20진정0867100

주문 1 : 유사사례가 발생하지 않도록 소속직원을 대상으로 인권교육을 실시할 것과 격리·강박 시행 시 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제30조와 제75조에 따라 반드시 정신건강의학과전문의 지시에 따라 시행하고 관련 기록을 작성·보존할 것

관행개선권고, 시정조치

△△△병원장에게, 유사사례가 발생하지 않도록 소속직원을 대상으로 인 권교육을 실시할 것과 격리·강박 시행 시 「정신건강증진 및 정신질환자 복 지서비스 지원에 관한 법률」제30조와 제75조에 따라 반드시 정신건강의학 과전문의 지시에 따라 시행하고 관련 기록을 작성·보존할 것을 권고합니다.

국 가 인 권 위 원 회
장애인차별시정위원회
결 정
사 건 20진정0867100 정신병원의 부당한 격리 및 강박 등
진 정 인 □□□
피진정인 ○○○
주 문
△△△병원장에게, 유사사례가 발생하지 않도록 소속직원을 대상으로 인
권교육을 실시할 것과 격리·강박 시행 시 「정신건강증진 및 정신질환자 복
지서비스 지원에 관한 법률」제30조와 제75조에 따라 반드시 정신건강의학
과전문의 지시에 따라 시행하고 관련 기록을 작성·보존할 것을 권고합니다.
이 유
1. 진정 요지
진정인은 2020. 11. 15. ◇◇시 소재 △△△병원(이하 "피진정병원"이라 한
다)에 입원하였다. 입원 후 피진정병원에서 격리 및 강박을 당하였는데 피
진정병원 4병동의 간호사인 피진정인이 격리 및 강박을 시행한 날 손목에

수포가 잡히고 껍질이 벗겨지는 등 상해를 당하였다.
2. 당사자 및 관계인의 주장 요지
가. 진정인
위 진정요지와 같다.
나. 피진정인
1) 2020. 11. 15. 진정인은 음주상태로 경찰관이 동행하여 응급입원 의
뢰되었고, 대면조사 결과 알코올 의존, 우울증 증세의 심화 등에 따라 금단
섬망이 지속되어 인지를 제대로 하지 못하는 상태였다.
2) 진정인은 2020. 11. 15. 격리 및 강박을 당하였다고 주장하나, 주치의
지시를 받아 시행한 진정인의 격리 및 강박일자는 2020. 11. 21. 이었고, 11.
15., 11. 16., 11. 17.은 금단 섬망 상태로 기분장애, 충동적 행동의 위험성이
커서 1주 이상 안정실에서 치료목적의 격리를 하였다. 다만, 격리기간 중
진정제 등 수액 주사 처치 시 환자가 주사를 거부하는 등 협조가 되지 않
을 경우에 한하여 주치의 지시 없이 환자의 양 손목을 강박한 후 주사를
놓고 있는데, 진정인의 경우 2020. 11. 17. 24:00경 수면하지 못하고 수시로
넘어지는 등의 모습이 관찰되어 주치의 지시에 따라 수액과 함께 할리페리
돌 1/2@+아티반 2mg 1@을 주사하면서 약 한 시간가량 손목을 묶어 두었
는데 몸을 계속 움직였다. 해제 당시 손목부위 살갗이 벗겨지고 수포가 생
기고 부어 있는 상태를 확인하였고, 다음날 4병동 동료 간호사에게 진정인
의 상태에 대해 구두로 인수인계하며 걱정했던 기억이 있다.
다. 참고인

