국민권익위원회
의 결
제2019-1소위45-복02호
장해등급 상향 조정 등 요구
의결일: 2019년 12월 23일
주문
1. 피신청인에게, 2018. 9. 21. 신청인에게 한 장해등급 결정에 대해 재검토하여 처리할 것을 의견표명한다.
2. 신청인의 장해등급 통합심사 제도개선 신청에 대하여는 심의안내하기로 한다.
2. 신청인의 장해등급 통합심사 제도개선 신청에 대하여는 심의안내하기로 한다.
이유
1. 신청취지
가. (장해등급 판정 관련) 신청인은 OOO(주) 소속 검표원으로 근무하던 중 2016. 12. 15. 교통사고로 업무상재해를 입고 상병명 "좌측 전십자인대의 파열" 등으로 산재승인을 받아 치료를 받다가 2018. 3. 31. 요양이 종결되었다. 이후 신청인은 주치의사로부터 장해등급 7급에 해당된다는 소견서를 발급 받아 피신청인에게 장해급여를 청구한 결과, 피신청인은「보상업무처리규정」제17조제3항에 따라 피신청인 소속 동해 병원으로 하여금 신청인에 대한 장해등급 특별진찰을 지시하여 정밀검사를 실시하였다. 그 결과 장해등급 조정7급(무릎부위 8급7호, 발목부위 12급10호)으로 확인되었음에도 피신청인은 장해등급 특별진찰 결과에 따라 장해등급을 판정하지 않고 2018. 9. 4. 신청인에게 피신청인 소속 서울지역본부에서 장해등급 심사를 받도록 하였다. 그 결과 피신청인은 신청인에게 장해등급 제10급에 해당하는 장해급여 금18,420,850원을 지급하고 종결하였다. 그 후 피신청인은 장해등급 7급으로 결정해야 함에도 10급으로 잘못 결정한 것으로 확인되었으니 10급으로 지급 받았던 장해급여 일시금을 반납하고 7급에 해당하는 일시금 또는 연금을 지급받으라는 공문을 신청인에게 통지하였다. 이후 신청인은 피신청인 소속 직원으로부터 전화를 받았는데 '장해등급을 정정해 주겠다고 공문을 보낸 것은 착오이고 장해등급 10급이 제대로 결정된 등급이다’라는 내용으로 번복하여 통보하였는바, 이는 부당하니 장해등급 제10급 결정을 취소하고 장해등급 7급으로 시정해 달라.
나. (통합심사 관련) 또한 피신청인이 산재 장해등급을 판정함에 있어 장해 진단전문의료기관에 특별진찰을 실시하고도 장해등급 통합 심사절차를 거쳐 낮은 등급으로 처분해온 관행이 있는바, 유사한 민원이 발생하지 않도록 제도개선 해 달라.
2. 피신청인의 의견
가. (장해등급 판정 관련) 당초 신청인의 장해급여청구서를 검토한 결과 주치의 소견에서 동요관절 등에 대한 정확한 장해상태가 확인되지 않아「산업재해보상보험법」제119조 및 같은 법 시행령 제117조제1항제2호
(각주:장해등급 또는 폐질등급의 판정을 위한 진찰)
규정에 의거 동해병원에 진찰을 의뢰하였고, 진찰결과가「장해등급 판정 통합심사 운영규정」제6조제1항제2호다목
(각주:제12급 이상의 팔(손가락 포함), 다리(발가락 포함) 부위의 관절운동범위 제한에 따른 기능장해(동요관절 불안정성 포함))
규정이 정한 통합심사 대상에 해당하여 서울지역본부에 장애등급 심사를 의뢰한 것이다. 다만, 강릉지사의 경우 원주지사 통합심사회의에 장해등급 심사를 의뢰하여야 하나, 신청인이 실거주지(서울특별시 OO구 OO로 ) 인근 심사기관에 통합심사를 희망하는 사유서를 제출하여「장해등급 판정 통합심사 운영규정」제3조의2제1항제2호 규정이 정한 바에 따라 서울지역본부에 통합심사를 의뢰한 것이다. 또한 장해등급 착오 통지와 관련해서는 신청인이 활발하게 경제적ㆍ사회적 활동을 해야 하는 연령임에도 불구하고 업무상재해로 다리에 장해를 입고서도 일을 열심히 하고 있다는 것을 알고 근로복지공단 담당직원으로서 안타까운 마음이 앞서, 행정처리 과정에서 정확하고 세밀하게 살피지 못한 상태에서 안내를 한 것이다.
나. (통합심사 관련) 근로복지공단은 2018. 11. 1.자로「장해진단 전문의료기관 운영 개선계획」을 마련하여 민원인이 장해진단 전문의료기관에서 특진한 경우 일부 상병을 제외하고 나머지는 “장해등급 판정 통합심사”(이하 '통합심사’라고 한다) 회의를 거치지 않고 지사에서 장해등급을 결정하도록 제도를 개선하였다. 다만, 이 제도는 2018. 11. 1. 장해진단을 위한 특별진찰을 개시한 경우부터 적용된다.
3. 사실관계
가. 신청인은 OOO(주) 소속 검표원으로 근무하던 중 2016. 12. 15. 업무지원을 위해 오토바이로 이동하다가 승용차와 충돌하는 교통사고로 업무상재해를 입고 연세대학교세브란스병원에서 수술 후 '좌측 전십자인대의 파열’ 외 4건의 상병명으로 2017. 1. 4. 피신청인에게 최초요양을 신청하였다. 이에 피신청인은 2017. 1. 19. 신청인의 상병에 대해 최초요양을 2016. 12. 22.부터 2017. 3. 31.까지 승인하였으며, 같은 날 신청인이 강원도 속초의료원으로 전원을 신청하여 치료를 받았다.
나. 신청인은 2018. 6. 14. 연세대학교세브란스병원 주치의로부터 장해진단서를 발급 받아 피신청인에게 2018. 6. 19. 장해급여청구서를 제출하였다. 이에 피신청인은「보상업무처리규정」제17조제3항에 따라 신청인의 장해상태를 확인하기 위해 2018. 6. 26. 피신청인 소속 동해병원에 특별진찰을 의뢰하여 신청인에 대한 정밀검사를 실시하였는데 장해진단서 및 관절운동장해 소견서의 주요내용은 아래와 같다.
