국민권익위원회
의 결
제2020-1소위05-복01호
보험급여 구상권 행사 이의 등
의결일: 2020년 2월 10일
주문
1. 피신청인에게, 2019. 7. 8. 신청인에게 행한 구상금 납부 통지를 취소하고 형사소송제1심 판결에 따라 신청인이 가해자로 확인되면 구상권을 행사할 것을 의견표명한다.
2. 피신청인에게, 상해로 인한 보험급여에 대하여 구상권을 행사할 때 당사자가 무죄를 주장하며 구상 결정의 유예를 요청하는 경우 형사소송 제1심 판결에 따라 가해자로 확인되면 구상권을 행사하도록 「급여관리 업무처리 지침」상의 구상권 행사요건을 개선할 것을 제도개선 의견표명한다.
2. 피신청인에게, 상해로 인한 보험급여에 대하여 구상권을 행사할 때 당사자가 무죄를 주장하며 구상 결정의 유예를 요청하는 경우 형사소송 제1심 판결에 따라 가해자로 확인되면 구상권을 행사하도록 「급여관리 업무처리 지침」상의 구상권 행사요건을 개선할 것을 제도개선 의견표명한다.
이유
1. 신청취지
신청인은 이해관계인(이하 '수진자’)에게 폭력을 행사하지도 않았는데 수진자로부터 고소를 당하여 약식 기소로 벌금 100만원을 선고 받았으나, 불복하고 정식 재판을 청구하여 현재 재판이 진행되고 있어 수진자에 대한 폭행 여부 또는 폭행의 가해자 여부가 판결로 확인되지 않았음에도 불구하고, 수진자의 진료비 중 피신청인이 부담한 보험급여액(병원 진료비 15,433,850원, 이하 '이 민원 구상금’)에 대하여 신청인에게 구상권을 행사한 것은 부당하니 도와 달라.
2. 피신청인의 의견
피신청인은 「국민건강보험법」 제58조 제1항에 따라 제3자의 행위로 보험급여 사유가 발생하면 제3자에게 손해배상을 청구할 권리가 있고,
수진자가 제출한 사고발생경위서, 진료기록, 119구급일지 및 경찰의 사고조사 내용 등을 종합적으로 검토한 결과 수진자가 병원에서 치료 받게 된 부상의 원인은 신청인의 가해로 인해 발생한 것으로 판단되어 신청인에게 구상 결정을 한 것이므로 신청인의 주장을 수용하기 어렵다.
다만, 현재 형사소송 중에 있으므로 법원의 최종 확정 판결에 따라 신청인에 대한 구상 결정은 변경될 수도 있다.
3. 사실관계
가. 신청인은, 수진자에게 폭력을 행사하지 않았고 수진자의 병원 치료는 허위사실에 의한 것이라고 주장하고 있다.
나. 신청인은 수진자로부터 고소를 당하여 약식 기소로 벌금 100만원을 선고 받았으나, 신청인이 불복하여 정식 재판을 청구하여 현재 재판이 진행되고 있는 것으로 확인된다.
다. 신청인은, 법원의 확정 판결 전까지는 수진자에 대한 폭행 여부 또는 폭행의 가해자를 확정할 수 없음에도 불구하고 피신청인이 신청인에게 이 민원 구상금 납부를 통지한 것은 부당하다고 주장하고 있다.
라. 피신청인은 2019. 7. 8. 신청인에게 수진자가 부상을 입고 진료를 받은 사실에 대하여 보험급여 사후관리 조사 결과에 따라 손해배상 책임이 신청인에게 있는 것으로 확인되어 수진자의 진료비 중 피신청인이 부담한 보험급여액인 이 민원 구상금에 대하여 납부를 통지한 것으로 확인된다.
마. 피신청인의 '구상금 결정 통지서’에는 총 구상금액이 15,433,850원이고, '사고발생경위’와 '근거 및 사유’는 다음과 같이 확인된다.
