제2019-1소위31-복01호

피신청인에게 관련 절차를 거쳐 신청인에 대한 재요양 승인 여부를 재검토 할 것을 의견표명한다.

1. 신청취지
신청인은 차량수리 작업 중 사고를 당하여 '제1요추 불안정골절’ 등 재해를 입고 하반신이 마비되어 '신경인성방광’ 등 상병에 대해 2018. 6. 30.까지 요양승인을 받아 자가도뇨소모성재료(이하 '카테터’라고 한다)를 사용하다가 요양이 종결되었다. 이후 병원 주치의 처방에 따라 카테터 구입비용을 피신청인에게 요양비로 청구하였는데 피신청인은 산재요양이 종결되어 신청인의 자비로 구입해야 한다고 하였는바, 이는 부당하니 카테터 구입비용을 산재요양비로 지급 받도록 해 달라.
2. 피신청인 의견
신청인이 청구한 카테터는 산업재해보상보험 요양급여 산정기준에 의하면 치료보조기구로서 산재요양 종결(합병증 등 예방관리기간 포함) 이후 처방 및 구입한 것은 지원 제외 대상으로 규정하고 있다. 산재요양 중인 재해자가 구입한 카테터에 대해서는 타당성 여부를 검토한 후 지급하고 있으나, 신청인의 경우 산재요양이 종결된 2018. 6. 30. 이후에 주치의 처방을 받아 구입한 것으로 요양급여 산정기준에 따른 부지급 처분은 타당하다. 2017. 1. 1.부터 국민건강보험공단에서는 자가배뇨가 곤란한 전체 신경인성방광 환자의 카테터 구입 비용에 대해서는 요양비를 지원하고 있으므로 신청인도 건강보험급여를 청구하면 지원 받을 수 있다.
3. 사실관계
가. 신청인은 1990. 5. 31. ㅇㅇ(주)에서 차량수리 작업 중 발생한 사고로 재해를 입고 상병명 '제1요추 불안정골절’로 진단 받아 최초요양 승인을 받고 요양하던 중 '양측 하지마비, 신경성 방광’ 등의 상병으로 2016. 8. 29.부터 재요양
(각주:피신청인이 제출한 신청인의 재요양급여 전산자료에 의하면 주상병은 '말총증후군-양측하지(G83.4), 요추의탈구-제1요추 불안정골절, 양측 하지마비, 신경성방광(S331)’으로 확인됨.)
을 하였다.
나. ㅇㅇ병원은 2018. 6. 7. 피신청인에게 신청인에 대한 약물치료 및 재활치료를 사유로 한 통원 연장의 진료계획서를 제출하였는데, 동 진료계획서에 따르면 진료예상기간은 '2018. 7. 1. ~ 2018. 12. 31.’로, 주치의 소견은 “상기 환자분 척수손상에 의한 하지완전마비 상태로 수상후 기간, 장해정도를 고려하여 합병증 방지, 신경인성 방광관리, 신경인성 통증 관리를 위한 진료가 필요합니다”로 각각 기재되어 있다.

다. 피신청인은 자문의사회 심의결과 '증상은 고정된 것으로 사료되고 욕창 관리도 잘 되고 있는 것으로 판단되어 추가적인 집중적 치료는 필요하지 않은 것으로 판단됨’이라는 소견에 따라 제출된 진료계획을 불승인 결정하였고, 2018. 6. 30.자로 신청인의 요양이 종결되었다.

라. 신청인은 카테터를 사용해야만 소변을 볼 수 있어서 2019. 1. 3. ○○병원 주치의로부터 처방전을 발급 받아 2019. 1. 10. 카테터를 구입하고 2019. 2. 18. 그 비용 800,000원을 피신청인에게 요양비로 청구하였는데, 피신청인은 2019. 3. 6. 카테터는 산업재해보상보험 요양 급여 산정기준 상 치료보조기구로서 산재보험 종결(합병증 등 예방관리기간 포함) 이후 처방 및 구입한 것은 지원 제외 대상이라는 사유로 부지급 처분하였다.