1) 참고인 1(4병동 간호사)
2020. 11. 18. 09:00경 피진정인으로부터 구두로 인계인수를 받고 진정인
의 손을 보니 오른쪽 손등이 부어있고 수포가 관찰되며, 왼쪽에 찰과상이
있어서 드레싱을 해주었다. 강박을 하다가 가끔 수포나 상처가 생기는데 진
정인의 상처도 그와 유사하여 전날 생긴 상처로 알았으나 정확한 경위 확
인은 하지 않았다. 진정인 뿐만 아니라 입원 환자들에게 수액을 놓을 때 경
우에 따라 강박을 하게 되는데, 의사 지시 없이 이루어지는 경우가 있다.
국가인권위원회(이하 "인권위"라 한다) 조사를 통해 경각심을 갖게 되었으며
강박이 필요할 시 반드시 의사의 지시를 받고 하겠다.
2) 참고인 2(4병동 간호사)
사건 발생 당시 피진정인에게 주사를 놓아야 하는데 계속적으로 움직
여서 강박을 하였고, 강박상태에서도 계속 움직여 상처가 난 것이다.
3) 참고인 3(간호과장)
진정인은 입원당시부터 섬망이 심한 편이라 수액만 넣을 때도 강박
이 필요하였다. 사건 발생 당시에도 주사를 놓아야 하는데 계속적으로 움직
여서 강박을 하였고, 강박상태에서도 계속 움직여 상처가 난 것이다. 통상
주사를 맞는데 걸리는 1시간 반에서 2시간 정도 묶게 되는데, 진정사건 발
생 일에도 진정인에게 주사제를 놓는 과정에 강박이 필요하여 의사 지시없
이 1시간 반에서 2시간 정도 진정인의 양 손목을 묶어 놓았다.
진정인이 입원하여 처음 주사를 맞은 11. 15.에는 강박 없이 주사를
잘 맞았는데, 다음날인 16일과 17일에는 주사와 수액을 놓을 때 너무 움직
여서 부득이 팔을 묶어야 했다. 강박과 관련된 부분은 의사의 지시가 필요
했을 것 같은데 너무 급한 나머지 임의로 묶고 주사를 놓게 되었는바 향후

에는 그런 일이 발생하지 않도록 하겠다.
격리 및 강박기록을 간호사들이 누락시키는 경우가 있는데 내부적으
로 지시를 해도 제대로 시정이 되지 않고 있는 바, 병원차원에서 경각심을
가지고 시정될 수 있도록 하겠다.
3. 관련 규정
별지 기재와 같다.
4. 인정사실
진정인 주장, 피진정인 주장 및 제출자료, 참고인 진술 등을 종합하여 보
았을 때, 다음과 같은 사실이 인정된다.
가. 진정인은 2020. 11. 15. 알콜의존증으로 인한 금단 섬망 증상으로 자·타
해 위험성이 있다고 판단하여 피진정병원에 응급입원 되었다.
나. 격리 및 강박기록지에 의하면, 진정인은 11. 15. 16:50~11. 16. 14:50,
11. 16. 21:00~11. 17. 05:00, 11. 17. 12:30~11. 17. 16:00, 11. 17. 23:59~11. 18.
12:30 등 4회에 걸쳐 알코올 의존 증후군 및 중증의 우울 에피소드로 폭력성
이 높아 자타해 우려와 병동 환경의 훼손 우려 등을 사유로 격리되었고, 11.
21. 18:30~11. 21. 21:30 3시간 동안 자타해 우려 등을 사유로 격리되었으며,
격리 중에 18:30부터 19:30까지 4포인트 강박 기록이 확인된다.
다. 피진정인과 참고인1, 2, 3의 진술에서 2020. 11. 17. 23:59 주사제 투여
시 피진정인이 의사의 지시를 받지 않고 진정인의 양 손목에 약 2시간(주사
제 주입시간) 정도 강박을 시행하여 진정인의 오른쪽 손등이 붓고 수포가

