국민권익위원회
의 결
제2020-1소위22-복02호
진폐요양급여 등 부지급 결정 이의
의결일: 2020년 6월 15일
주문
피신청인에게, 2020. 4. 6. 신청인에게 한 진폐요양급여 등 부지급 결정에 대해 재검토하여 처리할 것을 의견표명한다.
이유
1. 신청취지
신청인은 ㈜◎◎ 등 건설현장에서 분진작업 근로경력이 있는 근로자로, 2020. 2. 18.부터 2020. 2. 19.까지 ○○대학교 △△병원에서 진폐정밀진단을 실시한 결과 "진폐병형 제1형(1/0, p/p)" 소견을 받았으나, 진폐심사위원회의 심의결과는 "진폐병형 의증(0/1), 심폐기능(F0)"에 따른 "정상"으로 판정하여 진폐요양급여 등 부지급 결정을 하였는바, 신청인의 장해상태에 해당하는 진폐장해등급으로 결정해 달라.
2. 피신청인의 의견
가. 피신청인은 신청인의 진폐병형이 제1형이라는 것을 인정한 바가 없다. 진폐와 관련하여 요양을 신청하는 연간 수천 여명의 진폐요양 신청자들의 임상소견과 과거력, 직업력 등의 자료들을 제출 받아 진폐심의회의에서 영상학적 자료와 호흡곤란, 기침, 객담 등의 임상자료들을 검토하고 심의하여 판정할 뿐이다. 따라서 신청인의 주장은 법령과 사실관계를 착오 또는 오인하거나 왜곡한 잘못된 주장이다.
나.「산업재해보상보험법」제91조의5 제2항에 따르면 요양급여 등을 청구한 사람이 같은 법 제91조의8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있고, 제91조의6 제1항에 따른 건강진단기관으로부터 합병증이나 심폐기능의 고도장해 등으로 응급진단이 필요하다는 의학적 소견이 있으면 1년이 지나지 아니한 경우에도 요양급여 등을 청구할 수 있다.
3. 사실관계
가. 신청인이 제출한 건설근로자 경력증명서 및 고용보험 일용근로내역서에 의하면, 신청인은 2006. 3. ~ 2006. 11.까지 ■■선 복선전철 제○공구 건설공사 중 철근콘크리트공사 시공사인 ㈜◎◎에 소속되어 건설기계운전기사 및 갱부로 근무한 것으로 확인된다.
나. 이후 피신청인은 신청인을 대상으로 2020. 2. 18.부터 2020. 2. 19.까지 ○○대학교 △△병원에서 진폐정밀진단을 실시하였는바, 진단소견은 아래와 같다.
<○○대학교 △△병원 진폐정밀진단 소견>
○ 진폐 소음영(모양/크기): p/p, 밀도: 1/0
○ 폐환기능검사
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117363897" alt="1번째 이미지" ></img>
※ 노력성폐활량(FVC
(각주:FVC(Forced Vital Capacity)는 숨을 최대한 들이마신 상태에서 최대한 짜내어 내뱉을 수 있는 폐의 용량을 말함.)
), 일초량(FEV1
(각주:FEV1(Forced Expiratory Volume in 1 second)은 1초 동안 강제로 내쉴 수 있는 공기의 양을 말함.)
)
다. 2020. 3. 23. 개최된 진폐심사회의 심의 결과 “진폐 병형 의증(0/1, p/s), 심폐기능 정상(F0)”으로 판정하였고, 피신청인은 심의결과에 따라 2020. 4. 6. 신청인에게 “의증”이라는 이유로 진폐요양급여 등 부지급 결정을 통보하였다.
라. 우리 위원회에서 이 민원 관련 피신청인 처분의 타당성 및 신청인 주장에 대하여 국립중앙의료원에 의학적 자문을 의뢰하였는데, 2020. 5. 25. 회신 받은 주요내용은 아래와 같다.
<의료자문에 대한 답변>
○ 2020. 2. 19. ○○대학교 △△병원에서 시행한 폐기능검사 상 폐기능은 정상이며, 2020. 2. 18. ○○대학교 △△병원에서 시행한 흉부엑스레이 상 우측폐야에서 진폐증을 시사하는 원형의 소음영이 조금 관찰됨.