< 장해진단서 주요내용 >
○ 증상고정 여부 등 : 증상고정(더 이상의 증세호전을 기대하기 어려움)
○ 장해상태 : (관절운동기능장해) 관절운동기능장해가 있음. (그 외 장해) VAS4 이상의 통증, 근전도 검사상 좌측 비공신경병증이 있고 이로 인해 좌측 발목 및 발의 근력 약화가 있음.
○ 관절운동 측정방법 : 좌측 슬관절을 장해원인 불명확으로 수동적 관절운동 측정방법이 타당하고 좌측 발목관절은 장해원인이 명확(비골신경 손상)하므로 능동적 관절운동 측정방법이 타당하다고 판단됨.
< 관절운동장해 소견서(수동운동 측정) 주요내용 >
○ 관절의 수동운동 측정
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364665" alt="1번째 이미지" ></img>
○ 관절의 능동운동 측정
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364667" alt="2번째 이미지" ></img>
○ 보조기 사용여부(동요관절) : 항상 필요
○ 보조기 사용여부와 동요정도 불일치 사유
- 전방전위검사 : 건측 0mm, 환측 3.07mm, 후방전위검사 : 건측 3.07mm, 환측 8.77mm, 내반력검사 : 건측 9.12mm, 환측 12.21mm
다. 이에 피신청인은 신청인에 대한 특별진찰 결과 “운동범위제한에 따른 제12급 이상의 기능장해가 남은 경우”로서「장해등급 판정 통합심사 운영규정」제6조제1항제2호다목에서 정한 통합심사 대상에 해당되어 2018. 8. 9. 피신청인 소속 서울지역본부에 통합심사를 의뢰하였다. 2018. 9. 4. 개최된 피신청인 소속 서울지역본부 통합심사회의 심사결과 장해등급 제10급으로 판정하였다. 이에 피신청인은 장해급여사정에 따라 2018. 9. 21. 신청인에게 장해등급 제10급으로 결정하고 그에 해당되는 장해일시금 18,420,850원을 지급하였다. 서울지역본부 통합심사회의 심사소견서 및 장해급여사정서의 주요내용은 아래와 같다.
< 통합심사회의 심사소견서 주요내용 >
○ 통합심사결과 : 좌측 발목관절 운동범위 90도(기준미달), 좌측 슬관절 운동범위 140도(기준미달), 수시보조기 필요(장해등급 제10급)”
○ 증상고정여부 : 고정
○ 심사결과의견 : 좌측 슬관절 전, 후, 측방 동요 8mm로 수시보조기 착용이 필요함
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364669" alt="3번째 이미지" ></img>
< 장해급여사정서 주요내용 >
○ 사정내역 : 다리(발)
- (장해상태) 신규장해 : 왼쪽다리(발), 발목관절 운동각도 90.00도, 무릎관절 운동각도 140.00도, 동요관절 수시고정장구 필요
- (기초산정) 신규 일반 10급 14호, 한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람
- (최종산정) 일반 10급14호 한 다리의 3대 관절 중 1개의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람
○ 장해등급 : 일반 10급14호, 일시금 297일
○ 지급결정액 : 18,420,850원
※ 피신청인은 위 규정 별표 1에 따라 관할지역 통합심사기관인 피신청인 소속 원주지사에 통합심사를 의뢰하여야 하나, 신청인이 실거주지(서울특별시 OO구 OO로 ) 인근 심사기관에서 통합심사를 해 달라는 사유서를 제출(2018. 6. 18. )하여 위 규정 제3조의2제1항제2호에 따라 서울지역본부에 통합심사를 의뢰한 것으로 확인됨.
라. 이후 피신청인은 2019. 6. 5. 신청인에게 결정된 장해등급을 검토한 결과, 착오 지급된 사실이 확인되니 의견이 있는 경우 2019. 6. 14.까지 제출해 달라는 내용의 공문을 통지하였다.
마. 우리 위원회에서 이 민원 관련 피신청인 결정의 타당성 및 신청인 주장에 대하여 국립중앙의료원에 의학적 자문을 의뢰하였는데, 2019. 11. 26. 회신 받은 주요내용은 아래와 같다.
<의료자문에 대한 답변>
○ 의무기록에 의한 검사결과를 종합하여 보았을 때, 좌측 무릎의 동요관절에 의한 결과는 세 기관의 결과가 다소 상이하지만 일반적으로 건측에 비해 전방 또는 후방 동요가 10mm 이상일 때 보조기가 필요한 정도의 동요라고 판단하는 점을 고려했을 때 재해자의 좌측 무릎의 관절 동요의 정도는 산업재해 장해진단 매뉴얼에서 표현하고 있는 '관절을 제대로 못쓰는 사람’에 해당하지 않으며, '관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람’이라고 판단하는 것이 타당함.
○ 또한 좌측 발목 운동제한 정도에 따른 장해등급은 좌측 발목의 총비골신경의 부분마비로 인하여 발목근력 양화가 있기 때문에 능동적 관절운동 범위로 측정함이 타당하고 이를 고려했을 때 관절운동 기능영역이 총 110도의 발목관절의 가동범위 중 80도에 해당하기 때문에 1/4 이상, 1/2 미만에 해당하여 '관절의 기능에 장해가 남은 사람’으로 판단함이 타당함.
○ 따라서 재해자의 장해등급은 무릎부위는 10급 14호, 발목부위는 12급 10호로 판단함이 타당함.
4. 판단
가. 관련 법령 등
1)「산업재해보상보험법」
제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.
② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다.
③ 제2항에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금은 수급권자의 선택에 따라 지급한다. 다만, 대통령령으로 정하는 노동력을 완전히 상실한 장해등급의 근로자에게는 장해보상연금을 지급하고, 장해급여 청구사유 발생 당시 대한민국 국민이 아닌 자로서 외국에서 거주하고 있는 근로자에게는 장해보상일시금을 지급한다.
④ ~ ⑤ 생략
제59조(장해등급의 재판정) ① 공단은 장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권자 중 그 장해상태가 호전되거나 악화되어 이미 결정된 장해등급 또는 진폐장해등급(이하 이 조에서 "장해등급등"이라 한다)이 변경될 가능성이 있는 자에 대하여는 그 수급권자의 신청 또는 직권으로 장해등급등을 재판정할 수 있다.
