24진정0167900

주문 1 : 피진정인 1에게, 피진정병원에서 부당한 격리·강박이 재발하지 않도록 피진정인 1을 포함한 병원 내 전체 치료진이 국가인권위원회에서 주관하는 특별인권교육을 수강하도록 조치할 것을 권고합니다. 주문 2 : OO군수에게, 1) 관내 정신의료기관에서 환자에 대한 격리·강박이 적법하게 이루어지도록 관리·감독을 강화할 것과, 보건복지부 을 위반하지 않도록 피진정병원을 대상으로 직무교육을 실시할 것을 권고합니다. 2) 관내 정신의료기관의 환경이 치료 목적에 적합하고 적절한 위생과 생활여건을 보장하며 인간의 존엄성을 침해하지 않도록 관리·감독을 철저히 할 것을 권고합니다. 주문 3 : OOO도 경찰청장에게 피진정병원에서 2024. 2. 6. ♤♤♤ 환자가 창틀에 강박된 사실에 대하여, 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제75조 및 같은 법 시행규칙」 제51조, 보건복지부 위반 혐의로 수사 의뢰합니다.

반인권적이고 비위생적인 치료 환경에서 환자들을 생활하게 방치한 행위는 「장애인복지법」 제2조 제3항에서 규정한 방임에 준한 장애인 학대로 볼 수 있으며, 입원 환자들의 인간 존엄성을 훼손하는 인권침해 행위로 판단된다. 피진정병원의 소수의 치료진들은 약 60명의 중증 입원환자를 관리하면서 관행적으로 격리와 강박조치를 빈번하게 시행한 것으로 보이고, 문제 행동을 하는 환자에 대한 처벌적 조치로서 강박을 시행한 것도 확인되는 바, 이는 보건복지부의 <격리 및 강박 지침>에 따른 절차를 위반하였다고 판단된다.

국 가 인 권 위 원 회
장애인차별시정위원회
결 정
사 건 24진정0167900 정신의료기관의 환자에 대한 부당한 처우 등
진 정 인 ○○○
피 해 자 ◎◎◎등 ○○○○병원 입원환자
피진정인 1. ♧♧♧(○○○○병원 이사장)
2. ♣♣♣(○○○○병원 원장)
주 문
1. 진정요지 가항은 각하합니다.
2. 피진정인 1에게
피진정병원에서 부당한 격리·강박이 재발하지 않도록 피진정인 1을 포함
한 병원 내 전체 치료진이 국가인권위원회에서 주관하는 특별인권교육을
수강하도록 조치할 것을 권고합니다.
3. ○○군수에게
1) 관내 정신의료기관에서 환자에 대한 격리·강박이 적법하게 이루어지도
록 관리·감독을 강화할 것과, 보건복지부 <격리 및 강박 지침>을 위반하지
않도록 피진정병원을 대상으로 직무교육을 실시할 것을 권고합니다.
2) 관내 정신의료기관의 환경이 치료 목적에 적합하고 적절한 위생과 생

활여건을 보장하며 인간의 존엄성을 침해하지 않도록 관리·감독을 철저히
할 것을 권고합니다.
4. ○○○도 경찰청장에게,
피진정병원에서 202x. x. x. ♤♤♤ 환자가 창틀에 강박된 사실에 대하여,
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제75조 및
같은 법 시행규칙」제51조, 보건복지부 <격리 및 강박 지침> 위반 혐의로
수사 의뢰합니다.
5. 진정요지 라항 및 마항, 바항은 기각합니다.
이 유
1. 진정요지
가. 피진정병원의 5층 병동에는 60여 명의 환자들이 환자복도 입지 않고
알몸으로 생활하고 있다.
나. 피진정병원의 화장실 변기가 파손되어 환자들이 병실 바닥에 배변하
는 상황임에도 피진정병원은 어떠한 조치 없이 환자를 방치하였다.
다. 피진정병원은 환자를 창살에 강박하는 등 부당한 강박을 시행하였다.
라. 피진정병원에는 청소·배식을 담당하는 직원이 없어 환자들이 청소와
배식을 하고 있다.
마. 피진정병원은 비가 오면 누수가 발생하고 창문에 방충망이 설치되어
있지 않는 등 치료시설 환경이 열악하다.
바. 피진정인 1은 CCTV로 직원들을 수시로 감시하고 있다.