마. 신청인은 피신청인의 요양비 부지급 처분이 부당하다며 2019. 4. 4. 우리 위원회에 고충민원을 제기한바, 산재요양이 종결된 후 카테터 구입비용을 청구하는 경우 산재요양비 지급 가능 여부 등에 대해 고용노동부와 국민건강보험공단에 의견을 조회한 결과, 아래와 같이 회신하였다.

< 2019. 4. 29. 고용노동부 회신 내용>
○ 신청인은 상병의 증상이 고정되어 치료효과를 더 이상 기대할 수 없다는 주치의 및 자문의사회의 판단에 따라 요양종결(2018. 6. 30.) 되었고, 이후 합병증 등 예방관리 대상자로서 진료지원을 받고 있는 상태임
* 요양종결에 따라 장해1급
(각주:신청인의 장해치유 일자는 2006. 9. 30.이고, 피신청인은 신청인에게 장해 1급을 적용하여 2006. 10. 1.부터 장해연금을 지급하고 있음.)
결정자로서 장해연금(월 2,804천원) 수령 중

○ 신청인이 요구하는 치료재료인 카테터는 배뇨 관련 자가처치 용도로 사용하는 치료재료로서 산재 요양 중에는 요양비를 통해 산재환자에게 지급 가능하지만 요양 종결 이후에는 산재보험으로 지원이 어려움

○ 산재보험은 요양 종결된 경우에 후유증상 등으로 인한 재요양 방지를 위해 합병증 등 예방관리 사업을 통해 일정기간(1~3년) 동안 검사ㆍ약제 등 항목에 대해 지원하는 제도를 운영하고 있는데 현재 카테터는 포함되어 있지 않음

○ 따라서 신청인이 요구하는 요양 종결 이후 부담한 카테터 비용은 산재보험이 아닌 건강보험으로 청구해야 함

< 2019. 7. 31. 국민건강보험공단 회신 내용 >
○「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)에 의거 요양급여의 범위에「국민건강보험법」제49조(요양비)에 따른 요양비를 포함하고 있으며, 산재승인상병이「국민건강보험법」제49조(요양비)에 해당되는 경우 근로복지공단에서 요양비를 지급함. 그러나, 근로복지공단 요양비는 산재 요양 중인자로 산재승인 상병에 해당하는 경우에만 지급하며, 산재요양 종결 시 지급이 불가하므로 이 경우 산재요양 종결 확인 건에 대하여 국민건강보험공단에서 요양비를 지급함

○「요양비의 보험급여 기준 및 방법」에 의거 후천성 척수손상 상병이 있는 신경인성 방광환자 중 상병명 말총증후군(상병코드 G83.4)으로 진단된 자는 요류역학검사 결과지를 첨부하여 '자가도뇨 소모성 재료 급여대상자 등록’ 신청서식에 따라 국민건강보험공단에 급여대상자로 등록을 하여야 함

바. 우리 위원회는 신청인이 요양이 종결된 후 카테터 구입비용을 합병증 등 예방관리를 통해 지원 받을 수 있는지 여부에 대해 2019. 5. 28. 피신청인에게 답변을 요청한 결과, 아래와 같이 회신하였다.
< 2019. 6 19. 근로복지공단 회신 내용>
○ 합병증 등 예방관리는 수술등 적극적 치료보다는 후유증상 및 합병증의 관리와 예방에 목적이 있어 산재 요양시 보다 그 인정범위가 상당부분 제한ㆍ운영되고 있으며 그 비용은 산재보험 보험급여(요양급여)가 아닌 별도 '재활복지지원’ 사업예산으로 지원

○ 카테터는「국민건강보험법」제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 의료기관의 처방에 의해 환자가 직접 의료기기 공급업소에서 구입 후 국민건강보험공단에 그 비용을 청구하는 요양비(의료기관의 요양급여는 아님) 지급대상으로 산재보험에서는 2018. 1. 1.부터 요양 중인 환자에 대해 요양급여로 인정