② 제1항에 따른 장해등급등의 재판정 결과 장해등급등이 변경되면 그 변경된 장해등급등에 따라 장해급여 또는 진폐보상연금을 지급한다.
③ 제1항과 제2항에 따른 장해등급등 재판정은 1회 실시하되 그 대상자ㆍ시기 및 재판정 결과에 따른 장해급여 또는 진폐보상연금의 지급 방법은 대통령령으로 정한다.
제119조(진찰 요구) 공단은 보험급여에 관하여 필요하다고 인정하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험급여를 받은 자 또는 이를 받으려는 자에게 산재보험 의료기관에서 진찰을 받을 것을 요구할 수 있다.
2)「산업재해보상보험법 시행령」
제53조(장해등급의 기준 등) ① 법 제57조제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다.
② 별표 6에 따른 장해등급의 기준에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 그 중 심한 장해에 해당하는 장해등급을 그 근로자의 장해등급으로 하되, 제13급 이상의 장해가 둘 이상 있는 경우에는 다음 각 호의 구분에 따라 조정된 장해등급을 그 근로자의 장해등급으로 한다. 다만, 조정의 결과 산술적으로 제1급을 초과하게 되는 경우에는 제1급을 그 근로자의 장해등급으로 하고, 그 장해의 정도가 조정된 등급에 규정된 다른 장해의 정도에 비하여 명백히 낮다고 인정되는 경우에는 조정된 등급보다 1개 등급 낮은 등급을 그 근로자의 장해등급으로 한다.
1. 제5급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 3개 등급 상향 조정
2. 제8급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 2개 등급 상향 조정
3. 제13급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 1개 등급 상향 조정
③ 별표 6에 규정되지 아니한 장해가 있을 때에는 같은 표 중 그 장해와 비슷한 장해에 해당하는 장해등급으로 결정한다.
④ ~ ⑥ 생략
제117조(진찰 요구 대상 등) ① 법 제119조에 따라 공단이 진찰을 요구할 수 있는 경우는 다음 각 호와 같다.
1. 업무상의 재해로 요양 중인 근로자에 대한 계속 요양의 필요성을 판단하기 위한 진찰
2. 장해등급 또는 중증요양상태등급의 판정을 위한 진찰
3. 업무상의 재해인지 판단하기 위한 진찰
4. 재요양이 필요한지 판단하기 위한 진찰
② 제1항에 따른 진찰비용은 그 진찰에 드는 실비로 지급한다.
③ 제2항에 따라 지급하는 진찰비용 중 제1항제3호에 따른 진찰비용에는 업무상의 재해로 추정할 수 있는 증상을 가진 사람으로서 그 증세가 위독하거나, 진찰 중 바로 치료하지 않으면 증세가 급속히 악화되어 진찰과 향후 치료에 지장이 있다는 의학적 소견에 따라 치료한 경우 그 치료에 든 비용을 포함할 수 있다.
④ 법 제119조에 따른 진찰 요구는 문서로 하여야 한다.
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364671" alt="4번째 이미지" ></img>
3)「산업재해보상보험법 시행규칙」
제47조(운동기능장해의 측정) ① 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역은 별표 4와 같다.
② 운동기능장해의 정도는 미국의학협회(AMA, American Medical Association)식 측정 방법 중 공단이 정하는 방법으로 측정한 해당 근로자의 신체 각 관절의 운동가능영역과 별표 4의 평균 운동가능영역을 비교하여 판정한다. 다만, 척주의 운동가능영역은 그러하지 아니하다.
③ 제2항에 따라 해당 근로자의 신체 각 관절의 운동가능영역을 측정할 때에는 다음 각 호의 구분에 따른 방법으로 한다.
1. 강직, 오그라듦, 신경손상 등 운동기능장해의 원인이 명확한 경우: 근로자의 능동적 운동에 의한 측정방법
2. 운동기능장해의 원인이 명확하지 아니한 경우: 근로자의 수동적 운동에 의한 측정방법
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364673" alt="5번째 이미지" ></img>
제48조(신체부위별 장해등급 판정 기준) 영 제53조제1항 후단에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 별표 5와 같다.
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364675" alt="6번째 이미지" ></img>
4)「장해등급 판정 통합심사 운영규정(개정 2017. 12. 21. 규정 제1042호)」
제3조의2(관할의 조정) ① 소속기관장은 별표 1에 따른 통합심사기관의 관할에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 통합심사 대상자가 거주지에서 가까운 통합심사기관에서 장해심사를 받기를 원하면 그 통합심사기관으로 장해심사를 의뢰할 수 있다. 이 경우 소속기관장은 통합심사 대상자로부터 그의 거주지를 확인할 수 있는 서류를 제출받아 첨부하여야 한다.
1. 거주지에서 별표 1에 따른 통합심사기관까지 이동거리가 200km 이상인 경우
2. 대중교통수단으로 거주지에서 별표 1에 따른 통합심사기관까지 이동시간이 2시간 이상인 경우
② 통합심사기관장은 제6조제1항제7호에 따른 장해심사를 위한 장해판정위원회의 구성이 곤란한 경우에는 장해심사가 가능한 다른 통합심사기관장과 협의한 후 그 기관으로 장해심사를 의뢰할 수 있다.
제6조(통합심사 대상) ① 소속기관장은 「산업재해보상보험법」(이하 “법”이라 한다.)제57조에 따른 장해급여의 신청(청구)을 받은 경우 또는 법 제59조에 따른 재판정 대상인 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 장해는 통합심사기관으로 장해심사를 의뢰하여야 한다.
1. 생략
2.장해진단서 상 다음 각 목에 해당하는 장해. 이 경우 장해진단서 상 장해등급이 명확하지 아니한 경우를 포함한다.
가. ~ 나.
다.제12급 이상의 팔(손가락 포함), 다리(발가락 포함) 부위의 관절운동범위 제한에 따른 기능장해(동요관절 불안정성 포함). 다만, 관절유합술 등으로 관절이 완전강직 된 장해는 제외한다.
라. 생략
3.~ 4. 생략
②제1항제2호에서 제11급 이상에 해당하는 장해는 일반등급과 준용등급기준이며, 조정등급은 제외한다. 다만, 종골골절 치유 후 발목관절에 기능장해와 심한 신경계통장해가 남은 경우는 포함한다.