2. 당사자 및 참고인 주장의 요지
가. 진정인
위 진정요지와 같다.
나. 피진정인
1) 피진정인 1
가) 정당한 사유 없이 환자복을 미지급한 사실이 없다. 환자들이 입
원하면 응당 환자복을 지급하나, 정신질환으로 인해 환자들 스스로 환자복
을 찢고 버리는 등 훼손하거나 옷을 벗고 생활한다. 언제라도 병원을 탈출
하려고 사복을 입는 경우도 있다.
나) 정당한 사유 없이 병원 내 파손된 변기를 수리하지 않은 사실은
없다. 일부 환자들의 경우 병증으로 인하여 병원 내 물품이나 시설, 집기를
셀 수 없을 만큼 많이 훼손하고 있고 변기 역시 마찬가지로 자주 파손되는
데, 가급적 즉시 수리 하려고 하나 파손과 수리 시기에 어쩔 수 없는 공백
기가 있다. 수리 공백기에도 옆방이나 공용화장실에 설치된 변기를 사용하
면 되지만 환자들은 병증으로 인하여 대소변을 바닥에 본다.
다) 창틀에 강박 된 ♤♤♤ 환자는 젊은 나이로 힘이 세고 병증이 심
하여 통제하는 데 어려움이 많다. 환자가 난폭한 행동을 벌여 강제로 진정
실로 데려가려면 수십 미터를 이동하여야 하는데, 그 과정에서 다른 환자가
다치는 등 또 다른 사고가 발생할 여지가 많아 담당 의사가 보호사에게 지
시하여 부득이하게 진정실이 아닌 가까운 장소에 급한 대로 결박한 것으로
보인다.
라) 청소, 배식을 담당하는 직원이 없어 환자들이 청소하고 배식한다

는 진정 내용은 사실이 아니다.
마) 병원 건물이 오래되어 누수가 발생하여 몇 년 전에 전체 지붕공
사를 한 사실이 있다. 그럼에도 벽이나 창틀 부분은 누수가 발생하는 것으
로 보여 공사를 계획하고 있고, 방충망도 새로 설치를 계획하고 있다.
바) 피진정인 1은 휴대전화를 잘 다루지 못하고, 세콤에서 설치한
CCTV가 있기는 하나 이는 환자들이 있는 병실이 아닌 복도나 직원들의 안
전 등을 위한 것이며, CCTV와 휴대전화는 연동되는 기능 자체가 없다.
2) 피진정인 2
환자 강박은 주로 간호사로부터 환자의 상태를 듣고 판단하여 지시
하고 있다. 사진과 같은 ♤♤♤ 환자의 강박 내용은 알지 못하며, 평상시
환자를 강박하라고 지시할 때는 구체적으로 장소 등을 지정해서 지시하지
않기에 환자를 창틀에 강박하라고 지시하였을 수가 없다. 그리고 보통 강박
지시를 한 후 강박한 현장을 확인하지는 않는다. 사진과 같이 병실에 침대
가 없는 상황이었다면, 침대를 설치하여 그 침대에 강박을 하도록 했을 것
이다. 의사가 강박을 지시했는데 침대가 없으니, 직원들이 창틀에 강박한
것으로 생각된다.
본인은 이사장과 사적 친분이 없고, 본 병원에 초빙되었으며 담당 환
자 수에 따른 인센티브는 없다. 본 병원은 외래환자가 거의 없고, 입원환자
대부분이 환자 가족들이 수소문해서 온 경우이거나 정신보건센터 또는 OO
OO경찰서 등에서 입원의뢰하여 오는 경우다. 본인은 환자 유치에 관해서는
잘 알지 못하며, 의사로서 환자가 오면 진료를 거부할 수 없다.
3. 참고인

1) 2층 병동 환자
가) ◎◎◎
202x. xx. xx. 경 5층에 2주간 입원한 적이 있었는데, 보호사가 식사
를 지급해 주었고 병동 환경이 깨끗하였다. 2층은 주 3회 환자복을 지급하
고, 세탁용역업체가 금요일에 수거한다. 2층 병동에는 별도의 청소직원이
있다. 병원에 직원이 부족하다. 보호사 5명이 이틀씩 돌아가면서 근무하고
있다.
나) △△△
입원시 환자복을 요청하였는데 원무과 직원이 지급되지 않는다고 하
였다. 그래서 2층 병동 입원환자들은 모두 사복을 입고 있다. 병동에 청소
를 담당하는 직원이 없어, 환자들이 각자 병실을 청소하고 쓰레기를 복도에
내어놓는다. 격리·강박은 의사가 지시한다. 식사는 지하층에서 만들기 때문
에 보호사가 2층으로 가지고 오는데, 환자들이 자발적으로 배식하는 보호사
를 도와주고 있다.
다) ▽▽▽
직원들이 배식업무를 하고 있으며 환자는 일을 하지 않는다. 병실 청
소는 환자가 직접하고 있고, 쓰레기를 쓰레기통에 넣어두면 직원이 처리한
다. 이전에 청소하던 직원은 퇴사하였다. 환자복은 입원할 때 받았는데 지
금은 사복을 입고 있다. 병원에서 환자복을 세탁해 주고 있다. 병원에 여벌
의 환자복을 요청한 적은 없으나 요청하면 지급한다.
라) ◇◇◇
202x. xx월부터 청소 담당직원이 없다. 병원에서 환자복 1벌을 주는
데 받은 환자복이 사이즈가 맞지 않고, 1벌만 지급해서 오염시 환자가 직접