발생하였으며 왼쪽 손목에 찰과상이 발생하였음이 확인되며, 2020. 11. 18.
간호기록지에서 09:00경 참고인 1이 진정인의 상처부위에 드레싱을 한 기록
이 확인된다.
라. 간호기록지 및 의료기록지에 따르면 진정인은 피진정병원 입원기간
(2020. 11. 15.~2020. 11. 24.) 중 총 다섯 번 주사제를 처방 받았으며, 그 중
11. 16. 과 17일 주사 처방 시 강박당하였으나 격리 및 강박기록지, 의사오
더지, 간호기록지 등에 진정인에 대한 강박기록이 없다.
5. 판단
헌법 제10조는 “모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을
추구할 권리를 가진다”고 규정하며, 제12조(신체의 자유)는 모든 국민은 신
체의 자유를 가진다고 규정하고 있다.
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」(이하 "정
신건강복지법"이라 한다) 제2조(기본이념) 제2항에서는 모든 정신질환자는
인간으로서의 존엄과 가치를 보장받고, 최적의 치료를 받을 권리를 가진다
고 규정하고 있고, 같은 법 제75조(격리 등 제한의 금지)에서는 “정신의료
기관등의 장은 치료 또는 보호의 목적으로 정신건강의학과전문의의 지시에
따라 입원 등을 한 사람을 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 하는 경
우, 자신이나 다른 사람을 위험에 이르게 할 가능성이 뚜렷하게 높고 신체
적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판
단되는 경우에 해당 시설 안에서 신체적 제한을 할 수 있다”고 규정하고
있다. 또한 제30조(기록보존)에서는 정신건강증진시설의 장은 제75조에 따
라 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한의 사유 및 내용을 진료기록부 등

에 작성·보존하여야 한다고 규정하고 있다.
피진정인은 진정인이 수액 또는 주사제를 맞는 과정에서 협조가 되지 않
아 진정인의 안전을 위하여 강박 하였다고 주장하나, 치료 또는 보호 목적
의 격리·강박의 경우 신체의 자유를 침해할 심각한 우려가 있기 때문에 앞
서 살펴본 규정의 내용처럼 정신건강의학과전문의의 지시에 따라 극히 제한
적으로 시행하여야 하며, 시행하였다면 격리·강박 기록지에 격리·강박의 사
유 및 내용(격리 강박이 필요한 이유), 병명, 개시 및 종료 시간(시행일시,
해제일시), 지시자 및 수행자를 기록(정신건강복지법 시행규칙 제51조) 하여
야 한다.
따라서 이 사건 진정에서 간호사인 피진정인은 정신건강의학과전문의 지
시 없이 주사제 처방의 편의를 위해 강박을 시행하고 이를 기록조차 하지
않은 행위는 위 관련 규정을 위반한 것이다. 다시 말해 정신의료기관에서
묶는 등의 신체적 제한은 환자들의 기본적 인권을 침해할 우려가 커서 그
요건과 필요성을 법률에 엄격히 명시하고 있음에도 이를 지키지 않고 간호
사들이 자의적으로 환자들을 강박하는 것은 관련 법령을 위반한 것으로 헌
법 제12조에서 보장하고 있는 신체의 자유를 침해한 것이라고 판단된다.
나아가 같은 병원 참고인들의 진술에 따르면 이와 같은 무분별한 강박이
병원의 오랜 관행으로 반복되어 온 것으로 보인다. 그러므로 직원들이 업무
의 편의를 위하여 적법한 절차에 의하지 않고 임의로 환자를 강박하는 관
행의 개선을 위하여 피진정병원장에게 소속 직원 대상 인권교육 실시 등을
권고할 필요가 있다.

6. 결론
이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제44조 제1항 제1호 규정에 따
라 주문과 같이 결정한다.
2021. 6. 21.
위 원 장 정 문 자
위 원 임 성 택
위 원 서 미 화