[별표 1] 통합심사기관 및 관할지사 (제3조 관련)
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364677" alt="7번째 이미지" ></img>
5)「보상업무처리규정(개정 2013. 12. 31. 규정 제791호)」
제17조(장해급여 및 진폐보상연금의 청구 등) ① 소속기관장은 산재근로자가 영 제21조제1항에 따라 장해보상일시금 또는 장해보상연금을 지급받으려고 하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제11호서식의 장해급여청구서에 별지 제12호서식의 장해진단서, 방사선 검사 자료, 진료기록부 등 장해의 상태를 확인할 수 있는 서류를 첨부하여 청구하게 하여야 한다.
② 제1항에 따른 장해진단서는 요양을 종결할 당시의 산재보험 의료기관에서 발급받아 제출하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 그 산재보험 의료기관에 장해를 남게 한 상병에 대한 진료과목 또는 장해 진단을 위한 검사장비가 없거나 요양을 종결할 당시의 산재보험 의료기관이 휴ㆍ폐업한 경우에는 수술 또는 치료 등을 한 다른 산재보험 의료기관에서 발급받은 장해진단서를 제출하게 할 수 있다.
③ 소속기관장은 장해진단 내용이 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 「산재보험 의료기관 관리규정」에 따른 장해 또는 폐질진단 의료기관에서 전문진단을 받게 할 수 있다.
1. 주치의 소견상 장해등급 제7급 이상에 해당하는 경우(단, 결손ㆍ변형장해 등 명백한 장해 또는 관절운동범위 제한에 따른 기능장해는 제외한다)
2. 중추신경(뇌와 척수) 손상으로 신경ㆍ정신계통장해가 남은 경우
3. 그 밖에 전문진단이 필요하다고 의학적으로 인정되는 경우
④ 소속기관장은 진폐근로자가 법 제91조의3 및 영 제21조제1항에 따라 진폐보상연금을 지급받으려고 하는 때에는 그 진폐근로자에게 별지 제40호서식의 진폐보상연금청구서를 제출하게 하여야 한다.
나. 판단 내용
신청인은, 피신청인이 장해등급 특별진찰을 실시하여 장해등급이 조정7급으로 확인되었음에도 피신청인 소속 서울지역본부에서 장해등급 통합 심사절차를 거쳐 낮은 등급인 장해등급 10급으로 결정하였으며, 이후 피신청인이 장해등급을 7급으로 통지하였다가 장해등급 10급으로 번복하여 통보하였는바 이는 부당하니 장해등급 제10급 결정을 취소해 달라고 주장하고, 또한 피신청인이 산재 장해등급을 판정함에 있어 장해 진단전문의료기관에 특별진찰을 실시하고도 장해등급 통합 심사절차를 거쳐 낮은 등급으로 처분해온 관행이 있으니 유사한 민원이 발생하지 않도록 제도개선을 해달라는 주장을 하고 있으므로 이에 대해 살펴본다.
1) 장해등급 판정 관련
① 신청인은 2018. 6. 14. 연세대학교세브란스병원 주치의로부터 “본 환자는 2018. 5. 8. 본원에서 시행한 도수근력검사상 좌측 하지 근력등급 2~4등급 보이며, 2018. 6. 7. 평가한 수정바델지수 검사상 89점으로 보행과 대부분의 일상생활동작은 자신이 수행하나 간헐적으로 타인의 도움이 필요한 상태”라는 소견을 받아 장해급여를 청구하였지만, 피신청인은 서울지역본부 통합심사회의 결과 “좌측 발목관절 운동범위 90도(기준미달), 좌측 슬관절 운동범위 140도(기준미달), 수시 보조기 필요(장해등급 제10급)”라는 소견에 근거하여 장해등급 제10급으로 판정한바 있으나, 피신청인 소속 동해병원의 특별진찰 결과에 따르면 “동요관절 보조기 사용이 항상 필요”하다는 소견인 점,
② 우리 위원회에서 국립중앙의료원에 의료자문을 의뢰한 결과에 따르면 “좌측 무릎의 동요관절에 의한 결과는 세 기관의 결과가 다소 상이하지만 일반적으로 건측에 비해 전방 또는 후방 동요가 10mm 이상일 때 보조기가 필요한 정도의 동요라고 판단함을 고려했을 때 재해자의 좌측 무릎의 관절 동요의 정도는 산업재해 장해진단 매뉴얼에서 표현하고 있는 '관절을 제대로 못쓰는 사람’에 해당하지 않으며 '관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람’이라고 판단하는 것이 타당하고, 좌측 발목 운동제한 정도에 따른 장해등급은 좌측 발목의 총비골신경의 부분마비로 인하여 발목근력 양화가 있기 때문에 능동적 관절운동 범위로 측정함이 타당하고 이를 고려했을 때 관절운동 기능영역이 총 110도의 발목관절의 가동범위 중 80도에 해당하기 때문에 1/4 이상, 1/2 미만에 해당하여 '관절의 기능에 장해가 남은 사람’으로 판단함이 타당함. 따라서 재해자의 장해등급은 무릎부위는 10급 14호, 발목부위는 12급 10호로 판단함이 타당함.”이라는 의견을 제시하고 있는 점 등을 종합해 볼 때,
피신청인은 신청인에게 한 장해급여 결정에 대해 재검토하여 처리하는 것이 바람직하다고 판단된다.
2) 통합심사 개선 관련
피신청인이 2018. 11. 1. 마련한 '장해진단 전문의료기관 시범운영 및 시범수가 운영계획(보험관리부-5877)’에 따르면 '관절운동기능장해 및 척주부위장해는 장해진단 전문의료기관의 장해진단 후 중복된 장해판정 절차로 인한 고객불만 및 소속기관 업무가중을 개선하고자 동해병원 등을 장해심사 절차 간소화 대상기관으로 확대 운영한다.’라고 규정하여, 2018. 11. 1. 이후부터 민원인이 장해진단 전문의료기관에서 특별진찰을 받은 경우 일부 상병을 제외하고 나머지는 장해등급 판정 통합심사 회의를 거치지 않고 피신청인 소속기관에서 장해등급을 결정하도록 개선하여 시행하고 있는 등 신청인이 요구하는 통합심사 개선사항이 이미 반영되어 시행되고 있는 것으로 확인되는바, 이러한 사실을 신청인에게 안내하고자 한다.
