제2023-4소위18-국01호

피신청인에게, 2023. 2. 1. 신청인에게 한 보철구 지급 거부 결정을 취소할 것을 시정권고한다.

1. 신청원인

신청인은 2014. 민방위 훈련 중 교통사고로 치아 11개가 상실된 사람으로, 2022. 8. C고등법원에 B을 피고로 한 민방위재해보상금 및 의료비지급비해당 결정 통보 처분취소소송을 제기하여 승소 확정판결을 받아 재해(부상자) 보상금 지급대상으로 인정받았다(C고등법원 2022. 8. 19. 선고 2021누14154 판결). B는 소송에서 인정된 11개의 치아에 대해 치아보철(임플란트) 치료비를 지급하여야 함에도 「국가유공자 등 보철구 지급규정」 제5조에 따른 보철구 지급기준에 해당하지 않는다는 사유로 2023. 2. 1. 보철구 지급 거부 결정 통보를 하였는바, 이는 부당하니 조사해 달라.
2. 피신청인의 주장

가. B는「민방위기본법」제28조에 따라 2022. 12. 28. 신청인에게 재해보상금 51,059,300원을 지급하였다.

나. 「민방위기본법」제29조는 '’민방위 대원으로서 동원되어 임무를 수행하던 중 또는 교육훈련 통지서를 받고 교육훈련을 받던 중에 부상을 입은 자와 사망한 자의 유족에 대하여는 대통령령으로 정하는 바에 따라 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」을 적용하여 보상 또는 치료한다'’라고 되어 있다. 따라서 신청인의 보철구 지급을 포함한 치료비 지원은 다른 법률에 별도의 규정이 없다면「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」을 적용하여 보상 또는 치료함이 타당하다.

다. 보철구는「국가보훈대상자 의료지원 규정」제6조
(각주:국가보훈대상자 의료지원 규정 제6조(의료지원의 제한) 의료지원을 받는 국가보훈대상자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 진료에 소요되는 비용을 지원하지 아니한다. 1. 본인의 고의에 의하여 생긴 질병 2. 「산업재해보상보험법」 또는 「자동차손해배상 보장법」 등 타 법령에 의해 보상을 받는 경우 3. 타인의 가해로 생긴 질환. 다만, 가해자가 도주하였거나 변제능력이 없어 본인이 그 비용을 부담하여야 할 경우에는 그러하지 아니하다. 4. 교통사고로 생긴 질환, 다만 「자동차손해배상 보장법」에 따라 처리가 되지 않거나 가해자가 도주하는 등의 사유로 변제능력이 없어 본인이 그 비용을 부담하여야할 경우에는 그러하지 아니하다.)
에서 규정한 의료지원 제한 사유에 해당하지 않을 경우 지급받을 수 있다. 신청인은 2015년 이미「자동차손해배상 보장법」에 따라 전국렌터카공제조합에서 보상을 받았다. 신청인의 상이처는 타인의 가해로 생긴 질환이고 교통사고이므로「국가보훈대상자 의료지원 규정」제6조 제2호, 제3호, 제4호에 해당된다. 해당 사유들은 객관적인 사유이다. B는 2023. 2. 1. 신청인에게 보철구 지급거부 처분 시 해당사항을 안내하였다.
3. 사실관계

가. 피신청인이 2023. 2. 1. 신청인에게 보철구 지급 거부 결정을 하기까지 진행사항은 다음과 같다.