<별지>
관 련 규 정
1. 「대한민국 헌법」
제10조 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권
리를 가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이
를 보장할 의무를 진다.
제12조(신체의 자유, 자백의 증거능력) 모든 국민은 신체의 자유를 가진다.
누구든지 법률에 의하지 아니하고는 체포·구속·압수·수색 또는 심문을 받
지 아니하며, 법률과 적법한 절차에 의하지 아니하고는 처벌·보안처분 또
는 강제노역을 받지 아니한다.
2.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」(법률 제
14224호, 시행 2017. 5. 30.)
제2조(기본이념) ② 모든 정신질환자는 인간으로서의 존엄과 가치를 보장받
고, 최적의 치료를 받을 권리를 가진다.
제30조(기록보존) ① 정신건강증진시설의 장은 다음 각 호의 사항에 관한
기록을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 진료기록부 등에 작성·보존하
여야 한다.
8. 제75조에 따른 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한의 사유 및 내용
제75조(격리 등 제한의 금지) ① 정신의료기관등의 장은 입원등을 한 사람
에 대하여 치료 또는 보호의 목적으로 정신건강의학과전문의의 지시에
따라 하는 경우가 아니면 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 할 수
없다.
② 정신의료기관등의 장은 치료 또는 보호의 목적으로 정신건강의학과전
문의의 지시에 따라 입원등을 한 사람을 격리시키거나 묶는 등의 신체적
제한을 하는 경우에도 자신이나 다른 사람을 위험에 이르게 할 가능성이

뚜렷하게 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜
렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에만 제1항에 따른 신체적 제한을 할
수 있다. 이 경우 격리는 해당 시설 안에서 하여야 한다.
3. 보건복지부 「2020 정신건강사업안내」 "격리 및 강박 지침"
1. 정의
가. "격리"는 치료 또는 보호의 목적으로 정해진 제한된 공간에 비자의적으로 혼
자 머물거나 행동공간을 제한하는 것을 말한다.
나. "강박"은 치료 또는 보호의 목적으로 억제대나 보호복 등을 이용하여 환자의
신체움직임을 제한하는 것을 말한다.
2. 격리?강박의 시행 조건 및 상황
가. 기본 조건
? 자신이나 다른 사람을 위험에 이르게 할 가능성이 뚜렷하게 높고 신체적 제
한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는
경우에만 시행할 수 있음(정신건강복지법 제75조 제2항)
나. 구체적 상황
① 자살 또는 자해의 위험이 높음
② 폭력성이 높아 다른 사람을 해할 위험이 높음
③ 정신적?신체적으로 환자 스스로의 건강을 심각하게 해할 우려가 높음
④ 기물파손 등 병동 환경을 심각하게 훼손할 가능성이 높음
⑤ 질병과 관련하여 지나친 자극을 줄여 자?타해 위험성을 감소시킬 필요가 높
음
⑥ 환자가 스스로 충동을 조절할 수 없다고 느껴 강박을 요구하는 경우
다. 단, 이러한 모든 경우도 임박한 위험이 예측된 상황에서 다른 방법으로는 그
위험을 예방하고 조절하기 어려운 경우에 격리?강박을 시행해야 한다.
라. 환자관리의 편의성 및 행동문제에 대한 처벌적 조치로 시행할 수 없다.
3. 격리?강박 시행시의 원칙
가. 격리?강박은 정신건강의학과 전문의의 지시에 따라하여야 하며, 해제는 정신
건강의학과 전문의의 권한을 위임받은 의사 또는 간호사가 할 수 있다.
나. 가급적 최소의 시간 동안 격리?강박을 시행한다.
다. 환자의 안전과 인권을 존중하고 불편감과 고통을 유발하지 않도록 침착하게