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=118022439" alt="1번째 이미지" ></img>
바. 피신청인은, 수진자가 진술한 사고발생경위가 구체적이고, 당시 출동한 119구급일지 자료상의 환자상태와 비교하여도 수진자의 진술과 일치하며, 병원 진료기록지, 응급의료센터 기록 등과도 일치하는 것으로 보아 사고 발생 경위는 사실인 것으로 판단하였고,
관할 경찰의 사고조사 내용에도 신청인이 수진자에게 상해를 입힌 것으로 확인되었으며, 검찰에서도 공소를 제기한 상황임을 종합적으로 검토한 결과 수진자의 부상은 신청인의 가해로 인한 것으로 판단하였고, 「급여관리 업무처리 지침」에는 형사소송이 진행되고 있더라도 ’수사기관에서 확인된 가해자'에게 구상권을 행사하도록 규정하고 있어 신청인에 대한 구상 결정 및 구상금 납부를 통지하였으며,
피신청인의 구상권 행사는 민사상 손해배상 대위청구권에 해당하는 것으로 그 시효는 3년이고, 원칙적으로 신청인의 형사소송과는 소송주체나 세부적인 청구취지가 다르므로 별개의 것으로 보아야 할 뿐만 아니라,
신청인의 형사소송은 피신청인의 구상권 행사 시효에 영향을 미치지 못하므로 형사소송의 확정 판결까지 구상권 행사를 유예하면 구상권 일실로 인해 구상금 회수가 어려울 수 있다고 주장하고 있다.
사. 구상권 행사와 관련하여 피신청인의 「급여관리 업무처리 지침」(2018. 9.) 483쪽에는 가해자가 최종 확정되지 않고 형사소송이 진행 중인 사건에 대하여도 '수사기관에서 확인된 가해자’에 대해서는 구상권을 행사하여야 한다고 규정하고 있는 것으로 확인되고, 그 구체적인 내용은 다음과 같다.
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=118022441" alt="2번째 이미지" ></img>
아. 한편, 우리 위원회는 피신청인에게 상해로 발생된 보험급여에 대하여 구상권을 행사할 때 당사자의 권익을 최대한 보호하고, 통상 형사소송의 제1심 판결이 6개월
(각주:「소송촉진 등에 관한 특례법」 제21조(판결 선고기간) 판결의 선고는 제1심에서는 공소가 제기된 날부터 6개월 이내에, 항소심(抗訴審) 및 상고심(上告審)에서는 기록을 송부받은 날부터 4개월 이내에 하여야 한다.
※대법원 누리집 자료(2018년 사건추이)에 따르면, 형사소송 제1심 판결의 평균 처리 기간은 다음과 같다.
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=118022443" alt="각주이미지" ></img>)
이내에 결정되는 것을 고려하여 형사소송의 제1심 판결로 가해자가 확인되면 구상권을 행사하는 것으로 구상권 행사요건을 개선하는 것에 대한 의견을 요청한 바,
피신청인은 가해자가 확정된 사건에 대하여는 가해자와 피해자 간에 손해배상의 범위에 대한 이견 등으로 민사소송이 진행 중이라 하더라도 가해자를 대상으로 구상권을 행사하여야 하고,
가해자가 최종 확정되지 아니한 경우 법원의 판결 또는 수사 기관에서 확인된 가해자를 대상으로 구상권을 행사하되, 형사소송이 진행 중이거나 예정된 가해자가 무죄를 주장하며 공단의 구상권 행사 유예를 요청하는 경우, 소멸시효가 도과하지 않는 범위 내에서 법원의 제1심 판결까지 결정유예 할 수 있고, 차후 확정 판결 등에 의하여 가해자가 변경되면 이를 즉시 반영하여야 하는 방향으로 지침을 개정하는 것을 검토할 것이며, 구체적인 내용은 내부 의견을 수렴하여 최종 확정할 계획이라고 회신하였다.
4. 판단
가. 관계 법령 등
1) 「국민건강보험법」
제58조(구상권) ① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.
2) 법원은 “국민건강보험공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 등에게 보험급여를 한 경우 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리, 즉 구상권을 얻는다.”라고 판시(대법원 2018. 11. 15., 선고, 2016다258209) 하고, “국민건강보험법 제58조는 제3자의 행위로 인하여 보험급여 지급의무가 발생한 경우 보험급여의 수급권자가 보험급여와 제3자에 의한 손해배상에 의하여 중복전보를 받는 것과 가해자인 제3자가 책임을 면탈하는 것을 막고 보험재정의 확보를 꾀하려는 데 취지가 있다.”라고 판시(대법원 2016. 12. 29., 선고, 2014두40340)하였다.
