다.
가) 이 사건 병원은 234개 병상의 정신의료기관으로서, 피진정인은 환자

의 성별과 증상 등에 따라 입원환자들을 건물 4층에 있는 1, 2, 3, 5병동의
4개 병동에 나누어 수용하였다. 피해자는 2013. 5. 12. 입원 당시 2병동에
수용되었다가 같은 해 5. 20. 5병동으로 옮긴 후 7. 7. 퇴원 시까지 5병동에
수용되었다. 5병동은 주로 알코올의존증 환자들이 수용되며, 각 병동별 수
용 인원은 1병동 64명, 2병동 51명, 3병동 59명, 5병동 60명이다.
나) 위 4개 병동에는 간호사가 1일 3교대 (통상 "데이", "이브닝", "나이트"
로 지칭하고 있다)로 근무하고, 보호사는 24시간 (1일 근무 2일 휴식) 근무
한다. 다만, 피해자의 이 사건 추락사고가 발생한 5병동은 나이트(오후 9시
부터 익일 오전 7시 30분) 근무자가 없고, 3병동에 근무하는 간호사가 5병
동 근무를 겸하며, 나이트 시간대의 5병동에는 보호사 1명만 상주하여 근무
한다.
다) 피해자는 쇠톱으로 병실 창문에 설치된 쇠창살의 잠금장치를 자르
고, 환자복 10여벌을 연결하여 2014. 7. 7. 건물 4층의 창문을 통해 탈출을
시도하다 추락하여 복합 골절 상해를 입었다.
라) 쇠톱은 외출하는 다른 환자에게 피해자가 부탁하여 구입한 것으로
추정되며, 환자복은 피해자가 개인사물함에 모아두었던 것으로 피진정인은
5병동 입원환자들의 환자복 관리를 도우미 또는 봉사자라고 불리는 환자 1
명에게 맡기고, 소속 직원들은 환자복을 수거 하거나 교체할 때 수량을 확
인을 하지 않았다.
마) 피해자는 2014. 5. 12. 입원 이후 탈장 치료에 집착하면서 외부진료
를 요구하였는데, 피해자의 주치의인 정신건강의학과 전문의 김oo은 피해자

가 입원치료에 대한 불만이 심하고, 병식이 부족하며 탈장과 관련한 신체적
호소와는 부합하지 않는 행동을 보인다는 등의 내용을 의료기록에 기재하
고, 피해자의 탈출 가능성을 우려하여 외진을 실시하지 않았다.
바) 같은 해 2014. 6. 12.과 6. 21. 피해자의 주치의는 피해자가 정신과
치료에 협조하지 않는다는 이유로 피해자의 전 배우자인 신oo에게 피해자
의 퇴원을 권유하였고, 같은 해 7. 3. 피해자의 입원 유지가 의미가 없다는
이유로 신oo에게 피해자의 퇴원을 재차 권유하였다. 그러나 피해자의 공격
성 등을 문제 삼는 신oo의 요구로 피해자의 퇴원이 연기되었고, 피진정인
또는 주치의는 위와 같은 피해자의 퇴원계획을 피해자에게 알려주지 않아
피해자는 자신의퇴원이 고려되고 있음을 알지 못하였다.
사) 피해자의 주치의는 피해자에게 발생할 수 있는 자극에 대한 과민한
반응을 줄이고, 의심스러운 탈장 관련 증상 호소의 신빙성 확인 등을 위하
여, 2013. 7. 1. 피해자에게 2병동으로 옮겨 지낼 것을 권유했으나, 피해자가
이를 거부하여 5병동에 계속 수용되었다. 이후 주치의는 5병동의 근무자인
간호사와 보호사에게 피해자의 행동이나 태도, 증상 등에 대한 면밀한 관찰
이나 보고를 지시하진 않았다.
아) 피해자가 수용되었던 5병동은 2013. 6. 중순경 입원환자 3명이 병실
창문을 통해 건물 외벽의 비상계단을 이용하여 탈출하는 사고가 발행하여,
피진정인이 5병동의 병실 창문을 폐쇄하거나 쇠창살과 잠금장치를 보완·
설치하고, 비상계단에도잠금장치를 설치한 사실이 있다.
바) 피해자는 2014. 7. 7. 추락사고 이후 한국소비자원에 피해구제를 접