5. 결론
그러므로 장해등급 상향 조정을 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 의견을 표명하기로 하고, 장해등급 통합심사 제도개선 신청에 대하여는「국민권익위원회 고충민원처리지침」제27조 제1항에 따라 심의안내하기로 하여 주문과 같이 의결한다.
가. (장해등급 판정 관련) 신청인은 OOO(주) 소속 검표원으로 근무하던 중 2016. 12. 15. 교통사고로 업무상재해를 입고 상병명 "좌측 전십자인대의 파열" 등으로 산재승인을 받아 치료를 받다가 2018. 3. 31. 요양이 종결되었다. 이후 신청인은 주치의사로부터 장해등급 7급에 해당된다는 소견서를 발급 받아 피신청인에게 장해급여를 청구한 결과, 피신청인은「보상업무처리규정」제17조제3항에 따라 피신청인 소속 동해 병원으로 하여금 신청인에 대한 장해등급 특별진찰을 지시하여 정밀검사를 실시하였다. 그 결과 장해등급 조정7급(무릎부위 8급7호, 발목부위 12급10호)으로 확인되었음에도 피신청인은 장해등급 특별진찰 결과에 따라 장해등급을 판정하지 않고 2018. 9. 4. 신청인에게 피신청인 소속 서울지역본부에서 장해등급 심사를 받도록 하였다. 그 결과 피신청인은 신청인에게 장해등급 제10급에 해당하는 장해급여 금18,420,850원을 지급하고 종결하였다. 그 후 피신청인은 장해등급 7급으로 결정해야 함에도 10급으로 잘못 결정한 것으로 확인되었으니 10급으로 지급 받았던 장해급여 일시금을 반납하고 7급에 해당하는 일시금 또는 연금을 지급받으라는 공문을 신청인에게 통지하였다. 이후 신청인은 피신청인 소속 직원으로부터 전화를 받았는데 '장해등급을 정정해 주겠다고 공문을 보낸 것은 착오이고 장해등급 10급이 제대로 결정된 등급이다’라는 내용으로 번복하여 통보하였는바, 이는 부당하니 장해등급 제10급 결정을 취소하고 장해등급 7급으로 시정해 달라.
나. (통합심사 관련) 또한 피신청인이 산재 장해등급을 판정함에 있어 장해 진단전문의료기관에 특별진찰을 실시하고도 장해등급 통합 심사절차를 거쳐 낮은 등급으로 처분해온 관행이 있는바, 유사한 민원이 발생하지 않도록 제도개선 해 달라.
2. 피신청인의 의견
가. (장해등급 판정 관련) 당초 신청인의 장해급여청구서를 검토한 결과 주치의 소견에서 동요관절 등에 대한 정확한 장해상태가 확인되지 않아「산업재해보상보험법」제119조 및 같은 법 시행령 제117조제1항제2호
(각주:장해등급 또는 폐질등급의 판정을 위한 진찰)
규정에 의거 동해병원에 진찰을 의뢰하였고, 진찰결과가「장해등급 판정 통합심사 운영규정」제6조제1항제2호다목
(각주:제12급 이상의 팔(손가락 포함), 다리(발가락 포함) 부위의 관절운동범위 제한에 따른 기능장해(동요관절 불안정성 포함))
규정이 정한 통합심사 대상에 해당하여 서울지역본부에 장애등급 심사를 의뢰한 것이다. 다만, 강릉지사의 경우 원주지사 통합심사회의에 장해등급 심사를 의뢰하여야 하나, 신청인이 실거주지(서울특별시 OO구 OO로 ) 인근 심사기관에 통합심사를 희망하는 사유서를 제출하여「장해등급 판정 통합심사 운영규정」제3조의2제1항제2호 규정이 정한 바에 따라 서울지역본부에 통합심사를 의뢰한 것이다. 또한 장해등급 착오 통지와 관련해서는 신청인이 활발하게 경제적ㆍ사회적 활동을 해야 하는 연령임에도 불구하고 업무상재해로 다리에 장해를 입고서도 일을 열심히 하고 있다는 것을 알고 근로복지공단 담당직원으로서 안타까운 마음이 앞서, 행정처리 과정에서 정확하고 세밀하게 살피지 못한 상태에서 안내를 한 것이다.
나. (통합심사 관련) 근로복지공단은 2018. 11. 1.자로「장해진단 전문의료기관 운영 개선계획」을 마련하여 민원인이 장해진단 전문의료기관에서 특진한 경우 일부 상병을 제외하고 나머지는 “장해등급 판정 통합심사”(이하 '통합심사’라고 한다) 회의를 거치지 않고 지사에서 장해등급을 결정하도록 제도를 개선하였다. 다만, 이 제도는 2018. 11. 1. 장해진단을 위한 특별진찰을 개시한 경우부터 적용된다.
3. 사실관계
가. 신청인은 OOO(주) 소속 검표원으로 근무하던 중 2016. 12. 15. 업무지원을 위해 오토바이로 이동하다가 승용차와 충돌하는 교통사고로 업무상재해를 입고 연세대학교세브란스병원에서 수술 후 '좌측 전십자인대의 파열’ 외 4건의 상병명으로 2017. 1. 4. 피신청인에게 최초요양을 신청하였다. 이에 피신청인은 2017. 1. 19. 신청인의 상병에 대해 최초요양을 2016. 12. 22.부터 2017. 3. 31.까지 승인하였으며, 같은 날 신청인이 강원도 속초의료원으로 전원을 신청하여 치료를 받았다.
나. 신청인은 2018. 6. 14. 연세대학교세브란스병원 주치의로부터 장해진단서를 발급 받아 피신청인에게 2018. 6. 19. 장해급여청구서를 제출하였다. 이에 피신청인은「보상업무처리규정」제17조제3항에 따라 신청인의 장해상태를 확인하기 위해 2018. 6. 26. 피신청인 소속 동해병원에 특별진찰을 의뢰하여 신청인에 대한 정밀검사를 실시하였는데 장해진단서 및 관절운동장해 소견서의 주요내용은 아래와 같다.
< 장해진단서 주요내용 >
○ 증상고정 여부 등 : 증상고정(더 이상의 증세호전을 기대하기 어려움)
○ 장해상태 : (관절운동기능장해) 관절운동기능장해가 있음. (그 외 장해) VAS4 이상의 통증, 근전도 검사상 좌측 비공신경병증이 있고 이로 인해 좌측 발목 및 발의 근력 약화가 있음.