○ 상기한 소견들을 종합하여 판단한 결과, 신청인은 “진폐병형 제1형 환자(진폐밀도 1/0, 진폐모양크기 p/p)”에 해당된다고 사료됨.
4. 판단
가. 관련 법령
1)「산업재해보상보험법」
제91조의2(진폐에 대한 업무상의 재해의 인정기준) 근로자가 진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 암석, 금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 등 고용노동부령으로 정하는 분진작업(이하 "분진작업"이라 한다)에 종사하여 진폐에 걸리면 제37조제1항제2호가목에 따른 업무상 질병으로 본다.
제91조의6(진폐의 진단) ① 공단은 근로자가 제91조의5에 따라 요양급여 등을 청구하면 진폐근로자보호법 제15조에 따른 건강진단기관(이하 "건강진단기관"이라 한다)에 제91조의8의 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 한다.
② 건강진단기관은 제1항에 따라 진폐에 대한 진단을 의뢰받으면 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 진폐에 대한 진단을 실시하고 그 진단결과를 공단에 제출하여야 한다.
③ 근로자가 진폐근로자보호법 제11조부터 제13조까지의 규정에 따른 건강진단을 받은 후에 건강진단기관이 같은 법 제16조제1항 후단 및 같은 조 제3항 후단에 따라 해당 근로자의 흉부 엑스선 사진 등을 고용노동부장관에게 제출한 경우에는 제91조의5제1항 및 이 조 제2항에 따라 요양급여 등을 청구하고 진단결과를 제출한 것으로 본다.
제91조의7(진폐심사회의) ① 제91조의6에 따른 진단결과에 대하여 진폐병형 및 합병증 등을 심사하기 위하여 공단에 관계 전문가 등으로 구성된 진폐심사회의(이하 "진폐심사회의"라 한다)를 둔다.
제91조의8(진폐판정 및 보험급여의 결정 등) ① 공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 "진폐판정"이라 한다)하여야 한다. 이 경우 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다.
② 공단은 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 이 경우 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 대통령령으로 정한다.
③ 공단은 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 대하여는 제2항의 진폐장해등급 기준에도 불구하고 진폐병형을 고려하여 진폐장해등급을 결정한다. 이 경우 진폐장해등급 기준은 대통령령으로 정한다.
2)「산업재해보상보험법 시행령」
제83조의2(진폐판정 및 보험급여 결정 기준) ① 법 제91조의8제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다.
※ [별표 11의2] 진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준: 별지 기재
3)「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」
제13조(이직자 건강진단) ① 고용노동부장관은 고용노동부령으로 정하는 기간 이상 분진작업에 종사한 근로자가 이직 후에 이직자 건강진단을 신청하면 이직자 건강진단을 실시하여야 한다. 다만, 제11조 또는 제12조에 따른 정기 건강진단 또는 임시 건강진단을 받은 후 1년 이내에 이직한 자에 대하여는 이직자 건강진단을 실시하지 아니할 수 있다.
② 제1항에 따른 이직자 건강진단의 신청 절차와 내용, 방법, 그 밖에 필요한 사항은 고용노동부령으로 정한다.
제15조(건강진단기관) ① 제10조부터 제13조까지의 규정에 따른 건강진단은 대통령령으로 정하는 인력과 시설을 보유한 의료기관으로서 고용노동부장관의 지정을 받은 자(이하 "건강진단기관"이라 한다)가 실시한다.
4)「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」
제14조(정기ㆍ임시 및 이직자 건강진단의 절차ㆍ방법 등) ① 법 제11조부터 제13조까지의 규정에 따른 정기ㆍ임시 및 이직자 건강진단은 제13조제1항제1호에 따른 제1차 검사항목에 대한 검사(이하 "제1차건강진단"이라 한다)를 실시하되, 실시 결과 건강진단을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당되어 제13조제1항제2호에 따른 제2차 정밀검사항목에 대한 검사(이하 "제2차건강진단"이라 한다)를 받을 필요가 있다고 법 제15조제1항에 따른 건강진단기관(이하 "건강진단기관"이라 한다)이 판단하는 경우에 제2차건강진단을 실시한다.