나. 판단 내용
1) 형사소송이 진행되고 있어 가해 여부가 법원의 판결로 확인되지 않았음에도 불구하고 「급여관리 업무처리 지침」에 따라 수사기관의 수사결과만으로 이 민원 구상금 납부를 통지한 것은 부당하다는 신청인의 주장에 대해 살펴보면,
피신청인은 경찰의 수사 결과 및 검사의 약식 기소 등으로 수진자에 대한 폭행 사건의 가해자를 신청인으로 판단하고 신청인에게 이 민원 구상금 납부를 통지했는데, 관계 법령과 피신청인의 내부지침에 따라 통지한 이 민원 구상금 납부 통지가 위법한 것으로 보기는 어렵지만,
① 신청인이 수진자에 대한 폭행을 부인하고 있는 점, ② 신청인이 수진자의 폭행 여부에 대하여 정식 재판을 청구하여 현재 재판이 진행되고 있어 가해 여부가 법원의 판결로는 확인되지 않은 점, ③ 통상 법원의 제1심 판결이 6개월 이내에 결정되므로 제1심 판결로 신청인이 가해자로 확인될 때 구상권을 행사하더라도 피신청인의 구상권 행사에 심각한 차질이 발생하는 것으로 보기 어려운 점 등을 종합적으로 고려할 때,
피신청인은, 2019. 7. 8. 신청인에게 행한 이 민원 구상금 납부 통지를 취소하고 법원의 제1심 판결로 신청인이 가해자로 확인되면 구상권을 행사하는 것이 바람직한 것으로 판단된다.
2) 또한, 피신청인의 「급여관리 업무처리 지침」상에는 '수사기관에서 확인된 가해자’로 확인되면 구상권을 행사하도록 규정하고 있으나, 앞서 살펴본 바와 같이 당사자의 권익을 최대한 보호하는 동시에 피신청인의 원활한 구상권 행사를 보장받을 수 있도록 하는 취지에서 상해로 인한 보험급여에 대하여 구상권을 행사할 때 당사자가 무죄를 주장하며 구상 결정의 유예를 요청하는 경우 형사소송의 제1심 판결로 가해자가 확인되면 구상권을 행사하도록 「급여관리 업무처리 지침」상의 구상권 행사요건을 개선하는 것이 바람직한 것으로 판단된다.
5. 결론
그러므로 이 민원 구상금 납부 통지의 취소를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제46조 제2항에 따라 피신청인에게 의견을 표명하기로 하고, 상해로 인한 보헙급여에 대하여 구상권을 행사하는 경우 형사소송 제1심 판결로 가해자가 확인되면 행사하도록 「급여관리 업무처리 지침」상의 구상권 행사요건의 개선 필요성이 인정되므로 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제47조에 따라 피신청인에게 제도개선 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.
신청인은 이해관계인(이하 '수진자’)에게 폭력을 행사하지도 않았는데 수진자로부터 고소를 당하여 약식 기소로 벌금 100만원을 선고 받았으나, 불복하고 정식 재판을 청구하여 현재 재판이 진행되고 있어 수진자에 대한 폭행 여부 또는 폭행의 가해자 여부가 판결로 확인되지 않았음에도 불구하고, 수진자의 진료비 중 피신청인이 부담한 보험급여액(병원 진료비 15,433,850원, 이하 '이 민원 구상금’)에 대하여 신청인에게 구상권을 행사한 것은 부당하니 도와 달라.
2. 피신청인의 의견
피신청인은 「국민건강보험법」 제58조 제1항에 따라 제3자의 행위로 보험급여 사유가 발생하면 제3자에게 손해배상을 청구할 권리가 있고,
수진자가 제출한 사고발생경위서, 진료기록, 119구급일지 및 경찰의 사고조사 내용 등을 종합적으로 검토한 결과 수진자가 병원에서 치료 받게 된 부상의 원인은 신청인의 가해로 인해 발생한 것으로 판단되어 신청인에게 구상 결정을 한 것이므로 신청인의 주장을 수용하기 어렵다.
다만, 현재 형사소송 중에 있으므로 법원의 최종 확정 판결에 따라 신청인에 대한 구상 결정은 변경될 수도 있다.
3. 사실관계
가. 신청인은, 수진자에게 폭력을 행사하지 않았고 수진자의 병원 치료는 허위사실에 의한 것이라고 주장하고 있다.