○ 관절운동 측정방법 : 좌측 슬관절을 장해원인 불명확으로 수동적 관절운동 측정방법이 타당하고 좌측 발목관절은 장해원인이 명확(비골신경 손상)하므로 능동적 관절운동 측정방법이 타당하다고 판단됨.
< 관절운동장해 소견서(수동운동 측정) 주요내용 >
○ 관절의 수동운동 측정
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364665" alt="1번째 이미지" ></img>
○ 관절의 능동운동 측정
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364667" alt="2번째 이미지" ></img>
○ 보조기 사용여부(동요관절) : 항상 필요
○ 보조기 사용여부와 동요정도 불일치 사유
- 전방전위검사 : 건측 0mm, 환측 3.07mm, 후방전위검사 : 건측 3.07mm, 환측 8.77mm, 내반력검사 : 건측 9.12mm, 환측 12.21mm
다. 이에 피신청인은 신청인에 대한 특별진찰 결과 “운동범위제한에 따른 제12급 이상의 기능장해가 남은 경우”로서「장해등급 판정 통합심사 운영규정」제6조제1항제2호다목에서 정한 통합심사 대상에 해당되어 2018. 8. 9. 피신청인 소속 서울지역본부에 통합심사를 의뢰하였다. 2018. 9. 4. 개최된 피신청인 소속 서울지역본부 통합심사회의 심사결과 장해등급 제10급으로 판정하였다. 이에 피신청인은 장해급여사정에 따라 2018. 9. 21. 신청인에게 장해등급 제10급으로 결정하고 그에 해당되는 장해일시금 18,420,850원을 지급하였다. 서울지역본부 통합심사회의 심사소견서 및 장해급여사정서의 주요내용은 아래와 같다.
< 통합심사회의 심사소견서 주요내용 >
○ 통합심사결과 : 좌측 발목관절 운동범위 90도(기준미달), 좌측 슬관절 운동범위 140도(기준미달), 수시보조기 필요(장해등급 제10급)”
○ 증상고정여부 : 고정
○ 심사결과의견 : 좌측 슬관절 전, 후, 측방 동요 8mm로 수시보조기 착용이 필요함
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364669" alt="3번째 이미지" ></img>
< 장해급여사정서 주요내용 >
○ 사정내역 : 다리(발)
- (장해상태) 신규장해 : 왼쪽다리(발), 발목관절 운동각도 90.00도, 무릎관절 운동각도 140.00도, 동요관절 수시고정장구 필요
- (기초산정) 신규 일반 10급 14호, 한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람
- (최종산정) 일반 10급14호 한 다리의 3대 관절 중 1개의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람
○ 장해등급 : 일반 10급14호, 일시금 297일
○ 지급결정액 : 18,420,850원
※ 피신청인은 위 규정 별표 1에 따라 관할지역 통합심사기관인 피신청인 소속 원주지사에 통합심사를 의뢰하여야 하나, 신청인이 실거주지(서울특별시 OO구 OO로 ) 인근 심사기관에서 통합심사를 해 달라는 사유서를 제출(2018. 6. 18. )하여 위 규정 제3조의2제1항제2호에 따라 서울지역본부에 통합심사를 의뢰한 것으로 확인됨.
라. 이후 피신청인은 2019. 6. 5. 신청인에게 결정된 장해등급을 검토한 결과, 착오 지급된 사실이 확인되니 의견이 있는 경우 2019. 6. 14.까지 제출해 달라는 내용의 공문을 통지하였다.
마. 우리 위원회에서 이 민원 관련 피신청인 결정의 타당성 및 신청인 주장에 대하여 국립중앙의료원에 의학적 자문을 의뢰하였는데, 2019. 11. 26. 회신 받은 주요내용은 아래와 같다.
<의료자문에 대한 답변>
○ 의무기록에 의한 검사결과를 종합하여 보았을 때, 좌측 무릎의 동요관절에 의한 결과는 세 기관의 결과가 다소 상이하지만 일반적으로 건측에 비해 전방 또는 후방 동요가 10mm 이상일 때 보조기가 필요한 정도의 동요라고 판단하는 점을 고려했을 때 재해자의 좌측 무릎의 관절 동요의 정도는 산업재해 장해진단 매뉴얼에서 표현하고 있는 '관절을 제대로 못쓰는 사람’에 해당하지 않으며, '관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람’이라고 판단하는 것이 타당함.
○ 또한 좌측 발목 운동제한 정도에 따른 장해등급은 좌측 발목의 총비골신경의 부분마비로 인하여 발목근력 양화가 있기 때문에 능동적 관절운동 범위로 측정함이 타당하고 이를 고려했을 때 관절운동 기능영역이 총 110도의 발목관절의 가동범위 중 80도에 해당하기 때문에 1/4 이상, 1/2 미만에 해당하여 '관절의 기능에 장해가 남은 사람’으로 판단함이 타당함.
○ 따라서 재해자의 장해등급은 무릎부위는 10급 14호, 발목부위는 12급 10호로 판단함이 타당함.
4. 판단
가. 관련 법령 등
1)「산업재해보상보험법」
제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.
② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다.
③ 제2항에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금은 수급권자의 선택에 따라 지급한다. 다만, 대통령령으로 정하는 노동력을 완전히 상실한 장해등급의 근로자에게는 장해보상연금을 지급하고, 장해급여 청구사유 발생 당시 대한민국 국민이 아닌 자로서 외국에서 거주하고 있는 근로자에게는 장해보상일시금을 지급한다.
④ ~ ⑤ 생략
제59조(장해등급의 재판정) ① 공단은 장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권자 중 그 장해상태가 호전되거나 악화되어 이미 결정된 장해등급 또는 진폐장해등급(이하 이 조에서 "장해등급등"이라 한다)이 변경될 가능성이 있는 자에 대하여는 그 수급권자의 신청 또는 직권으로 장해등급등을 재판정할 수 있다.
② 제1항에 따른 장해등급등의 재판정 결과 장해등급등이 변경되면 그 변경된 장해등급등에 따라 장해급여 또는 진폐보상연금을 지급한다.
③ 제1항과 제2항에 따른 장해등급등 재판정은 1회 실시하되 그 대상자ㆍ시기 및 재판정 결과에 따른 장해급여 또는 진폐보상연금의 지급 방법은 대통령령으로 정한다.