격리?강박을 시행한다.
라. 환자 및 직원의 상해를 방지하기 위해 적정한 수(의료인(의사?간호사)이 포함
된 2명 이상)의 훈련된 직원들이 수행하는 것이 필요하다.
마. 강박은 격리를 시행한 이후 다음 단계로 시도하는 것이 바람직하다.
바. 억제대를 사용할 경우 호흡 및 혈액 순환이 원활하게 이루어 질 수 있도록
충분한 공간을 확보하고, 불편하지 않은지 확인하고 관찰한다. 엎드린 자세
로 행해지는 강박은 기도유지 및 호흡, 순환을 방해하여 부작용을 야기할 수
있으므로 원칙적으로 피해야한다.
사. 격리?강박 시행 전과 시행 이후에 격리?강박 적용과 해제의 이유를 환자 또
는 보호의무자에게 설명한다.
4. 격리?강박의 시행시간 기준
가. 격리?강박의 1회 처방 최대 허용시간은 성인기준 격리 12시간, 강박 4시간 이
하이다.
나. 19세 미만 환자의 경우 성인 기준시간의 50% 이내에서(격리 6시간, 강박 2시
간) 처방 될 수 있다.
다. 격리?강박의 처방은 전문의의 평가에 의해 연장할 수 있으나 1회 최대 허용
시간의 2배수의 시간을 넘기지 않도록 노력하여야 한다. 즉, 성인 기준 격리
는 연속 24시간, 강박은 연속 8시간을 초과하여 시행하지 않도록 노력해야
한다.
? 단, 위험성이 뚜렷하게 높아 연속 최대 허용시간을 초과하여 격리나 강박이
필요한 경우 정신건강의학과 전문의의 대면평가를 거쳐 추가로 연장할 수 있
다. 이 경우 4인 이상으로 구성된 다학제평가팀*의 사후회의를 통해 해당 격
리?강박과정의 적합성을 검토하고 이를 별도의 회의록에 기록하여 보관한다.
* 다학제평가팀 구성 : 정신건강의학과 전문의, 병동이나 해당부서의 책임자,
간호사, 격리와 관련한 사건에 관련되지 않은 다른 전문가나 독립적으로 환
자의 인권을 옹호해줄 수 있는 사람 등 4인 이상
라. 격리나 강박은 가능한 최소한의 시간동안 시행되는 것이 바람직하므로 격리?
강박 사유가 해소된 것으로 평가되면 빠른 시간 내에 해제하는 것이 필요하
다.

< 격리?강박 시행시간 기준 >
5. 격리?강박의 모니터링 및 간호
가. 격리나 강박이 시행되면 의료진 및 직원들은 환자의 직·간접적 요구사항을
주기적으로 확인하고 임상적으로 적절한 관찰과 주의를 기울여야 한다.
나. 격리 시 최소 1시간마다, 강박 시 최소 30분마다 관찰 및 평가를 하여야 한
다.
? 억제대를 사용하여 강박을 하는 경우 최소 1시간마다 간호사정을 실시하며, 2
시간마다 적절한 사지운동을 시켜주어야 한다. 필요시 환자의 신체자세를 바
꿔주어야 한다.
다. 강박동안 간호사정의 핵심적 내용은 혈액순환상태(피부색), 활력증후(혈압, 맥
박, 체온, 호흡), 자세, 활동, 외상, 위험행동 여부 등이다.
? 격리 시에는 정서적 안정 상태 및 위험행동 여부 등을 확인해야 한다.
라. 환자상태에 이상이 있을 경우 즉시 담당의사 또는 당직의사에게 보고하여 대
처해야 한다.
마. 격리?강박의 종료가 가능할지에 대해서 환자의 정신상태를 평가하면서 의료진
간 의사소통으로 격리?강박의 지속시간이 최소화될 수 있도록 한다.
바. 격리?강박중 환자의 정서적, 신체적 욕구에 대해 민감하게 대처하고 적절한
수분과 영양을 공급해야 한다.
사. 격리?강박이 종료된 이후에는 사후분석과 협의과정이 필요하다. 이를 통해
수행과정과 환자 및 격리?강박에 참여한 인원의 안전을 점검한다.
아. 지진, 화재 등 재난 발생 시 격리·강박 시행 중인 환자는 즉시 격리·강박을
해제하고 안전한 곳으로 대피시켜야 한다.
6. 격리?강박의 기록
가. 격리?강박을 시행하는 경우 격리?강박기록지(서식 1)를 작성하여 별도로 보관
한다.
나. 진료기록부에는 격리?강박의 사유 및 내용, 병명 및 증상, 개시 및 종료 시간,
지시자 및 수행자를 기록하여야 한다.(정신건강복지법 시행규칙 제51조)
구 분
성인(19세이상) 미성년자(19세미만)
격리 강박 격리 강박
1회 최대시간 12시간 4시간 6시간 2시간
연속 최대시간 24시간 8시간 12시간 4시간