○ 합병증 등 예방관리 지원범위에 카테터를 포함할 경우 연간 252억원이 소요될 것으로 예상되며 이는 2019년도 합병증 등 예방관리 예산 495억원의 51%에 해당됨. 합병증 등 예방관리 예산의 경우 매년 부족현상 반복으로 2019년도는 61억원의 추경을 요구한 상황으로 카테터 소요비용에 대한 별도 예산을 반영할 시 합병증 등 예방관리 지원범위에 포함할 수 있음.

사. 이 민원과 관련하여 우리 위원회에서 ㅇㅇ의료원에 의뢰한 의료자문 결과(2019. 8. 11.)는 다음과 같다.
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364799" alt="1번째 이미지" ></img>
4. 판단
가. 관련 법령
1)「산업재해보상보험법」
제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.
② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.
③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다.
④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다.
1. 진찰 및 검사
2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급
⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.

제77조(합병증 등 예방관리) ① 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다.
② 제1항에 따른 조치대상, 조치내용 및 조치비용 산정 기준 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 대통령령으로 정한다.

2)「산업재해보상보험법 시행령」
제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다.
1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비
2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)
가. 법 제40조제4항제2호 중 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급
나. ~ 다. (생략)
3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비
② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다.
제72조의2(합병증 등 예방관리 조치대상 등) ① 법 제77조제1항에 따른 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자(이하 "합병증등예방관리대상자"라 한다)는 공단이 자문의사의 자문 또는 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거쳐 합병증 등의 예방관리가 필요하다고 결정한 사람으로 한다.
② 공단은 합병증등예방관리대상자에게 산재보험 의료기관에서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 조치를 받게 하고 예산의 범위에서 해당 비용을 지원할 수 있다. 이 경우 비용의 산정 기준은 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준에 따른다.
1. 진찰 및 검사
2. 약제 또는 진료재료의 처방
3. 수술을 제외한 처치, 그 밖의 치료
4. 재활치료
5. 입원
③ 합병증등예방관리대상자의 결정 기준 및 절차, 제2항에 따른 조치비용의 인정 범위, 그 밖에 필요한 사항은 공단이 정한다. [본조신설 2018. 12. 11.]

3)「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」
제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 업무상의 재해를 입은 근로자("이하 산재근로자"라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여대상의 고시), 「국민건강보험법」제49조제1항에 따라 보건복지부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제23조제1항에 따른다. (이하 생략)

4)「국민건강보험법」
제49조(요양비) ① 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(제98조제1항에 따라 업무정지기간 중인 요양기관을 포함한다)에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다.

5)「국민건강보험법 시행규칙」
제23조(요양비) ① 법 제49조제1항에서 "보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
5. 신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우
② 법 제49조제1항에서 "보건복지부령으로 정하는 기관"이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기관을 말한다.
5. 신경인성 방광환자에게 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 요양기관 외의 의료기기판매업소로서 공단에 등록한 업소

6) 요양비의 보험급여 기준 및 방법(보건복지부고시 제2016-258호)
제5조(자가도뇨 소모성 재료 등) ① 규칙 제23조제1항제5호에 따른 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료(이하 "자가도뇨 소모성 재료"라 한다)는 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 품목인 도뇨 카테터를 말한다.

제8조(요양비 지급기준 등) 규칙 제23조제1항 각 호에 해당하는 요양비의 지급대상자 및 지급기준은 각각 별표 5 및 별표 6과 같다.