제119조(진찰 요구) 공단은 보험급여에 관하여 필요하다고 인정하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험급여를 받은 자 또는 이를 받으려는 자에게 산재보험 의료기관에서 진찰을 받을 것을 요구할 수 있다.
2)「산업재해보상보험법 시행령」
제53조(장해등급의 기준 등) ① 법 제57조제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다.
② 별표 6에 따른 장해등급의 기준에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 그 중 심한 장해에 해당하는 장해등급을 그 근로자의 장해등급으로 하되, 제13급 이상의 장해가 둘 이상 있는 경우에는 다음 각 호의 구분에 따라 조정된 장해등급을 그 근로자의 장해등급으로 한다. 다만, 조정의 결과 산술적으로 제1급을 초과하게 되는 경우에는 제1급을 그 근로자의 장해등급으로 하고, 그 장해의 정도가 조정된 등급에 규정된 다른 장해의 정도에 비하여 명백히 낮다고 인정되는 경우에는 조정된 등급보다 1개 등급 낮은 등급을 그 근로자의 장해등급으로 한다.
1. 제5급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 3개 등급 상향 조정
2. 제8급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 2개 등급 상향 조정
3. 제13급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 1개 등급 상향 조정
③ 별표 6에 규정되지 아니한 장해가 있을 때에는 같은 표 중 그 장해와 비슷한 장해에 해당하는 장해등급으로 결정한다.
④ ~ ⑥ 생략
제117조(진찰 요구 대상 등) ① 법 제119조에 따라 공단이 진찰을 요구할 수 있는 경우는 다음 각 호와 같다.
1. 업무상의 재해로 요양 중인 근로자에 대한 계속 요양의 필요성을 판단하기 위한 진찰
2. 장해등급 또는 중증요양상태등급의 판정을 위한 진찰
3. 업무상의 재해인지 판단하기 위한 진찰
4. 재요양이 필요한지 판단하기 위한 진찰
② 제1항에 따른 진찰비용은 그 진찰에 드는 실비로 지급한다.
③ 제2항에 따라 지급하는 진찰비용 중 제1항제3호에 따른 진찰비용에는 업무상의 재해로 추정할 수 있는 증상을 가진 사람으로서 그 증세가 위독하거나, 진찰 중 바로 치료하지 않으면 증세가 급속히 악화되어 진찰과 향후 치료에 지장이 있다는 의학적 소견에 따라 치료한 경우 그 치료에 든 비용을 포함할 수 있다.
④ 법 제119조에 따른 진찰 요구는 문서로 하여야 한다.
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364671" alt="4번째 이미지" ></img>
3)「산업재해보상보험법 시행규칙」
제47조(운동기능장해의 측정) ① 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역은 별표 4와 같다.
② 운동기능장해의 정도는 미국의학협회(AMA, American Medical Association)식 측정 방법 중 공단이 정하는 방법으로 측정한 해당 근로자의 신체 각 관절의 운동가능영역과 별표 4의 평균 운동가능영역을 비교하여 판정한다. 다만, 척주의 운동가능영역은 그러하지 아니하다.
③ 제2항에 따라 해당 근로자의 신체 각 관절의 운동가능영역을 측정할 때에는 다음 각 호의 구분에 따른 방법으로 한다.
1. 강직, 오그라듦, 신경손상 등 운동기능장해의 원인이 명확한 경우: 근로자의 능동적 운동에 의한 측정방법
2. 운동기능장해의 원인이 명확하지 아니한 경우: 근로자의 수동적 운동에 의한 측정방법
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364673" alt="5번째 이미지" ></img>
제48조(신체부위별 장해등급 판정 기준) 영 제53조제1항 후단에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 별표 5와 같다.
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364675" alt="6번째 이미지" ></img>
4)「장해등급 판정 통합심사 운영규정(개정 2017. 12. 21. 규정 제1042호)」
제3조의2(관할의 조정) ① 소속기관장은 별표 1에 따른 통합심사기관의 관할에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 통합심사 대상자가 거주지에서 가까운 통합심사기관에서 장해심사를 받기를 원하면 그 통합심사기관으로 장해심사를 의뢰할 수 있다. 이 경우 소속기관장은 통합심사 대상자로부터 그의 거주지를 확인할 수 있는 서류를 제출받아 첨부하여야 한다.
1. 거주지에서 별표 1에 따른 통합심사기관까지 이동거리가 200km 이상인 경우
2. 대중교통수단으로 거주지에서 별표 1에 따른 통합심사기관까지 이동시간이 2시간 이상인 경우
② 통합심사기관장은 제6조제1항제7호에 따른 장해심사를 위한 장해판정위원회의 구성이 곤란한 경우에는 장해심사가 가능한 다른 통합심사기관장과 협의한 후 그 기관으로 장해심사를 의뢰할 수 있다.
제6조(통합심사 대상) ① 소속기관장은 「산업재해보상보험법」(이하 “법”이라 한다.)제57조에 따른 장해급여의 신청(청구)을 받은 경우 또는 법 제59조에 따른 재판정 대상인 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 장해는 통합심사기관으로 장해심사를 의뢰하여야 한다.
1. 생략
2.장해진단서 상 다음 각 목에 해당하는 장해. 이 경우 장해진단서 상 장해등급이 명확하지 아니한 경우를 포함한다.
가. ~ 나.
다.제12급 이상의 팔(손가락 포함), 다리(발가락 포함) 부위의 관절운동범위 제한에 따른 기능장해(동요관절 불안정성 포함). 다만, 관절유합술 등으로 관절이 완전강직 된 장해는 제외한다.
라. 생략
3.~ 4. 생략
②제1항제2호에서 제11급 이상에 해당하는 장해는 일반등급과 준용등급기준이며, 조정등급은 제외한다. 다만, 종골골절 치유 후 발목관절에 기능장해와 심한 신경계통장해가 남은 경우는 포함한다.
[별표 1] 통합심사기관 및 관할지사 (제3조 관련)
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364677" alt="7번째 이미지" ></img>
5)「보상업무처리규정(개정 2013. 12. 31. 규정 제791호)」
제17조(장해급여 및 진폐보상연금의 청구 등) ① 소속기관장은 산재근로자가 영 제21조제1항에 따라 장해보상일시금 또는 장해보상연금을 지급받으려고 하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제11호서식의 장해급여청구서에 별지 제12호서식의 장해진단서, 방사선 검사 자료, 진료기록부 등 장해의 상태를 확인할 수 있는 서류를 첨부하여 청구하게 하여야 한다.