다. 격리?강박 시행중 주기적으로 환자를 모니터링한 내용을 격리?강박기록지 또
는 간호기록지에 기록한다.
7. 격리(강박)실의 구조 및 강박 도구
가. 격리(강박)실의 구조
? 격리?강박은 격리(강박)실로 명시된 공간에서 하는 것을 원칙으로 한다.
* 보호복?보호조끼?휠체어 등 이동이 자유로운 억제도구를 이용한 강박은 예
외적으로 적정 장소에서 시행 가능
? 격리(강박)실은 반드시 타인으로부터 인격이 보호되는 장소여야 한다. 의료진
및 보호사가 관찰창을 통해 환자를 관찰 가능해야하고 관찰을 지속적으로 용
이하도록 하기 위해 가급적 간호사실에서 가까운 곳에 위치하도록 한다.
? 격리(강박)실은 항상 청결을 유지하여야 하고, 환자 및 의료진의 안전에 위협
이 될 수 있는 물건 또는 구조물은 제거한다. 벽면에는 충격을 충분히 완화
할 수 있는 재질의 완충재를 설치한다.
나. 강박 도구
? 강박 도구는 환자의 신체손상을 방지할 수 있는 안전한 재질의 도구를 사용
하여야 한다.
? 강박 도구는 청결하게 관리하고 사용해야 하며, 감염관리를 위하여 주기적으
로 소독 또는 세탁해야 한다.

1. 진정 요지 진정인은 2020. 11. 15. ◇◇시 소재 △△△병원(이하 "피진정병원"이라 한 다)에 입원하였다. 입원 후 피진정병원에서 격리 및 강박을 당하였는데 피 진정병원 4병동의 간호사인 피진정인이 격리 및 강박을 시행한 날 손목에

수포가 잡히고 껍질이 벗겨지는 등 상해를 당하였다. 2. 당사자 및 관계인의 주장 요지 가. 진정인 위 진정요지와 같다. 나. 피진정인 1) 2020. 11. 15. 진정인은 음주상태로 경찰관이 동행하여 응급입원 의 뢰되었고, 대면조사 결과 알코올 의존, 우울증 증세의 심화 등에 따라 금단 섬망이 지속되어 인지를 제대로 하지 못하는 상태였다. 2) 진정인은 2020. 11. 15. 격리 및 강박을 당하였다고 주장하나, 주치의 지시를 받아 시행한 진정인의 격리 및 강박일자는 2020. 11. 21. 이었고, 11. 15., 11. 16., 11. 17.은 금단 섬망 상태로 기분장애, 충동적 행동의 위험성이 커서 1주 이상 안정실에서 치료목적의 격리를 하였다. 다만, 격리기간 중 진정제 등 수액 주사 처치 시 환자가 주사를 거부하는 등 협조가 되지 않 을 경우에 한하여 주치의 지시 없이 환자의 양 손목을 강박한 후 주사를 놓고 있는데, 진정인의 경우 2020. 11. 17. 24:00경 수면하지 못하고 수시로 넘어지는 등의 모습이 관찰되어 주치의 지시에 따라 수액과 함께 할리페리 돌 1/2@+아티반 2mg 1@을 주사하면서 약 한 시간가량 손목을 묶어 두었 는데 몸을 계속 움직였다. 해제 당시 손목부위 살갗이 벗겨지고 수포가 생 기고 부어 있는 상태를 확인하였고, 다음날 4병동 동료 간호사에게 진정인 의 상태에 대해 구두로 인수인계하며 걱정했던 기억이 있다. 다. 참고인