1. 진폐의 소견이 있거나 진폐가 의심되는 경우
2. 진폐병형에 변화가 있는 경우
3. 제2조에 따른 합병증이 의심되는 경우
4. 지방고용노동관서 또는 「산업재해보상보험법」에 따른 근로복지공단(이하 "공단"이라 한다)이 필요하다고 판단하여 요청한 경우
나. 판단 내용
신청인은 ○○대학교 △△병원에서 진폐정밀진단을 실시한 결과 “진폐병형 제1형(1/0, p/p)"이라는 소견이므로 신청인의 장해상태에 해당하는 등급으로 결정해 달라고 주장하고, 피신청인은 진폐정밀 진단에 따른 진폐심사회의에서 심의한 결과 “진폐 병형(0/1, p/s), 심폐기능(F0)”에 따른 “의증”이라는 소견에 따라 진폐요양급여 등 부지급 결정을 한 것이라고 주장하므로 살펴보면,
① 신청인은 2006. 3. ~ 2006. 11.까지 ■■선 복선전철 제○공구 건설공사 중 철근콘크리트공사 시공사인 ㈜◎◎에 소속되어 건설기계운전기사 및 갱부로 근무한 경력이 있으며, 2020. 2. 18.부터 2020. 2. 19.까지 ○○대학교 △△병원에서 진폐정밀진단을 실시한 결과 “진폐 소음영(모양/크기): p/p, 밀도: 1/0"이라는 소견이 나온 점,
② 우리 위원회에서 국립중앙의료원에 의료자문을 의뢰한 결과 “2020. 2. 19. ○○대학교 △△병원에서 시행한 폐기능검사 상 폐기능은 정상이며, 2020. 2. 18. ○○대학교 △△병원에서 시행한 흉부엑스레이 상 우측폐야에서 진폐증을 시사하는 원형의 소음영이 조금 관찰됨. 상기한 소견들을 종합하여 판단한 결과, 신청인은 '진폐병형 제1형 환자(진폐밀도 1/0, 진폐모양크기 p/p)’에 해당된다고 사료됨.”이라는 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때,
피신청인의 신청인에 대한 진폐요양급여 등 부지급 결정에 대하여는 재검토하여 처리하는 것이 바람직한 것으로 판단된다.
5. 결론
그러므로 피신청인이 2020. 4. 6. 신청인에게 한 진폐요양급여 등 부지급 결정에 대해 이의를 제기하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.
< 별지 >
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117363899" alt="2번째 이미지" ></img>
신청인은 ㈜◎◎ 등 건설현장에서 분진작업 근로경력이 있는 근로자로, 2020. 2. 18.부터 2020. 2. 19.까지 ○○대학교 △△병원에서 진폐정밀진단을 실시한 결과 "진폐병형 제1형(1/0, p/p)" 소견을 받았으나, 진폐심사위원회의 심의결과는 "진폐병형 의증(0/1), 심폐기능(F0)"에 따른 "정상"으로 판정하여 진폐요양급여 등 부지급 결정을 하였는바, 신청인의 장해상태에 해당하는 진폐장해등급으로 결정해 달라.
2. 피신청인의 의견
가. 피신청인은 신청인의 진폐병형이 제1형이라는 것을 인정한 바가 없다. 진폐와 관련하여 요양을 신청하는 연간 수천 여명의 진폐요양 신청자들의 임상소견과 과거력, 직업력 등의 자료들을 제출 받아 진폐심의회의에서 영상학적 자료와 호흡곤란, 기침, 객담 등의 임상자료들을 검토하고 심의하여 판정할 뿐이다. 따라서 신청인의 주장은 법령과 사실관계를 착오 또는 오인하거나 왜곡한 잘못된 주장이다.
나.「산업재해보상보험법」제91조의5 제2항에 따르면 요양급여 등을 청구한 사람이 같은 법 제91조의8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있고, 제91조의6 제1항에 따른 건강진단기관으로부터 합병증이나 심폐기능의 고도장해 등으로 응급진단이 필요하다는 의학적 소견이 있으면 1년이 지나지 아니한 경우에도 요양급여 등을 청구할 수 있다.
3. 사실관계
가. 신청인이 제출한 건설근로자 경력증명서 및 고용보험 일용근로내역서에 의하면, 신청인은 2006. 3. ~ 2006. 11.까지 ■■선 복선전철 제○공구 건설공사 중 철근콘크리트공사 시공사인 ㈜◎◎에 소속되어 건설기계운전기사 및 갱부로 근무한 것으로 확인된다.