1) 2014. 4. 25. 신청인, 민방위 비상소집훈련 종료 후 교통사고로 치아 상해 발생
2) 2018. 9. 5. 신청인, B에 재해(부상자) 보상금 신청
3) 2019. 1. 30. 피신청인, 민방위 교육훈련 중 재해(부상자) 보상금 지급 비대상 통보
4) 2022. 8. 19. 민방위 재해보상금 및 의료비지급비대상 결정 통보 처분취소 소송 신청인 승소(원고 신청인, 피고 B장, C지방법원 2021. 8. 11. 선고 2019구단4084 판결, C고등법원 2022. 8. 19. 선고 2021누14154 판결)
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5) 2022. 10. 31. 신청인, B에 부상자 치료 신청(신청인은 □□□대학교 △△△△병원을 치료병원으로 신청)
6) 2022. 11. 30. B, 부상자 치료결정 통보
B는 부상자 치료 통지서 상에 2022. 10. 31 ~ 2022. 12. 31. □□□대학교 △△△△병원에서 치료하도록 결정 통보, 그 밖의 결정사항에 본인이 부담해야 할 진료비로 치과보철재료대 및 보철구대(기공료 포함)를 명시하고 그 바로 하단에 상이처는 보철구 신청, 비상이처는 본인 부담이라고 명시하여 통지
7) 2022. 12. 16. 신청인, B에 부상자 치료 신청(추가)
신청인은 치료병원으로 결정된 □□□대학 △△△△병원의 가장 빠른 초진일이 2023. 2. 14.이고 임플란트 시술이 1년 이상 소요되며 보철비용도 차이가 커서 지정병원을 변경하여 치료하고자 부상자 치료 신청(추가)
8) 2022. 12. 16. 신청인, B에 보철구 지급 신청
9) 2023. 1. 4. 신청인, B에 부상자 치료 신청
신청인, ◆◆◆◆◆치과를 치료를 받으려는 의료시설로 지정하여 치료 신청
10) 2023. 2. 1. B, 8)에 대해 부상자 치료 결정 통보
B는 부상자 치료 통지서 상에 2023. 1. 1.부터 ~ 2023. 1. 31.까지 ◆◆◆◆◆치과에서 치료하도록 결정 통보, 그 밖의 결정사항에 치과보철재료대 및 보철구대(기공료 포함)를 본인이 부담해야 할 진료비로 명시하여 통지
11) 2023. 2. 1. B, 보철구 지급 거부 결정 통보
B는 신청인의 2022. 12. 16. 부상자 치료 신청(추가) 및 2022. 12. 16. 보철구 지급 신청서에 대하여 「국가유공자 등 보철구 지급규정」제5조에 따른 보철구 지급기준에 해당하지 않음을 사유로 해서 보철구 지급 거부 결정 통보

나. 신청인이 국가보훈처에서 보훈보상대상자(재해부상군경 6급3항 2409호)로 등록 시까지 진행사항은 다음과 같다.

1) 2014. 4. 25. 신청인, 민방위 비상소집훈련 종료 후 교통사고로 치아 상해 발생
2) 2015. 4. 16. 신청인, 경기남부보훈지청에 등록신청
3) 2021. 2. 17. 보훈심사위원회, 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」제2조 제1항 제2호 전단(재해부상군경)의 요건에 해당한다는 내용으로 심의의결
* 인정상이처: 치아상실(#16, 18, 37), 치아파절(#13, 14, 15, 23, 31, 32, 41, 42), 치아 손상(#17)
4) 2022. 8. 19. 신청인, 보훈보상대상자요건 비해당결정취소소송에서 승소(원고 신청인, 피고 경기남부보훈지청장, C고등법원 2022. 8. 19. 선고 2021누14468 판결)
5) 2022. 11. 22. 상이등급 신체검사
6) 2022. 12. 29. 보훈심사위원회, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 별표 3. 상이등급 구분표에 따라 6급3항 2409호에 해당하는 보훈보상대상자로 심의의결
* 인정상이처: 치아상실(#16, 18, 37), 치아파절(#14, 15, 23, 31, 32, 41, 42), 치아 손상(#17)

7) 2023. 1. 27. 경기남부보훈지청, 재해부상군경 신규 등록 처리

다. 우리 위원회가 신청인과 피신청인(B) 등을 통해 확인한 바는 다음과 같다.

1) 신청인은 2014. 4. 25. 민방위대원 야간비상소집에 따른 교육훈련을 마친 후 귀가를 위해 차량에 탑승한 상태에서 차량 후미를 충격 당하는 사건 사고를 당하였고, 이 사고로 그동안 총 11개의 치아를 발치한 사실이 인정된다.

2) 신청인은 2015년 당시 「자동차손해보상 보상법」에 의하여 치아보철 보상처리를 받았다. 전국렌터카공제조합 보상처리확인서(발급일 2020. 2. 27.)에 따르면 치료기간은 2014. 4. 26 ~ 2015. 11. 16.이고, 지급치료비는 12,148,930원이다.

3) 신청인은 2022. 8. 19. 피신청인을 상대로 한 민방위재해보상금 및 의료비지급비해당 결정 통보 처분취소소송(C고등법원 2022. 8. 19. 선고 2021누14154 판결)에서 승소하여 2022. 12. 28. 「민방위기본법」이 정한 '장애등급 6급 9호’에 해당하는 재해보상금 51,059,300원을 받았다.

4) 우리 위원회가 피신청인에게 재해보상금에 대해 전화로 문의하니 재해보상금 지급과 치료비 및 보철구 지급은 무관하다고 답변하였다.