② 제1항에 따른 장해진단서는 요양을 종결할 당시의 산재보험 의료기관에서 발급받아 제출하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 그 산재보험 의료기관에 장해를 남게 한 상병에 대한 진료과목 또는 장해 진단을 위한 검사장비가 없거나 요양을 종결할 당시의 산재보험 의료기관이 휴ㆍ폐업한 경우에는 수술 또는 치료 등을 한 다른 산재보험 의료기관에서 발급받은 장해진단서를 제출하게 할 수 있다.
③ 소속기관장은 장해진단 내용이 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 「산재보험 의료기관 관리규정」에 따른 장해 또는 폐질진단 의료기관에서 전문진단을 받게 할 수 있다.
1. 주치의 소견상 장해등급 제7급 이상에 해당하는 경우(단, 결손ㆍ변형장해 등 명백한 장해 또는 관절운동범위 제한에 따른 기능장해는 제외한다)
2. 중추신경(뇌와 척수) 손상으로 신경ㆍ정신계통장해가 남은 경우
3. 그 밖에 전문진단이 필요하다고 의학적으로 인정되는 경우
④ 소속기관장은 진폐근로자가 법 제91조의3 및 영 제21조제1항에 따라 진폐보상연금을 지급받으려고 하는 때에는 그 진폐근로자에게 별지 제40호서식의 진폐보상연금청구서를 제출하게 하여야 한다.
나. 판단 내용
신청인은, 피신청인이 장해등급 특별진찰을 실시하여 장해등급이 조정7급으로 확인되었음에도 피신청인 소속 서울지역본부에서 장해등급 통합 심사절차를 거쳐 낮은 등급인 장해등급 10급으로 결정하였으며, 이후 피신청인이 장해등급을 7급으로 통지하였다가 장해등급 10급으로 번복하여 통보하였는바 이는 부당하니 장해등급 제10급 결정을 취소해 달라고 주장하고, 또한 피신청인이 산재 장해등급을 판정함에 있어 장해 진단전문의료기관에 특별진찰을 실시하고도 장해등급 통합 심사절차를 거쳐 낮은 등급으로 처분해온 관행이 있으니 유사한 민원이 발생하지 않도록 제도개선을 해달라는 주장을 하고 있으므로 이에 대해 살펴본다.
1) 장해등급 판정 관련
① 신청인은 2018. 6. 14. 연세대학교세브란스병원 주치의로부터 “본 환자는 2018. 5. 8. 본원에서 시행한 도수근력검사상 좌측 하지 근력등급 2~4등급 보이며, 2018. 6. 7. 평가한 수정바델지수 검사상 89점으로 보행과 대부분의 일상생활동작은 자신이 수행하나 간헐적으로 타인의 도움이 필요한 상태”라는 소견을 받아 장해급여를 청구하였지만, 피신청인은 서울지역본부 통합심사회의 결과 “좌측 발목관절 운동범위 90도(기준미달), 좌측 슬관절 운동범위 140도(기준미달), 수시 보조기 필요(장해등급 제10급)”라는 소견에 근거하여 장해등급 제10급으로 판정한바 있으나, 피신청인 소속 동해병원의 특별진찰 결과에 따르면 “동요관절 보조기 사용이 항상 필요”하다는 소견인 점,
② 우리 위원회에서 국립중앙의료원에 의료자문을 의뢰한 결과에 따르면 “좌측 무릎의 동요관절에 의한 결과는 세 기관의 결과가 다소 상이하지만 일반적으로 건측에 비해 전방 또는 후방 동요가 10mm 이상일 때 보조기가 필요한 정도의 동요라고 판단함을 고려했을 때 재해자의 좌측 무릎의 관절 동요의 정도는 산업재해 장해진단 매뉴얼에서 표현하고 있는 '관절을 제대로 못쓰는 사람’에 해당하지 않으며 '관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람’이라고 판단하는 것이 타당하고, 좌측 발목 운동제한 정도에 따른 장해등급은 좌측 발목의 총비골신경의 부분마비로 인하여 발목근력 양화가 있기 때문에 능동적 관절운동 범위로 측정함이 타당하고 이를 고려했을 때 관절운동 기능영역이 총 110도의 발목관절의 가동범위 중 80도에 해당하기 때문에 1/4 이상, 1/2 미만에 해당하여 '관절의 기능에 장해가 남은 사람’으로 판단함이 타당함. 따라서 재해자의 장해등급은 무릎부위는 10급 14호, 발목부위는 12급 10호로 판단함이 타당함.”이라는 의견을 제시하고 있는 점 등을 종합해 볼 때,
피신청인은 신청인에게 한 장해급여 결정에 대해 재검토하여 처리하는 것이 바람직하다고 판단된다.
2) 통합심사 개선 관련
피신청인이 2018. 11. 1. 마련한 '장해진단 전문의료기관 시범운영 및 시범수가 운영계획(보험관리부-5877)’에 따르면 '관절운동기능장해 및 척주부위장해는 장해진단 전문의료기관의 장해진단 후 중복된 장해판정 절차로 인한 고객불만 및 소속기관 업무가중을 개선하고자 동해병원 등을 장해심사 절차 간소화 대상기관으로 확대 운영한다.’라고 규정하여, 2018. 11. 1. 이후부터 민원인이 장해진단 전문의료기관에서 특별진찰을 받은 경우 일부 상병을 제외하고 나머지는 장해등급 판정 통합심사 회의를 거치지 않고 피신청인 소속기관에서 장해등급을 결정하도록 개선하여 시행하고 있는 등 신청인이 요구하는 통합심사 개선사항이 이미 반영되어 시행되고 있는 것으로 확인되는바, 이러한 사실을 신청인에게 안내하고자 한다.
5. 결론
그러므로 장해등급 상향 조정을 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 의견을 표명하기로 하고, 장해등급 통합심사 제도개선 신청에 대하여는「국민권익위원회 고충민원처리지침」제27조 제1항에 따라 심의안내하기로 하여 주문과 같이 의결한다.
출처: 국가법령정보센터 국민권익위원회 결정문. 신청인·피심인 등 당사자 칸은 따로 싣지 않습니다(본문의 이름은 원천이 가린 그대로입니다).