나. 이후 피신청인은 신청인을 대상으로 2020. 2. 18.부터 2020. 2. 19.까지 ○○대학교 △△병원에서 진폐정밀진단을 실시하였는바, 진단소견은 아래와 같다.
<○○대학교 △△병원 진폐정밀진단 소견>
○ 진폐 소음영(모양/크기): p/p, 밀도: 1/0
○ 폐환기능검사
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117363897" alt="1번째 이미지" ></img>
※ 노력성폐활량(FVC
(각주:FVC(Forced Vital Capacity)는 숨을 최대한 들이마신 상태에서 최대한 짜내어 내뱉을 수 있는 폐의 용량을 말함.)
), 일초량(FEV1
(각주:FEV1(Forced Expiratory Volume in 1 second)은 1초 동안 강제로 내쉴 수 있는 공기의 양을 말함.)
)
다. 2020. 3. 23. 개최된 진폐심사회의 심의 결과 “진폐 병형 의증(0/1, p/s), 심폐기능 정상(F0)”으로 판정하였고, 피신청인은 심의결과에 따라 2020. 4. 6. 신청인에게 “의증”이라는 이유로 진폐요양급여 등 부지급 결정을 통보하였다.
라. 우리 위원회에서 이 민원 관련 피신청인 처분의 타당성 및 신청인 주장에 대하여 국립중앙의료원에 의학적 자문을 의뢰하였는데, 2020. 5. 25. 회신 받은 주요내용은 아래와 같다.
<의료자문에 대한 답변>
○ 2020. 2. 19. ○○대학교 △△병원에서 시행한 폐기능검사 상 폐기능은 정상이며, 2020. 2. 18. ○○대학교 △△병원에서 시행한 흉부엑스레이 상 우측폐야에서 진폐증을 시사하는 원형의 소음영이 조금 관찰됨.
○ 상기한 소견들을 종합하여 판단한 결과, 신청인은 “진폐병형 제1형 환자(진폐밀도 1/0, 진폐모양크기 p/p)”에 해당된다고 사료됨.
4. 판단
가. 관련 법령
1)「산업재해보상보험법」
제91조의2(진폐에 대한 업무상의 재해의 인정기준) 근로자가 진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 암석, 금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 등 고용노동부령으로 정하는 분진작업(이하 "분진작업"이라 한다)에 종사하여 진폐에 걸리면 제37조제1항제2호가목에 따른 업무상 질병으로 본다.
제91조의6(진폐의 진단) ① 공단은 근로자가 제91조의5에 따라 요양급여 등을 청구하면 진폐근로자보호법 제15조에 따른 건강진단기관(이하 "건강진단기관"이라 한다)에 제91조의8의 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 한다.
② 건강진단기관은 제1항에 따라 진폐에 대한 진단을 의뢰받으면 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 진폐에 대한 진단을 실시하고 그 진단결과를 공단에 제출하여야 한다.
③ 근로자가 진폐근로자보호법 제11조부터 제13조까지의 규정에 따른 건강진단을 받은 후에 건강진단기관이 같은 법 제16조제1항 후단 및 같은 조 제3항 후단에 따라 해당 근로자의 흉부 엑스선 사진 등을 고용노동부장관에게 제출한 경우에는 제91조의5제1항 및 이 조 제2항에 따라 요양급여 등을 청구하고 진단결과를 제출한 것으로 본다.
제91조의7(진폐심사회의) ① 제91조의6에 따른 진단결과에 대하여 진폐병형 및 합병증 등을 심사하기 위하여 공단에 관계 전문가 등으로 구성된 진폐심사회의(이하 "진폐심사회의"라 한다)를 둔다.
제91조의8(진폐판정 및 보험급여의 결정 등) ① 공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 "진폐판정"이라 한다)하여야 한다. 이 경우 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다.
② 공단은 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 이 경우 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 대통령령으로 정한다.
③ 공단은 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 대하여는 제2항의 진폐장해등급 기준에도 불구하고 진폐병형을 고려하여 진폐장해등급을 결정한다. 이 경우 진폐장해등급 기준은 대통령령으로 정한다.
2)「산업재해보상보험법 시행령」
제83조의2(진폐판정 및 보험급여 결정 기준) ① 법 제91조의8제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다.