5) 피신청인은 2022. 12. 16. 신청인의 보철구 지급신청 및 부상자 치료 신청(추가)에 대해 2023. 2. 1. 「국가유공자 등 보철구 지급규정」제5조에 따른 보철구 지급기준에 해당하지 않음을 사유로 보철구 지급 거부 결정 통보를 하였고, 향후 국가보훈대상자로 등록되어 상이호수가 확인된다고 하더라도「국가보훈대상자 의료지원 규정」제6조에 해당될 경우에 보철구 지급이 거부될 수 있다고 통보하였다.

6) 신청인은 2023. 1. 2.부터 ◆◆◆◆◆치과에서 치료를 받고 있다. ◆◆◆◆◆치과 2023. 1. 2. ~ 2023. 1. 12. 진료비 세부산정내역상 진료비 총액은 8,478,960원이고, 이 중 급여는 78,960원(본인부담금 23,600원, 공단부담금 55,360원), 비급여는 8,400,000원이다.

라. 우리 위원회가 국가보훈처(보훈의료과)에 본 민원과 관련한 규정 해석을 요청하여 확인한 내용은 다음과 같다.

1) 보철구 지급기준, 적용대상, 지급절차
가) 지급기준: 해당 보철구의 지급대상은 '상이등급 분류번호(상이호수)’ 및 '적용대상’을 모두 충족해야 한다.

나) 지급절차: 관할 보훈(지)청에서 보철구 지급대상자 결정 후 보훈병원의 보장구센터에서 보철구 지급
* 의치에 대해서는 보철 재료비 지원(치료비는 진료비로 지원)
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2) 보철구 지급 관련 규정 적용 및 해석

가) 보철구 지급은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」등 상위법령에 근거를 두고 있다. 품목, 사용연한 및 지급기준 등은 「국가유공자 등 보철구 지급 규정」(2023. 1. 1. 국가보훈처 훈령 제1452호)에서 정하고 있다.

나) 신청인의 경우 행정소송을 통해 2023. 1. 27. 보훈보상대상자(재해부상군경 6급3항 2409호)로 신규 등록 결정되었으므로, 인정받은 상이처(치아상실(#16, 18, 37), 치아파절(#14, 15, 23, 31, 32, 41, 42), 치아손상(#17))에 대해서 관련 법령 및 규정에 따라 보철구 지급이 가능할 것이다.

다) 다만 「국가유공자 등 보철구 지급규정」제5조(보철구 지급기준) 제3호에 따르면 다른 법률에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 해당 보철구를 지원받은 경우에는 보철구의 사용연한이 경과되어야 한다고 명시하고 있다. 이에 따라 신청인이 「자동차손해배상 보장법」, 「민방위기본법」에 따라 보철구를 지원받았을 경우 그 사용연한(의치 5년)이 경과한 이후에 지급이 가능하다.

라) 「국가보훈대상자 의료지원 규정」(2022. 10. 1. 국가보훈처 훈령 제1437호)은 국가보훈대상자에 대한 보훈병원 및 위탁병원 등을 통한 '진료지원’에 대한 사항을 정하고 있는 규정이다. 이에 따라 '보철구 지급여부’를 결정할 때는「국가보훈대상자 의료지원 규정」을 적용하지 아니한다.
4. 판 단

가. 관련 법령: 별지 참조

나. 판단 내용

1) 피신청인은 2023. 2. 1. 신청인에 대하여 보철구 지급 거부결정을 하였다. 피신청인은 거부처분의 사유로 신청인이「국가유공자 등 보철구 지급규정」제5조에 따른 보철구 지급기준에 해당하지 않으며, 향후 상이등급 분류번호(상이호수)에 해당된다고 하더라도 「국가보훈대상자 의료지원 규정」제6조에 해당될 경우 보철구 지급이 거부될 수 있다고 하였다. 따라서 이 사건 쟁점은 ① 피신청인이 거부처분을 한 2023. 2. 1. 시점에서 신청인이 「국가유공자 등 보철구 지급규정」제5조에 따른 보철구 지급기준에 해당하는지 여부, ② 「국가보훈대상자 의료지원 규정」제6조에 해당하는지 여부라고 할 것이다.