세탁해야 하므로 현재 사복을 입고 있다. 5층 폐쇄병동에 입원한 적은 없지
만 듣기로는 냄새가 많이 난다고 한다. 식당 직원이 배식하고 있고, 환자들
이 노동하지는 않는다.
마) □□□
식사는 지하층 식당에서 조리해서 보호사들이 병실로 가져다 준다.
뷔페식이어서 환자가 직접 음식을 가져가야 하는데 직원이 배식을 해주지
않아 휠체어를 타고 못 걷는 환자들은 다른 환자들이 대신 가져다준다. 환
자복은 입원할 때 1벌 받았다. 환자복은 일주일에 한 번씩 세탁해 주는데,
세탁 보내면 1주일 뒤에 돌려받을 수 있다. 202x. x월경 초에 행정실장에게
환자복을 지급해달라 하였는데 환자복이 모자란다는 답을 받았다.
2) 보호사 등 치료진
가) ●●●
♤♤♤ 환자가 변기를 주로 깨고 있다. 병원에서 병세가 좋지 않은
환자들을 주로 받고 있다. 513호와 515호 환자들, 특히 ○○○ 환자가 옷을
뜯어서 창문 밖으로 던지며, 계속 옷을 입혀도 다시 벗기 때문에 환자 관리
가 어렵다.
308호 병실의 변기는 ○○○ 환자가 깼다. 청소하는 직원이 매일 1회
청소하고 있다. 본래 청소담당 직원은 2명이었는데, 한 명이 그만둬서 혼자
서 하고 있다. CCTV 감시와 관련하여서는 명확하지 않은 부분이 있어 답
하기 어렵다.
나) ▲▲▲
513호 병실 환자들은 환자복을 입혀주어도 수시로 벗어버린다. 또
513호 병실 환자가 수시로 변기를 깨는데, 외부업체에 수리를 의뢰하고 있

다. 수리기간은 약 10일 정도 걸리는데 그동안은 공용화장실을 이용할 수
있다. 전체 병동에 청소 담당직원은 1명이고 매일 청소하지는 않는다.
CCTV로 감시받은 경험은 없으나, 최근 퇴직한 보호사가 CCTV 사각지대에
앉으라고 조언해 주었다. 아마 유사한 경험이 있어 이야기 해준 듯하다.
다) ▼▼▼
202x. x월경에는 5병동에 30여 명의 환자가 있었으나 현재 5병동에는
62명의 환자가 있으며, 행동 통제가 어려운 환자들이 많아 업무가 고되다.
환자들을 감당하기 어려울 때는 간호사에게 연락하고, 간호사가 의사의 지
시를 받아 강박을 시행하고 있다. 주로 전화로 지시를 받아 환자를 강박하
며, 강박은 침대에 하고 있다. 비어 있는 보호실이 없을 때는 1인실이나 다
인실에서 강박할 때가 있다. 다인실에서 강박하는 경우 가림막은 하지 않고
있다. 다인실에서 강박하면 다른 환자들이 강박을 풀어주는 경우가 있는데
그때에도 환자 행동이 통제가 되지 않으면 1인실로 데려가 다시 강박한다.
병실 내 화장실이 있지만, 복도에도 공용화장실이 있다. 환자들이 병실
바닥에 배변하는 것은 환자들의 인지능력 문제라 생각된다.
환자복은 부족하다. 간호팀장에게 환자복 지급 이야기를 하였으나 지급
조치는 없었다. 옷 입는 것을 거부하여 옷을 입히려 해도 입힐 수 없는 환
자가 있으며, 다른 환자들도 보고 따라서 옷을 벗기도 한다.
라) ■■■
♤♤♤ 환자에 대한 강박과 관련하여서 사진과 같은 장면은 처음
본다. 그러나 피진정인 2가 회진하면서 창문에 묶으라고 하여 ♤♤♤의 양
손을 모아 창살에 강박한 사실은 있으며, 피진정인 2가 자리를 옮기자 즉시
강박을 푼 적이 있다. 곧바로 강박을 풀었기에 별도의 기록은 남기지 않았
다. 피진정인 2는 나이가 많아서인지 양손을 묶으라는 등의 지시를 하는 경