수하였다. 피해자는 좌측 골반뼈 골절, 양측 종골 개방성 골절, 전자하 골
절,좌측 대퇴골·원위부 경골·비골 골절 진단을 받았다.
2) 판단
「헌법」제12조의 신체의 자유는 신체의 안전성 보장을 본질로 하는 것
으로서, 이 사건 병원의 장인 피진정인은 「정신보건법」 제23조 내지 제26
조에 의하여 정신질환자를 입원시키는 경우, 그 업무의 성질에 비추어 진찰
ㆍ치료 등의 의료행위를 함에 있어서 위험방지를 위하여 환자의 구체적인 증
상이나 상황에 따라 요구되는최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있다고
할 것이다.
위 인정사실에 의하면 피해자의 주치의는 피해자가 비자의 입원환자로서
일반적으로 갖는 탈출 욕구나 가능성이 있다는 점 외에도 입원생활에 대한
심한 거부감을 보이고 정신과 치료에 대한 순응하지 않았던 점, 지속적으로
외부진료를 나가기 위해 탈장 증세를 주장하며 집착하였던 점, 그리고 피해
자의 전 배우자의 호소를 통해서도 피해자가 폐쇄병동에서 탈출할 가능성을
예견했거나 예견할 수 있었다.
그럼에도 주치의는 피해자에게좀 더 집중적인 관찰과 통제가 가능할 수
있는 다른 병동으로 옮길 것을 제안해본 것 외에는 피해자가 수용된 5병동의
간호사나 보호사에게 피해자에 대한 감시나 관찰, 보호의 강화를 비롯한 추
가적인 지시를 하지 않았다.
또한 피진정인은 줄이나 끈으로 변형되어 사용될 수 있는 물품이나 병

동 기물을 훼손하거나 사람을 해칠 수 있는 물품에 대하여는 상당한 주의
를 기울여야 했음에도 이를 소홀히 하여 피해자가 환자복 10여벌과 쇠톱을
몰래숨겨온 사실을 발견하지 못하였다.
따라서, 피해자의 주치의와 피진정인은 피해자의 탈출 가능성을 예견했
거나 충분히 예견할 수 있었음에도 그 예방에 필요한 주의의무를 다하지
못한 과실이 인정되며, 피해자에 대한 법률구조가 필요하다고 판단된다.
5. 결론
이상과 같은 이유로 진정요지 가항은 「국가인권위원회법」제45조 제1
항의 규정에 따라 피진정인을 고발하기로 하고, 진정요지 나항에 대해서는
같은 법 제47조 제1항에 따라 법률구조를 요청하기로 하여 주문과 같이 결
정한다.
2014. 9. 25.
위 원 장 장 명숙
위 원 한 위 수
위 원 이선애

〈별지〉
관 련 규 정
1.「헌법」
제12조 ① 모든 국민은 신체의 자유를 가진다. 누구든지 법률에 의하지
아니하고는 체포·구속·압수·수색 또는 심문을 받지 아니하며, 법률과 적법한
절차에 의하지 아니하고는처벌·보안처분 또는 강제노역을 받지 아니한다.
2. 「정신보건법」
제2조(기본이념)
①모든 정신질환자는 인간으로서의 존엄과 가치를 보장받는다.
②모든 정신질환자는최적의 치료와 보호를 받을 권리를 보장받는다.
제24조(보호의무자에 의한 입원)
① 정신의료기관등의 장은 정신질환자의 보호의무자 2인의 동의(보호의무
자가 1인인 경우에는 1인의 동의로 한다)가 있고 정신과전문의가 입원등이
필요하다고 판단한 경우에 한하여 당해 정신질환자를 입원등을 시킬 수
있으며, 입원등을 할 때 당해 보호의무자로부터 보건복지부령으로 정하는
입원등의 동의서 및 보호의무자임을 확인할 수 있는 서류를 받아야 한다.
② 정신건강의학과전문의는 정신질환자가 입원등이 필요하다고 진단한 때
에는 제1항에 따른 입원등의 동의서에 당해 정신질환자가 다음 각 호의
어느 하나에 정한 경우에 해당된다고 판단한다는 의견을 기재한 입원등의
권고서를첨부하여야 한다.
1. 환자가 정신의료기관등에서 입원등 치료 또는 요양을 받을 만한 정
도 또는 성질의 정신질환에걸려 있는 경우

2. 환자 자신의 건강 또는 안전이나 타인의 안전을 위하여 입원등을 할
필요가 있는 경우
제57조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또
는 500만원 이하의벌금에처한다.
2. 제24조제1항을 위반하여 입원동의서 또는 보호의무자임을 확인할 수
있는 서류를 받지 아니한 자