1) 참고인 1(4병동 간호사) 2020. 11. 18. 09:00경 피진정인으로부터 구두로 인계인수를 받고 진정인 의 손을 보니 오른쪽 손등이 부어있고 수포가 관찰되며, 왼쪽에 찰과상이 있어서 드레싱을 해주었다. 강박을 하다가 가끔 수포나 상처가 생기는데 진 정인의 상처도 그와 유사하여 전날 생긴 상처로 알았으나 정확한 경위 확 인은 하지 않았다. 진정인 뿐만 아니라 입원 환자들에게 수액을 놓을 때 경 우에 따라 강박을 하게 되는데, 의사 지시 없이 이루어지는 경우가 있다. 국가인권위원회(이하 "인권위"라 한다) 조사를 통해 경각심을 갖게 되었으며 강박이 필요할 시 반드시 의사의 지시를 받고 하겠다. 2) 참고인 2(4병동 간호사) 사건 발생 당시 피진정인에게 주사를 놓아야 하는데 계속적으로 움직 여서 강박을 하였고, 강박상태에서도 계속 움직여 상처가 난 것이다. 3) 참고인 3(간호과장) 진정인은 입원당시부터 섬망이 심한 편이라 수액만 넣을 때도 강박 이 필요하였다. 사건 발생 당시에도 주사를 놓아야 하는데 계속적으로 움직 여서 강박을 하였고, 강박상태에서도 계속 움직여 상처가 난 것이다. 통상 주사를 맞는데 걸리는 1시간 반에서 2시간 정도 묶게 되는데, 진정사건 발 생 일에도 진정인에게 주사제를 놓는 과정에 강박이 필요하여 의사 지시없 이 1시간 반에서 2시간 정도 진정인의 양 손목을 묶어 놓았다. 진정인이 입원하여 처음 주사를 맞은 11. 15.에는 강박 없이 주사를 잘 맞았는데, 다음날인 16일과 17일에는 주사와 수액을 놓을 때 너무 움직 여서 부득이 팔을 묶어야 했다. 강박과 관련된 부분은 의사의 지시가 필요 했을 것 같은데 너무 급한 나머지 임의로 묶고 주사를 놓게 되었는바 향후

에는 그런 일이 발생하지 않도록 하겠다. 격리 및 강박기록을 간호사들이 누락시키는 경우가 있는데 내부적으 로 지시를 해도 제대로 시정이 되지 않고 있는 바, 병원차원에서 경각심을 가지고 시정될 수 있도록 하겠다. 3. 관련 규정 별지 기재와 같다. 4. 인정사실 진정인 주장, 피진정인 주장 및 제출자료, 참고인 진술 등을 종합하여 보 았을 때, 다음과 같은 사실이 인정된다. 가. 진정인은 2020. 11. 15. 알콜의존증으로 인한 금단 섬망 증상으로 자.타 해 위험성이 있다고 판단하여 피진정병원에 응급입원 되었다. 나. 격리 및 강박기록지에 의하면, 진정인은 11. 15. 16:50~11. 16. 14:50,
11. 16. 21:00~11. 17. 05:00, 11. 17. 12:30~11. 17. 16:00, 11. 17. 23:59~11. 18. 12:30 등 4회에 걸쳐 알코올 의존 증후군 및 중증의 우울 에피소드로 폭력성 이 높아 자타해 우려와 병동 환경의 훼손 우려 등을 사유로 격리되었고, 11. 21. 18:30~11. 21. 21:30 3시간 동안 자타해 우려 등을 사유로 격리되었으며,
격리 중에 18:30부터 19:30까지 4포인트 강박 기록이 확인된다. 다. 피진정인과 참고인1, 2, 3의 진술에서 2020. 11. 17. 23:59 주사제 투여 시 피진정인이 의사의 지시를 받지 않고 진정인의 양 손목에 약 2시간(주사 제 주입시간) 정도 강박을 시행하여 진정인의 오른쪽 손등이 붓고 수포가