우가 있다. 당시 무슨 사유로 강박을 실시했는지는 기억나지 않는다.
피진정인 1은 휴대전화로 병원 내 CCTV에 접속하여 수시로 영상을 확
인한다. 과거 보호사가 주머니에 손을 넣고 있다가 피진정인 1이 전화로 태
도를 지적한 적도 있고, 환자가 면회할 때 보호사가 그 옆에서 뭐 하냐며
지적받은 사건도 있었다. 어디서든지 휴대전화로 CCTV에 접속하여 영상을
확인하고 병원에 전화하여 지적한다.
마) ◆◆◆
♤♤♤ 환자는 관리가 매우 어려운 환자였다. 환자가 병실 문을 계속
해서 발로 찼기 때문에 주치의인 피진정인 2가 회진을 하면서 부득이하게
강박을 시행했던 것으로 기억한다. 처음에는 강박 지시에 반대하여도 의사
의 지시를 따를 수밖에 없어 강박이 시행되었고, 주치의가 자리를 떠난 직
후 바로 강박을 풀었다. 처음에는 환자의 양손을 모아 제압했으나, 환자가
계속 저항하여 재차 강박을 하였다. 주위에 사람이 많은 환경이라서 종사자
가 강박 조치를 시행할 때 사진과 같은 방식으로 계속 묶어둘 수는 없다.
주치의는 지시만 내리고 현장을 떠나서 이후 상황을 확인하지 않았고, 간호
팀장도 주치의와 함께 자리를 떠났으며, 장시간 격리가 이루어진 것이 아니
었기에 사진과 같은 장면은 보지 못했을 것이다. 당시 장시간 격리가 이루
어진 것은 아니어서 별도의 격리일지를 작성하지 않았다.
♤♤♤ 환자는 평소에도 다른 환자와도 마찰이 심하여, 6인실 병실을
혼자 사용하도록 조치하였고, 해당 병실은 당시 비어 있었다. 병원 내 관리
가 어려운 환자가 많고, 한 환자만 계속 관찰할 수 없는 상황이어서 환자의
병실 문을 잠시 잠그고 다른 업무를 본 후 다시 문을 여는 방식으로 관리
하겠다고 의사에게 보고하였고, 그렇게 하라는 지시를 받아 근무하였다. 이
는 다수의 환자를 동시에 관리하는 상황에서 불가피한 조치였다.
또한, 환자복이 부족하여 일부 환자들이 옷을 벗고 있는 상황이 있었

다. 어떤 환자는 옷을 가위로 자르거나 찢고, 어떤 환자는 옷을 창밖으로
던지거나 변기에 넣는 등의 행동을 하므로 환자복이 부족한 상황이 발생하
였다. 이러한 문제가 언제부터 시작되었는지는 명확하지 않으나, 작년까지
는 발생하지 않았던 것으로 생각된다.
해당 병원의 환자들은 관리가 매우 어려운 환자들로, 다른 병원에서
도 받아주기 어려운 환자인 경우가 많다. 행정적으로 입원 의뢰된 환자를
병원 측에서 거부할 권한이 없으며, 전국의 병원에서 수용하기 어려운 환자
들이 이곳에 입원하고 있는 상황이다. 입원한 환자들 중 실제로 거주지가
OO 지역인 환자는 없고, 전국 각지에서 온 환자들이 입원해 있는 실정이
다.
4. 관련 규정
별지 기재와 같다.
5. 인정사실
진정서, 진정인 제출자료, 피진정인 답변서, 현장조사 입수 자료, 참고인
진술 등에 따르면, 다음과 같은 사실이 인정된다.
가. 피진정병원은 의료법인 OOOOOO의 정신병원으로, 병상 수는 정신과
개방 41병상, 정신과폐쇄 139병상이다. 피진정병원에는 202x. x. xx. 기준 총
164명의 환자가 입원하고 있으며, 2병동에는 00명(남성 00명, 여성 0명), 3병
동에는 00명(남성 0명, 여성 00명), 4병동에는 00명(남성 00명), 5병동에는
00명(남성 00명)이 입원해 있다.
나. 피진정병원에는 의사 0명, 약사 0명, 간호사 0명, 간호조무사 0명, 보
호사 0명, 전문요원 0명, 영양사 0명, 조리원 0명, 청소직원 0명, 보안요원 0