나. 신청인은 수진자로부터 고소를 당하여 약식 기소로 벌금 100만원을 선고 받았으나, 신청인이 불복하여 정식 재판을 청구하여 현재 재판이 진행되고 있는 것으로 확인된다.
다. 신청인은, 법원의 확정 판결 전까지는 수진자에 대한 폭행 여부 또는 폭행의 가해자를 확정할 수 없음에도 불구하고 피신청인이 신청인에게 이 민원 구상금 납부를 통지한 것은 부당하다고 주장하고 있다.
라. 피신청인은 2019. 7. 8. 신청인에게 수진자가 부상을 입고 진료를 받은 사실에 대하여 보험급여 사후관리 조사 결과에 따라 손해배상 책임이 신청인에게 있는 것으로 확인되어 수진자의 진료비 중 피신청인이 부담한 보험급여액인 이 민원 구상금에 대하여 납부를 통지한 것으로 확인된다.
마. 피신청인의 '구상금 결정 통지서’에는 총 구상금액이 15,433,850원이고, '사고발생경위’와 '근거 및 사유’는 다음과 같이 확인된다.
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=118022439" alt="1번째 이미지" ></img>
바. 피신청인은, 수진자가 진술한 사고발생경위가 구체적이고, 당시 출동한 119구급일지 자료상의 환자상태와 비교하여도 수진자의 진술과 일치하며, 병원 진료기록지, 응급의료센터 기록 등과도 일치하는 것으로 보아 사고 발생 경위는 사실인 것으로 판단하였고,
관할 경찰의 사고조사 내용에도 신청인이 수진자에게 상해를 입힌 것으로 확인되었으며, 검찰에서도 공소를 제기한 상황임을 종합적으로 검토한 결과 수진자의 부상은 신청인의 가해로 인한 것으로 판단하였고, 「급여관리 업무처리 지침」에는 형사소송이 진행되고 있더라도 ’수사기관에서 확인된 가해자'에게 구상권을 행사하도록 규정하고 있어 신청인에 대한 구상 결정 및 구상금 납부를 통지하였으며,
피신청인의 구상권 행사는 민사상 손해배상 대위청구권에 해당하는 것으로 그 시효는 3년이고, 원칙적으로 신청인의 형사소송과는 소송주체나 세부적인 청구취지가 다르므로 별개의 것으로 보아야 할 뿐만 아니라,
신청인의 형사소송은 피신청인의 구상권 행사 시효에 영향을 미치지 못하므로 형사소송의 확정 판결까지 구상권 행사를 유예하면 구상권 일실로 인해 구상금 회수가 어려울 수 있다고 주장하고 있다.
사. 구상권 행사와 관련하여 피신청인의 「급여관리 업무처리 지침」(2018. 9.) 483쪽에는 가해자가 최종 확정되지 않고 형사소송이 진행 중인 사건에 대하여도 '수사기관에서 확인된 가해자’에 대해서는 구상권을 행사하여야 한다고 규정하고 있는 것으로 확인되고, 그 구체적인 내용은 다음과 같다.
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=118022441" alt="2번째 이미지" ></img>
아. 한편, 우리 위원회는 피신청인에게 상해로 발생된 보험급여에 대하여 구상권을 행사할 때 당사자의 권익을 최대한 보호하고, 통상 형사소송의 제1심 판결이 6개월
(각주:「소송촉진 등에 관한 특례법」 제21조(판결 선고기간) 판결의 선고는 제1심에서는 공소가 제기된 날부터 6개월 이내에, 항소심(抗訴審) 및 상고심(上告審)에서는 기록을 송부받은 날부터 4개월 이내에 하여야 한다.
※대법원 누리집 자료(2018년 사건추이)에 따르면, 형사소송 제1심 판결의 평균 처리 기간은 다음과 같다.
<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=118022443" alt="각주이미지" ></img>)
이내에 결정되는 것을 고려하여 형사소송의 제1심 판결로 가해자가 확인되면 구상권을 행사하는 것으로 구상권 행사요건을 개선하는 것에 대한 의견을 요청한 바,
피신청인은 가해자가 확정된 사건에 대하여는 가해자와 피해자 간에 손해배상의 범위에 대한 이견 등으로 민사소송이 진행 중이라 하더라도 가해자를 대상으로 구상권을 행사하여야 하고,
가해자가 최종 확정되지 아니한 경우 법원의 판결 또는 수사 기관에서 확인된 가해자를 대상으로 구상권을 행사하되, 형사소송이 진행 중이거나 예정된 가해자가 무죄를 주장하며 공단의 구상권 행사 유예를 요청하는 경우, 소멸시효가 도과하지 않는 범위 내에서 법원의 제1심 판결까지 결정유예 할 수 있고, 차후 확정 판결 등에 의하여 가해자가 변경되면 이를 즉시 반영하여야 하는 방향으로 지침을 개정하는 것을 검토할 것이며, 구체적인 내용은 내부 의견을 수렴하여 최종 확정할 계획이라고 회신하였다.