2) 「국가유공자 등 보철구 지급규정」제5조에 따른 보철구 지급기준에 해당하는지 여부

가)「민방위기본법」제29조는 민방위 대원으로서 동원되어 임무를 수행하던 중 또는 교육훈련 통지서를 받고 교육훈련을 받던 중에 부상을 입은 자는 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」을 적용하여 보상 또는 치료하도록 규정하고 있고,「민방위기본법 시행령」제42조는 민방위 훈련 부상자를 전상군경ㆍ공상군경으로 보아 보상(치료를 포함한다)하도록 하고 있다. 국가보훈처는 상이를 입은 국가유공자(전상군경, 공상군경 등) 및 보훈보상대상자(재해부상군경 등)에게 위의 보훈법령 및 관련 규정에 따라 보훈병원과 위탁병원 등에서 인정받은 상이처 및 질병(부상 포함)에 대해 국비 진료지원을 하고 있다. 따라서 「민방위기본법」에서 민방위 훈련 부상자를 위의 보훈법령을 적용하여 보상 및 치료하도록 한 것은 부상자에 대해 폭넓게 지원을 하고자 하는 취지로 보인다. 신청인에게 보철구 지급여부는 국가보훈처 보훈관계법령의 보철구 지급 관련 조항에 따라「국가유공자 등 보철구 지급규정」을 적용해서 판단해야 한다.

나) 「국가유공자 등 보철구 지급규정」제5조 제1호 가목 별표2는 상이등급 6급3항 2409호에 해당하는 사람에게는 보철구를 지급하도록 규정하고 있다. 신청인은 2021. 2. 17. 보훈심사위원회로부터 치아상실(#16, 18, 37), 치아파절(#13, 14, 15, 23, 31, 32, 41, 42), 치아손상(#17)에 대한 상이를 인정받아「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」제2조 제1항 제2호 전단의 재해부상군경으로 인정받았다. 2022. 12. 29. 보훈심사위원회 상이등급 심의에서 치아상실(#16, 18, 37), 치아파절(#14, 15, 23, 31, 32, 41, 42), 치아손상(#17)에 대하여 상이등급 6급3항 2409호에 해당하는 자로 의결되었다. 그리고 신청인은 2023. 1. 27. 경기남부보훈지청에서 재해부상군경 6급3항 2409호로 신규 등록되었다. 따라서 신청인은 2023. 2. 1. 당시 이미 상이등급 6급3항 2409호의 재해부상군경으로 등록된 상황이었기에, 피신청인이「국가유공자 등 보철구 지급규정」제5조 기준에 해당하지 않는다며 보철구 지급 거부 결정을 한 것은 위법한 것으로 판단된다.

다) 또한 같은 규정 제5조 제3호는 “다른 법률에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 해당 보철구를 지원받은 경우에는 그 보철구의 사용연한이 경과되었을 것”이라고 규정하는바, 신청인이 2015. 당시「자동차손해배상 보장법」에 따라 치아보철 보상처리를 받아 보철구를 지원받은 사실은 있으나, 보철구 사용연한(의치 5년)이 경과하였으므로 2022. 보철구 지급 신청에 대해 지급이 가능한 것으로 판단된다.

3) 「국가보훈대상자 의료지원 규정」제6조에 해당하는지 여부

가) 피신청인은「국가보훈대상자 의료지원 규정」제6조에 따라 신청인은 이미 「자동차손해배상 보장법」에 따라 전국렌터카공제조합에서 보상처리를 받았고, 신청인의 상이처는 타인의 가해로 생긴 질환이고 교통사고이므로 「국가보훈대상자 의료지원 규정」제6조 제2호, 제3호, 제4호에 해당하여 보상이 어렵다고 주장한다.

나) 앞서 살핀 바와 같이, 신청인은 2015.「자동차손해배상 보상법」에 따라 치료 및 치아보철 보상처리를 받은 사실은 있으나 2022. 보철구 지급 신청 당시 이미 7년이 지나 보철구 지급연한(의치 5년)을 경과하였으므로 보철구 지급을 하는 것이 타당할 것으로 판단된다.

다) 또한 소관부서인 국가보훈처 보훈의료과는「국가보훈대상자 의료지원 규정」은 국가보훈대상자에 대한 보훈병원 및 위탁병원 등을 통한 '진료 지원’에 대한 사항을 정하고 있는 규정이므로 '보철구 지급여부’를 결정할 때는 「국가보훈대상자 의료지원 규정」을 적용하지 아니한다는 의견을 우리 위원회에 제출하였다(보훈의료과-1792호, 2023. 4. 25.).