명 그리고 부장, 행정원장, 행정실장, 원무부장, 총무이사, 총무과장 각 0명
(총 00명)이 근무하여, 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에
관한 법률 시행규칙」에서 규정한 종사자 수 기준에 부합한다.
다. 진정인이 제출한 사진에는 다수의 환자들이 옷을 입지 않고 생활하는
모습, 병실 바닥에 깔린 매트 위에서 옷을 입지 않은 채 식사하는 모습, 병
실 바닥 곳곳에 대·소변이 치워지지 않은 채 방치된 상태로 있는 것이 확인
된다.
라. 피진정병원의 거래명세서를 통해 피진정병원이 202x. x월부터 지속적
으로 환자복(상의 810벌, 하의 34벌)을 구매해 온 사실이 확인되며, 현장조
사에서도 병원 내에 다량의 환자복이 보관되어 있음이 확인된다.
마. 진정인은 병실 바닥의 대·소변 사진, 깨진 화장실 변기 내 대변 사진,
화장실 벽에 대변이 발라져 있는 사진 등을 제출하였으며, 현장조사에서도
508호 병실 내 변기가 파손되어 있음이 확인된다.
바. 피진정병원의 지출내역서 및 전자세금계산서, 계좌이체확인증에 따르
면, 변기를 구입한 내역(202x. x. x. 1개 93,000원, 202x. x. x. 3개 247,500원,
202x. xx. xx. 수량미상 1,740,000원 및 1,595,000원)이 확인된다.
사. 국가인권위원회는 환자가 양팔이 위로 들려 좌우로 벌어진 상태로 병
실 창틀에 양 손목이 강박 되어있는 사진을 입수하였고, 해당 사진은 202x.
x. x. 촬영되었지만, 해당 환자의 격리·강박일지는 202x. x. xx. 과 202x. x.
x.만 기록되어 있을 뿐 해당 일자에는 존재하지 않는다. ♤♤♤ 환자는 현
재 타 시설로 전원된 상태이다.

아. OO장애인권익옹호기관(이하 "옹호기관"이라 한다)은 202x. x. xx. 국가
인권위원회 대전인권사무소와 함께 피진정병원 현장 조사를 실시하였고, 이
후 옹호기관은 202x. x. xx. 2차 현장 조사를 자체적으로도 실시하였다. 옹
호기관 조사결과, 환자 ◈◈◈은 20xx. x. xx. 저녁 양념치킨 3마리를 타 환
자의 휴대전화를 빌려 주문하였으나 음식 값을 지불하지 않아 결박당하였
다고 주장하였으며, 당시 ◈◈◈ 환자를 강박한 보호사는 ◈◈◈ 환자가 돈
이 없는 상태에서 치킨 배달을 시켜 보호자가 음식 값을 냈던 적이 있는데,
이후에도 돈이 없음에도 피자 3판을 시켜 보호사가 계산하여 구두경고 한
적이 있었다고 진술하였다. 그런데도 ◈◈◈ 환자가 치킨 2마리를 재차 주
문하여 간호사들과 이야기하고 강박을 시행하였다고 진술하였다.
자. 인정사실 아항과 관련하여, ◈◈◈ 환자의 20xx. x. xx.자 격리·강박일
지 기록은 존재하지 않으며, 진료기록부, 간호기록지에도 해당 일자 강박에
대한 기록은 존재하지 않는다. ◈◈◈ 환자의 격리·강박일지 기록에서는
20xx. x. xx.에 타 환자의 얼굴을 가격하여 격리·강박된 사실만이 확인된다.
차. 피진정인 1이 제출한 보안회사 세콤 직원의 문자에 따르면, 병원 내
CCTV는 휴대전화와 연결되는 기종이 아니다.
카. OO군 보건소는 20xx. x. x. OO경찰서에 환자들이 알몸으로 생활하는
것에 대하여 수사 의뢰하였으며, 해당 사건(사건번호 2000-000000)은 장애인
복지법위반(방임)혐의로 OO지방검찰청 OO지청에 송치된 바 있다.
5. 판단
가. 진정요지 가항(환자복 미지급으로 인한 알몸 방치)에 대하여