[별표 5] 요양비 지급 대상자(제8조 관련)
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364801" alt="2번째 이미지" ></img>
[별표 6] 요양비 지급 기준(제8조 관련)

1. 규칙 제23조제4항에 따른 요양비의 지급금액은 다음 각 목의 금액으로 한다.
가. 생략
나. 규칙 제23조제1항제2호(자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 구입ㆍ사용한 경우만을 말한다)부터 제6호까지의 규정에 해당하는 경우(제4호의 경우에는 연속혈당측정용 전극은 제외한다): 다음의 구분에 따른 금액
1) 기준금액을 넘지 않는 금액으로 구입하거나 대여 받은 경우: 해당 구입 또는 대여 금액의 100분의 90에 해당하는 금액
2) 기준금액을 넘는 금액으로 구입하거나 대여 받은 경우: 기준금액의 100분의 90에 해당하는 금액
다. ~ 라. 중략
마. 자가도뇨 소모성 재료의 기준금액: 9,000원/일

7) 합병증 등 예방관리업무처리규정(2018. 12. 12. 근로복지공단)
제3조(예방관리 증상) 이 규정의 적용대상이 되는 예방관리 대상별 진료인정기준의 세부적인 내용은 별표 1에 따른다.
제4조(단위기간 및 연장) 제3조에 따른 예방관리 증상별 단위기간 및 연장은 별표 1에 따른다.

【별표 1】합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준
제1절 일반원칙 제2조(일반기준) 제5항
약제는 제2절의 각 예방관리 증상별 관리내용에서 규정된 약제가 있는 경우에 한정하며, 규정된 약제 외에도 의학적으로 반드시 필요한 경우에는 인정할 수 있다. 다만, 개인질병에 대한 약제, 그 밖의 진료는 인정하지 않는다.

제2절 예방관리 증상별 진료기준
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=117364803" alt="3번째 이미지" ></img>
나. 판단 내용
신청인은 카테터 구입비용을 산재요양비로 지급 받도록 해 달라고 주장하고 있고, 피신청인은 신청인이 청구한 카테터는 산재요양이 종결된 2018. 6. 30. 이후에 구입한 것이므로 요양급여 산정기준에 따른 부지급 처분은 타당하다고 주장하므로 살피건대,

① ㅇㅇ의료원 의료자문 회신에 따르면, “ㅇㅇ병원에서 2016년 시행한 요역동학검사에서 배뇨근 무수축의 신경인성방광 소견 보이며, 요류속도검사에서 복압배뇨로 소량 자가배뇨 후 잔뇨량이 매우 많은 소견을 보임. 감염은 신경인성 방광의 피하기 힘든 합병증이며 특히 장기간의 요도 카테터를 유치하는 경우나 잔뇨가 있는 경우에도 감염이 일어나기 쉽고 재발이 잘 일어남. 이 환자의 경우 수상과 신경인성 방광과 상당 인과관계가 있으며 수상일이 1990년으로 상당기간 지났기 때문에 호전은 불가능한 상태로 보여 영구장해로 판단됨. 신경인성 방광으로 인한 감염, 신기능 저하 등의 합병증을 예방하기 위해서는 반드시 자가도뇨와 주기적인 추적검사가 필요한 상태이기 때문에 재요양이 필요한 상태임”이라는 의견을 제시하고 있는 점,
② 신청인을 진료한 ㅇㅇ병원 주치의는 “상기 환자분 척수손상에 의한 하지완전마비 상태로 수상 후 기간, 장해정도를 고려하여 합병증 방지, 신경인성 방광관리, 신경인성통증 관리를 위한 진료가 필요함”이라는 소견을 제시하고 있는 점, ③ 자가도뇨 카테터 구입비용의 경우 의사처방이 있는 경우에 건강보험급여에서 부분적으로 지원받는 것보다는 산재 요양기간 중 산재보험급여를 통해 본인부담금 없이 전액을 지원받는 것이 신청인에게 더 유리하다고 보이는 점 등을 고려할 때,
피신청인은 관련 절차를 거쳐 신청인에 대한 재요양 승인 여부를 재검토하여 처리하는 것이 바람직하다고 판단된다.
5. 결론
그러므로 카테터 구입비용을 산재요양비로 지급 받도록 해 달라는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치 및 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.