라) 따라서 보철구 지급여부를 결정함에 있어 「국가보훈대상자 의료지원 규정」적용을 전제로 하는 피신청인의 주장은 부당한 것으로 판단된다.
5. 결 론

그러므로, 피신청인이 2023. 2. 1. 신청인에게 한 보철구 지급거부 결정은 부당하다는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있으므로 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제46조 제1항에 따라 피신청인에게 시정을 권고하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

【별지】관련 법령

「민방위기본법」
제29조(보상 및 치료) 민방위 대원으로서 동원되어 임무를 수행하던 중 또는 교육훈련 통지서를 받고 교육훈련을 받던 중에 부상을 입은 자와 사망(부상으로 인하여 사망한 경우를 포함한다)한 자의 유족에 대하여는 대통령령으로 정하는 바에 따라 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」을 적용하여 보상 또는 치료한다.

「민방위기본법 시행령」
제42조(보상 및 치료) 법 제29조에 해당하는 자에 대하여는 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조제1항제3호부터 제6호까지의 규정에 따른 전상군경ㆍ공상군경 또는 전몰군경ㆍ순직군경의 유족으로 보아 같은 법에 따른 보상(치료를 포함한다)을 한다.

「민방위기본법 시행규칙」
제57조(국가유공자 등 요건 관련 사실 확인) ① 법 제29조에 해당하는 자의 사실 확인은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 별지 제3호서식 또는 별지 제4호서식으로 한다.
② 행정안전부장관은 제1항에 따라 사실 확인을 하였을 때에는 이를 국가보훈처장에게 통보하고, 국가유공자 또는 그 유족으로 등록하려는 자에게 지체 없이 국가유공자 등록 신청 및 심사에 대한 절차를 알려야 한다.

「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」
제2조(적용 대상 보훈보상대상자) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 보훈보상대상자, 그 유족 또는 가족(다른 법률에서 이 법에 규정된 지원 등을 받도록 규정된 사람을 포함한다)은 이 법에 따른 지원을 받는다.
2. 재해부상군경: 군인이나 경찰ㆍ소방 공무원으로서 국가의 수호ㆍ안전보장 또는 국민의 생명ㆍ재산 보호와 직접적인 관련이 없는 직무수행이나 교육훈련 중 상이(질병을 포함한다)를 입고 전역(퇴역ㆍ면역 또는 상근예비역 소집해제를 포함한다. 이하 이 조에서 같다)하거나 퇴직(면직을 포함한다. 이하 이 조에서 같다)한 사람 또는 6개월 이내에 전역이나 퇴직하는 사람으로서 그 상이정도가 국가보훈처장이 실시하는 신체검사에서 제6조에 따른 상이등급(이하 “상이등급”이라 한다) 으로 판정된 사람
제52조(보철구의 지급) 재해부상군경 및 재해부상공무원으로서 신체장애로 보철구(補綴具)가 필요한 사람에게는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보철구를 지급한다.


「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령」
제65조(보철구) ① 법 제52조에 따른 보철구는 진료대상자의 신체기능장애나 활동력이 상실된 부분을 보충ㆍ정형 또는 보완하여 주는 장구로서 그 종류별 사용연한은 국가보훈처장이 정한다.
② 제1항의 보철구의 제작, 그 밖의 필요한 사항은 국가보훈처장이 정한다.
제66조(보철구의 지급) ① 국가보훈처장은 법 제52조에 따라 보철구가 필요한 사람에게 국가보훈처장이 정하는 기준에 따라 보철구를 지급한다.
② 제1항에 따라 보철구를 지급받은 사람이 보철구의 마모(磨耗) 또는 고장으로 수리를 받으려는 경우에는 국가보훈처장에게 수리를 요구할 수 있다.

「국가유공자 등 보철구 지급규정」(2023. 1. 1. 국가보훈처 훈령 제1452호)
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「국가보훈대상자 의료지원 규정」(2022. 10. 1. 국가보훈처 훈령 제1437호)
제6조(의료지원의 제한) 의료지원을 받는 국가보훈대상자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 진료에 소요되는 비용을 지원하지 아니한다.
1. 본인의 고의에 의하여 생긴 질병
2. 「산업재해보상보험법」또는 「자동차손해배상 보장법」등 타 법령에 의해 보상을 받는 경우
3. 타인의 가해로 생긴 질환. 다만, 가해자가 도주 하였거나 변제능력이 없어 본인이 그 비용을 부담하여야 할 경우에는 그러하지 아니하다.
4. 교통사고로 생긴 질환. 다만,「자동차손해배상 보장법」에 따라 처리가 되지 않거나 가해자가 도주하는 등의 사유로 변제능력이 없어 본인이 그 비용을 부담하여야 할 경우에는 그러하지 아니하다.