진정인은 피진정병원에서 환자들에게 환자복을 지급하지 않아 환자들
이 알몸으로 생활하고 있다고 주장한다.
그런데 피진정인 1은 정당한 사유 없이 환자들에게 환자복을 미지급한
사실이 없다고 답변하며 환자 중 일부가 정신질환으로 인해 옷을 입지 않
는 것이라 답변하였다. 그러나 피진정병원 입원 환자 중 일부가 환자복을
받지 못하였다고 진술하였고, 직원들도 환자복을 요청했음에도 조치가 없었
으며 피진정병원에서 환자복을 구매하여 보유하고 있다는 사실도 몰랐다고
진술한 내용을 종합하였을 때, 피진정병원에서는 환자들에게 환자복을 제대
로 지급하지 않았다고 판단된다.
「정신건강증진 및 정신질환자 복지 서비스 지원에 관한 법률」(이하
"정신건강복지법"이라 한다) 제2조에 따르면, 모든 정신질환자는 인간으로서
의 존엄과 가치를 보장받고 최적의 치료를 받을 권리를 가진다. 그러나 피
진정병원에 치료 목적으로 입원한 환자들이 알몸으로 생활하며 치료진 및
다른 환자들에게 신체가 노출됨에도 불구하고, 피진정병원에서는 환자들의
정신질환 때문에 발생하는 일이라며 달리 어떠한 조치도 취하지 않은 것으
로 보이는 바, 이는 환자들의 인간 존엄성을 심각하게 훼손하는 것이라 판
단된다. 그러나 인정사실 카항과 같이 환자들이 병동에서 알몸으로 방치된
사안은 검찰에 송치된 사실이 확인되는 바, 해당 진정내용은 「국가인권위원
회법」(이하 "위원회법"이라 한다) 제32조 제1항 제5호에 따라 각하한다.
나. 진정요지 나항(병실 내 배변 방치)에 대하여
진정인은 피진정병원의 병실 내 변기가 파손되었음에도 이를 수리하지
않고 방치하여 환자들이 병실 바닥에 배변한다고 주장한다.
피진정인 1은 정당한 사유 없이 변기를 수리하지 않은 것이 아니고, 환
자들이 수시로 변기를 파손하고 있는 상황에서 수리일까지 공백기가 발생

한 것이며, 환자들이 다른 공용화장실 등을 이용할 수 있음에도 정신질환
때문에 병실 바닥에 배변하는 상황이라고 답변하였다.
참고인 등의 진술과 병실 내 화장실 외에 병동 공용화장실이 있다는
현장조사 사실을 종합하였을 때, 환자들이 병실 바닥에 배변하는 것이 단지
병실 내 변기가 파손되었으나 수리하지 않았기 때문만이라고 보기는 어렵
다.
그러나, 피진정병원이 비위생적인 환경에서 환자들을 생활하게 하고 깨
진 변기 등으로 인해 환자들이 다칠 우려가 있음에도 이를 방치한 것은 환
자들의 존엄성을 심각하게 훼손하는 것이라고 판단된다.
국가인권위원회 조사 이후 피진정병원은 병실의 깨진 변기를 교체하였
기에 별도의 구제조치가 필요하지 않다고 판단되나, 이와 같은 반인권적이
고 비위생적인 치료 환경에서 환자들을 생활하도록 방치한 행위는 「장애인
복지법」제2조 제3항에서 규정한 방임에 준한 장애인 학대로 볼 수 있으며,
입원 환자들의 존엄성을 훼손하는 인권침해 행위로 판단된다.
따라서 OO군수에게 관내 정신의료기관에 대한 관리·감독을 철저히 하
도록 할 것과, 본 사례를 전파하여 유사한 사례가 발생하지 않도록 지도할
것을 권고할 필요가 있다.
다. 진정요지 다항(환자 창틀 강박)에 대하여
「대한민국헌법」(이하 "헌법"이라 한다) 제10조는 모든 국민은 인간으로
서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권리를 가진다고 규정하며, 제
12조는 모든 국민은 신체의 자유를 가진다고 규정하고 있다.