발생하였으며 왼쪽 손목에 찰과상이 발생하였음이 확인되며, 2020. 11. 18. 간호기록지에서 09:00경 참고인 1이 진정인의 상처부위에 드레싱을 한 기록 이 확인된다. 라. 간호기록지 및 의료기록지에 따르면 진정인은 피진정병원 입원기간 (2020. 11. 15.~2020. 11. 24.) 중 총 다섯 번 주사제를 처방 받았으며, 그 중 11. 16. 과 17일 주사 처방 시 강박당하였으나 격리 및 강박기록지, 의사오 더지, 간호기록지 등에 진정인에 대한 강박기록이 없다. 5. 판단 헌법 제10조는 “모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권리를 가진다”고 규정하며, 제12조(신체의 자유)는 모든 국민은 신 체의 자유를 가진다고 규정하고 있다.
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」(이하 "정 신건강복지법"이라 한다) 제2조(기본이념) 제2항에서는 모든 정신질환자는 인간으로서의 존엄과 가치를 보장받고, 최적의 치료를 받을 권리를 가진다 고 규정하고 있고, 같은 법 제75조(격리 등 제한의 금지)에서는 “정신의료 기관등의 장은 치료 또는 보호의 목적으로 정신건강의학과전문의의 지시에 따라 입원 등을 한 사람을 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 하는 경 우, 자신이나 다른 사람을 위험에 이르게 할 가능성이 뚜렷하게 높고 신체 적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판 단되는 경우에 해당 시설 안에서 신체적 제한을 할 수 있다”고 규정하고 있다. 또한 제30조(기록보존)에서는 정신건강증진시설의 장은 제75조에 따 라 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한의 사유 및 내용을 진료기록부 등

에 작성·보존하여야 한다고 규정하고 있다. 피진정인은 진정인이 수액 또는 주사제를 맞는 과정에서 협조가 되지 않 아 진정인의 안전을 위하여 강박 하였다고 주장하나, 치료 또는 보호 목적 의 격리·강박의 경우 신체의 자유를 침해할 심각한 우려가 있기 때문에 앞 서 살펴본 규정의 내용처럼 정신건강의학과전문의의 지시에 따라 극히 제한 적으로 시행하여야 하며, 시행하였다면 격리·강박 기록지에 격리·강박의 사 유 및 내용(격리 강박이 필요한 이유), 병명, 개시 및 종료 시간(시행일시,
해제일시), 지시자 및 수행자를 기록(정신건강복지법 시행규칙 제51조) 하여 야 한다. 따라서 이 사건 진정에서 간호사인 피진정인은 정신건강의학과전문의 지 시 없이 주사제 처방의 편의를 위해 강박을 시행하고 이를 기록조차 하지 않은 행위는 위 관련 규정을 위반한 것이다. 다시 말해 정신의료기관에서 묶는 등의 신체적 제한은 환자들의 기본적 인권을 침해할 우려가 커서 그 요건과 필요성을 법률에 엄격히 명시하고 있음에도 이를 지키지 않고 간호 사들이 자의적으로 환자들을 강박하는 것은 관련 법령을 위반한 것으로 헌 법 제12조에서 보장하고 있는 신체의 자유를 침해한 것이라고 판단된다. 나아가 같은 병원 참고인들의 진술에 따르면 이와 같은 무분별한 강박이 병원의 오랜 관행으로 반복되어 온 것으로 보인다. 그러므로 직원들이 업무 의 편의를 위하여 적법한 절차에 의하지 않고 임의로 환자를 강박하는 관 행의 개선을 위하여 피진정병원장에게 소속 직원 대상 인권교육 실시 등을 권고할 필요가 있다.

6. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제44조 제1항 제1호 규정에 따 라 주문과 같이 결정한다.