※ [별표 11의2] 진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준: 별지 기재
3)「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」
제13조(이직자 건강진단) ① 고용노동부장관은 고용노동부령으로 정하는 기간 이상 분진작업에 종사한 근로자가 이직 후에 이직자 건강진단을 신청하면 이직자 건강진단을 실시하여야 한다. 다만, 제11조 또는 제12조에 따른 정기 건강진단 또는 임시 건강진단을 받은 후 1년 이내에 이직한 자에 대하여는 이직자 건강진단을 실시하지 아니할 수 있다.
② 제1항에 따른 이직자 건강진단의 신청 절차와 내용, 방법, 그 밖에 필요한 사항은 고용노동부령으로 정한다.
제15조(건강진단기관) ① 제10조부터 제13조까지의 규정에 따른 건강진단은 대통령령으로 정하는 인력과 시설을 보유한 의료기관으로서 고용노동부장관의 지정을 받은 자(이하 "건강진단기관"이라 한다)가 실시한다.
4)「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」
제14조(정기ㆍ임시 및 이직자 건강진단의 절차ㆍ방법 등) ① 법 제11조부터 제13조까지의 규정에 따른 정기ㆍ임시 및 이직자 건강진단은 제13조제1항제1호에 따른 제1차 검사항목에 대한 검사(이하 "제1차건강진단"이라 한다)를 실시하되, 실시 결과 건강진단을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당되어 제13조제1항제2호에 따른 제2차 정밀검사항목에 대한 검사(이하 "제2차건강진단"이라 한다)를 받을 필요가 있다고 법 제15조제1항에 따른 건강진단기관(이하 "건강진단기관"이라 한다)이 판단하는 경우에 제2차건강진단을 실시한다.
1. 진폐의 소견이 있거나 진폐가 의심되는 경우
2. 진폐병형에 변화가 있는 경우
3. 제2조에 따른 합병증이 의심되는 경우
4. 지방고용노동관서 또는 「산업재해보상보험법」에 따른 근로복지공단(이하 "공단"이라 한다)이 필요하다고 판단하여 요청한 경우
나. 판단 내용
신청인은 ○○대학교 △△병원에서 진폐정밀진단을 실시한 결과 “진폐병형 제1형(1/0, p/p)"이라는 소견이므로 신청인의 장해상태에 해당하는 등급으로 결정해 달라고 주장하고, 피신청인은 진폐정밀 진단에 따른 진폐심사회의에서 심의한 결과 “진폐 병형(0/1, p/s), 심폐기능(F0)”에 따른 “의증”이라는 소견에 따라 진폐요양급여 등 부지급 결정을 한 것이라고 주장하므로 살펴보면,
① 신청인은 2006. 3. ~ 2006. 11.까지 ■■선 복선전철 제○공구 건설공사 중 철근콘크리트공사 시공사인 ㈜◎◎에 소속되어 건설기계운전기사 및 갱부로 근무한 경력이 있으며, 2020. 2. 18.부터 2020. 2. 19.까지 ○○대학교 △△병원에서 진폐정밀진단을 실시한 결과 “진폐 소음영(모양/크기): p/p, 밀도: 1/0"이라는 소견이 나온 점,
② 우리 위원회에서 국립중앙의료원에 의료자문을 의뢰한 결과 “2020. 2. 19. ○○대학교 △△병원에서 시행한 폐기능검사 상 폐기능은 정상이며, 2020. 2. 18. ○○대학교 △△병원에서 시행한 흉부엑스레이 상 우측폐야에서 진폐증을 시사하는 원형의 소음영이 조금 관찰됨. 상기한 소견들을 종합하여 판단한 결과, 신청인은 '진폐병형 제1형 환자(진폐밀도 1/0, 진폐모양크기 p/p)’에 해당된다고 사료됨.”이라는 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때,
피신청인의 신청인에 대한 진폐요양급여 등 부지급 결정에 대하여는 재검토하여 처리하는 것이 바람직한 것으로 판단된다.
5. 결론
그러므로 피신청인이 2020. 4. 6. 신청인에게 한 진폐요양급여 등 부지급 결정에 대해 이의를 제기하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.
< 별지 >
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117363899" alt="2번째 이미지" ></img>
출처: 국가법령정보센터 국민권익위원회 결정문. 신청인·피심인 등 당사자 칸은 따로 싣지 않습니다(본문의 이름은 원천이 가린 그대로입니다).