정신건강복지법 제75조 제2항에 따르면, 격리·강박은 자신이나 다른 사
람을 위험에 이르게 할 가능성이 뚜렷하게 높고 신체적 제한 외의 방법으
로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에만 시행
할 수 있다.
또한, 격리·강박을 시행하는 경우에도 보건복지부 「격리 및 강박 지
침」을 준수하여야 한다. 해당 지침에 따르면, ① 자살·자해의 위험이 높음,
② 폭력성이 높아 다른 사람을 해할 위험이 높음, ③ 정신적 및 신체적으로
환자 스스로의 건강을 심각하게 해할 우려가 높음, ④ 기물 파손 등 병동
환경을 심각하게 훼손할 가능성이 높음 등의 사유에 해당하고, 다른 방법으
로는 그 위험을 예방하고 조절하기 어려운 경우에 격리·강박을 시행해야 한
다고 규정하고 있다. 더불어, 같은 법 제30조 제1항 제8호는 환자를 격리시
키거나 묶는 등의 신체적 제한의 사유 및 내용을 진료기록부 등에 작성ㆍ
보존할 것을 요구하고 있다.
피진정인 1은 ♤♤♤ 환자의 경우 통제가 힘들고 격리(강박)실까지 이
동하는 과정에서 다른 사고가 발생할 우려가 있기 때문에 피진정인 2가 지
시하여 부득이하게 강박을 지시한 것으로 보인다고 답변하였다.
피진정인 2는 현장조사에서 ♤♤♤ 환자의 강박 사실은 알지 못하며,
강박을 지시할 때는 구체적으로 장소 등을 지정해서 지시하지 않기에 창틀
에 강박하라고 지시할 수가 없고, ♤♤♤ 환자와 같은 상황이라면 병실에
침대를 넣어 그 침대에 강박하라고 하였을 것이라 답하였다.
그러나 진정인이 제출한 사진 자료와 참고인들의 진술에 의하면, 피진
정인 2가 회진하면서 강박을 지시하여 ♤♤♤ 환자가 양팔이 위로 들려 좌

우로 벌어진 상태로 병실 창틀에 양 손목이 강박 되었던 일은 사실로 보인
다. 따라서, 강박행위가 일어난 202x. x. x. 격리·강박일지 기록이 있어야 함
에도 해당일 격리·강박일지는 존재하지 않는다.
이와 더불어, 옹호기관의 조사에서 ◈◈◈ 환자는 202x. x. xx. 돈 없이
치킨을 주문하였다는 이유로 부당하게 강박되었다고 주장하였고, 당시 강박
을 시행한 보호사는 ◈◈◈ 환자가 돈 없이 배달 음식을 반복적으로 주문
하여 강박을 시행하였다고 진술하였다. 그러나 해당 강박행위에 대한 격리·
강박일지 기록은 존재하지 않으며, 간호일지 등에도 관련 내용은 기재되어
있지 않다.
피해자 및 참고인 진술 등을 종합하였을 때, 피진정병원의 소수의 치료
진들은 약 60명의 중증 입원환자를 관리하면서 관행적으로 격리와 강박조
치를 빈번하게 시행한 것으로 보이고, 문제 행동을 하는 환자에 대한 처벌
적 조치로서 강박을 시행한 것도 확인되는 바, 이는 보건복지부의 <격리 및
강박 지침>에 따른 절차를 위반하였다고 판단된다.
이러한 행위는 정신건강복지법 위반 외에도 헌법에서 보장하고 있는
신체의 자유를 심각하게 침해한 것으로, 본 진정 내용과 같은 인권침해 행
위가 재발되지 않도록 피진정인 1 및 병동 치료진에게 국가인권위원회 주
관 특별 인권교육을 수강할 것을 권고하며, OO군수에게는 관내 정신의료기
관이 관련 법과 지침에 따라 격리·강박을 시행하도록 지도·감독하고, 피진
정병원에 대해서는 관련 직무교육을 실시할 것을 권고할 필요가 있다. 더불
어 사진자료로 확인되는 20xx. x. x. ♤♤♤ 환자에게 시행된 강박 조치에
대해 관할구역 경찰청장에게 「정신건강복지법」제75조 및 「정신건강복지법
시행규칙」제51조, 「격리 및 강박 지침」위반 혐의로 수사 의뢰할 필요가

있다.
라. 진정요지 라항(환자의 강제 노동)과 관련하여
진정인은 피진정병원에 청소·배식을 담당하는 직원이 없어 환자들이 청
소와 배식을 하고 있다고 주장하나, 피진정인 및 참고인들은 청소담당 직원
이 있다고 진술을 하였으며, 직원현황자료에서도 청소업무 담당자(○○○)
가 확인된다. 또한 환자 배식은 보호사가 담당하고 있다는 피진정인 및 참
고인 등의 진술을 종합하였을 때, 진정인의 주장 외에는 진정의 내용이 사
실이라고 인정할 만한 객관적인 증거가 없어 위원회법 제39조 제1항 제1호
에 따라 해당 진정내용은 기각한다.
마. 진정요지 마항(노후화된 치료시설 환경)과 관련하여
진정인은 피진정병원의 시설이 열악하여 비가 오면 누수가 발생하고,
창문에 방충망도 없다고 주장한다. 피진정인은 건물이 오래되어 누수가 발
생하여 몇 년 전 전체적으로 공사를 진행하였으나 벽이나 창틀 부분에서
누수가 발생하고 있어 누수공사 및 방충망 설치 공사를 준비하고 있다고
답변하였다. 현재 노후화된 병원시설 환경으로 인해 입원한 환자들이 최적
의 치료를 받을 권리가 침해되는 상황이 우려되나, 피진정기관에서 해당 문
제에 대한 조치를 계획 중인 것으로, 이는 별도의 구제조치가 필요하지 아
니하는 경우로 위원회법 제39조 제1항 제3호에 따라 해당 진정내용은 기각
한다.
바. 진정요지 바항(CCTV로 직원 감시)에 대하여
진정인은 피진정인 1이 휴대전화를 이용하여 병원 CCTV 영상을 보면
서 직원들을 수시로 감시하고 있다고 주장하나, 피진정인 1은 휴대전화를
잘 다루지도 못하며 세콤에서 설치한 CCTV는 휴대전화로 연동되는 기능