4. 판단
가. 관계 법령 등
1) 「국민건강보험법」
제58조(구상권) ① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.
2) 법원은 “국민건강보험공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 등에게 보험급여를 한 경우 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리, 즉 구상권을 얻는다.”라고 판시(대법원 2018. 11. 15., 선고, 2016다258209) 하고, “국민건강보험법 제58조는 제3자의 행위로 인하여 보험급여 지급의무가 발생한 경우 보험급여의 수급권자가 보험급여와 제3자에 의한 손해배상에 의하여 중복전보를 받는 것과 가해자인 제3자가 책임을 면탈하는 것을 막고 보험재정의 확보를 꾀하려는 데 취지가 있다.”라고 판시(대법원 2016. 12. 29., 선고, 2014두40340)하였다.
나. 판단 내용
1) 형사소송이 진행되고 있어 가해 여부가 법원의 판결로 확인되지 않았음에도 불구하고 「급여관리 업무처리 지침」에 따라 수사기관의 수사결과만으로 이 민원 구상금 납부를 통지한 것은 부당하다는 신청인의 주장에 대해 살펴보면,
피신청인은 경찰의 수사 결과 및 검사의 약식 기소 등으로 수진자에 대한 폭행 사건의 가해자를 신청인으로 판단하고 신청인에게 이 민원 구상금 납부를 통지했는데, 관계 법령과 피신청인의 내부지침에 따라 통지한 이 민원 구상금 납부 통지가 위법한 것으로 보기는 어렵지만,
① 신청인이 수진자에 대한 폭행을 부인하고 있는 점, ② 신청인이 수진자의 폭행 여부에 대하여 정식 재판을 청구하여 현재 재판이 진행되고 있어 가해 여부가 법원의 판결로는 확인되지 않은 점, ③ 통상 법원의 제1심 판결이 6개월 이내에 결정되므로 제1심 판결로 신청인이 가해자로 확인될 때 구상권을 행사하더라도 피신청인의 구상권 행사에 심각한 차질이 발생하는 것으로 보기 어려운 점 등을 종합적으로 고려할 때,
피신청인은, 2019. 7. 8. 신청인에게 행한 이 민원 구상금 납부 통지를 취소하고 법원의 제1심 판결로 신청인이 가해자로 확인되면 구상권을 행사하는 것이 바람직한 것으로 판단된다.
2) 또한, 피신청인의 「급여관리 업무처리 지침」상에는 '수사기관에서 확인된 가해자’로 확인되면 구상권을 행사하도록 규정하고 있으나, 앞서 살펴본 바와 같이 당사자의 권익을 최대한 보호하는 동시에 피신청인의 원활한 구상권 행사를 보장받을 수 있도록 하는 취지에서 상해로 인한 보험급여에 대하여 구상권을 행사할 때 당사자가 무죄를 주장하며 구상 결정의 유예를 요청하는 경우 형사소송의 제1심 판결로 가해자가 확인되면 구상권을 행사하도록 「급여관리 업무처리 지침」상의 구상권 행사요건을 개선하는 것이 바람직한 것으로 판단된다.
5. 결론
그러므로 이 민원 구상금 납부 통지의 취소를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제46조 제2항에 따라 피신청인에게 의견을 표명하기로 하고, 상해로 인한 보헙급여에 대하여 구상권을 행사하는 경우 형사소송 제1심 판결로 가해자가 확인되면 행사하도록 「급여관리 업무처리 지침」상의 구상권 행사요건의 개선 필요성이 인정되므로 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제47조에 따라 피신청인에게 제도개선 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.
출처: 국가법령정보센터 국민권익위원회 결정문. 신청인·피심인 등 당사자 칸은 따로 싣지 않습니다(본문의 이름은 원천이 가린 그대로입니다).