자체가 없다고 진술하였으며, 그 증빙 자료로 세콤 직원의 확인 문자 사진
을 제출하였다.
이처럼 진정인과 피진정인의 주장이 상반되고, 진정인의 주장 외에는
진정내용이 사실이라 인정할 만한 객관적인 증거가 없어 해당 진정내용은
위원회법 제39조 제1항 제1호에 따라 기각한다.
6. 결론
이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」제32조 제1항 제5호, 제44조 제1
항 제1호, 제34조 제1항, 제39조 제1항 제1호 및 3호에 따라 주문과 같이
결정한다.

2024. 9. 10.
위 원 장 남규선
위 원 한석훈
위 원 김용직

<별지>
관련 규정
1. 「대한민국헌법」
제10조 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할
권리를 가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이
를 보장할 의무를 진다.
제12조 ①모든 국민은 신체의 자유를 가진다. 누구든지 법률에 의하지 아
니하고는 체포·구속·압수·수색 또는 심문을 받지 아니하며, 법률과 적법
한 절차에 의하지 아니하고는 처벌·보안처분 또는 강제노역을 받지 아니
한다.
2.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」
제2조(기본이념) ② 모든 정신질환자는 인간으로서의 존엄과 가치를 보장받
고, 최적의 치료를 받을 권리를 가진다.
제6조(정신건강증진시설의 장의 의무) ③ 정신건강증진시설의 장은 정신질
환자등의 치료, 보호 및 재활과정에서 정신질환자등의 의견을 존중하여야
한다.
제30조(기록보존) ① 정신건강증진시설의 장은 다음 각 호의 사항에 관한
기록을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 진료기록부 등에 작성·보존하여
야 한다.
8. 제75조에 따른 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한의 사유 및 내용

제75조(격리 등 제한의 금지) ① 정신의료기관등의 장은 입원등을 한 사람
에 대하여 치료 또는 보호의 목적으로 정신건강의학과 전문의의 지시에 따
라 하는 경우가 아니면 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 할 수 없다.
② 정신의료기관등의 장은 치료 또는 보호의 목적으로 정신건강의학과
전문의의 지시에 따라 입원등을 한 사람을 격리시키거나 묶는 등의 신체적
제한을 하는 경우에도 자신이나 다른 사람을 위험에 이르게 할 가능성이
뚜렷하게 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷
하게 곤란하다고 판단되는 경우에만 제1항에 따른 신체적 제한을 할 수 있
다. 이 경우 격리는 해당 시설 안에서 하여야 한다.
2.「장애인복지법」
제2조(장애인의 정의 등)
② 이 법을 적용받는 장애인은 제1항에 따른 장애인 중 다음 각 호의 어
느 하나에 해당하는 장애가 있는자로서 대통령령으로 정하는 장애의 종류
및 기준에 해당하는 자를 말한다.
2. “정신적 장애”란 발달장애 또는 정신 질환으로 발생하는 장애를 말한다.
③ “장애인학대”란 장애인에 대하여 신체적ㆍ정신적ㆍ정서적ㆍ언어적ㆍ성
적 폭력이나 가혹행위, 경제적 착취, 유기 또는 방임을 하는 것을 말한다.
제59조의4(장애인학대 및 장애인 대상 성범죄 신고의무와 절차)
① 누구든지 장애인학대 및 장애인 대상 성범죄를 알게 된 때에는 제59조
의11에 따른 중앙장애인권익옹호기관 또는 지역장애인권익옹호기관(이하
“장애인권익옹호기관”이라 한다)이나 수사기관에 신고할 수 있다.