2020헌바344

【당 사 자】
청 구 인한○○
대리인 법무법인 상록
담당변호사 서기호
당해사건서울고등법원 2019누54346 환류결정처분 취소청구의 소
【주 문】
국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정된 것) 제45조 제7항은 헌법에 위반되지 아니한다.
【이 유】
1. 사건개요
가. 청구인은 ○○시 소재 ‘○○요양병원’을 운영하는 자로, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)이 2015년에 실시한 ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’에서 구조부문 종합점수와 진료부문 종합점수가 모두 하위 20%에 해당한다는 판단을 받았다.
나. ‘건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’(2017. 2. 28. 보건복지부고시 제2017-37호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 제3편 제3부 ‘요양병원 행위 급여목록ㆍ상대가치 점수 및 산정지침’ 4. 아.(이하 ‘이 사건 고시조항’이라 한다)는 요양급여 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니하도록 규정하고 있다. 이에 따라 심사평가원은 위 ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과를 근거로 하여, 2017. 3. 27. 청구인에게 다음과 같은 내용의 환류결정처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
┌────────────────────────┐
│ 평가결과 발표 직후 2분기(2017. 4.～9.) 동안, │
│ 아래 가.～다.의 가산 및 별도 산정, 별도 보상 적│
│용을 제외함(건강보험 및 의료급여) │
│ 가. 의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산 │
│ 나. 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1등│
│급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율│
│이 간호인력의 3분의 2 이상인 경우는 1인당 2,000 │
│원 별도 산정 │
│ 다. 필요인력 확보에 따른 별도 보상 │
└────────────────────────┘

다. 청구인은 2017. 5. 23. 이의신청을 하였는데, 심사평가원은 그중 일부 주장을 받아들였으나 여전히 하위 20%에 해당하는 것으로 판단하여 이 사건 처분을 유지하였다. 이에 청구인은 행정심판을 거쳐 이 사건 처분 취소청구의 소를 제기하였으나 2019. 7. 26. 청구기각판결을 선고받았고(서울행정법원 2018구합82380), 항소하였으나 2020. 5. 29. 기각되었으며(서울고등법원 2019누54346), 상고하였으나 2020. 9. 24. 심리불속행으로 기각되었다(대법원 2020두41573).
라. 청구인은 항소심 계속 중에 국민건강보험법 제45조, 구 국민건강보험법 제47조, 제63조 제2항에 대하여 위헌법률심판제청신청을 하였으나, 2020. 5. 29. 국민건강보험법 제45조 제1항, 제7항에 대해서는 기각, 나머지 조항들에 대해서는 재판의 전제성이 인정되지 아니한다는 사유로 각하 결정을 받자(서울고등법원 2019아1561), 2020. 6. 30. 국민건강보험법 제45조 제1항, 제7항, 구 국민건강보험법 제47조 제5항, 제7항, 제63조 제1항 제2호, 제7호, 제2항에 대하여 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다.
2. 심판대상
청구인은 국민건강보험법 제45조 제1항, 제7항에 대하여 심판청구를 하였으나, 청구인의 주장요지는 요양급여비용 계약에 관한 사항들을 법률에서 구체적으로 정하지 아니한 것이 위헌이라는 취지이므로 제7항으로 심판대상을 한정한다.
또한 구 국민건강보험법 제47조 제5항, 제7항은 심사평가원의 요양급여 적정성 평가(이하 ‘적정성 평가’라 한다) 결과에 따른 요양급여비용의 가감지급 및 요양급여비용의 청구ㆍ지급 등의 방법과 절차에 관한 위임조항이고, 제63조 제2항은 적정성 평가의 기준 등에 관한 위임조항이어서 이 사건 처분의 근거 법령에 포함되지 아니하므로 심판대상에서 제외한다. 그 밖에 구 국민건강보험법 제63조 제1항 제2호, 제7호에 대해서는 청구인이 위헌법률심판제청신청을 한 바 없고 법원도 이에 대하여 판단한 바 없으므로, 위 조항들 역시 심판대상에서 제외하기로 한다.
따라서 이 사건 심판대상은 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정된 것, 이하 구체적 연혁에 관계없이 현행법을 ‘국민건강보험법’이라 한다) 제45조 제7항이 헌법에 위반되는지 여부이고, 심판대상조항 및 관련조항은 다음과 같다.
[심판대상조항]
국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정된 것)
제45조(요양급여비용의 산정 등) ⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
[관련조항]
국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정된 것)
제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.
구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되고, 2022. 6. 10. 법률 제18895호로 개정되기 전의 것)
제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다.
구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되고, 2022. 12. 27. 법률 제19123호로 개정되기 전의 것)
제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ⑦ 제1항부터 제6항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되고, 2022. 6. 10. 법률 제18895호로 개정되기 전의 것)
제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다.
2. 요양급여의 적정성 평가
7. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무
② 제1항 제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
국민건강보험법 시행령(2012. 8. 31. 대통령령 제24077호로 전부개정된 것)
제21조(계약의 내용 등) ① 법 제45조 제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단
가를 정하는 것으로 한다.
국민건강보험법 시행령(2017. 3. 20. 대통령령 제27943호로 개정된 것)
제21조(계약의 내용 등) ② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간ㆍ노력 등 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다.
건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(2017. 2. 28. 보건복지부고시 제2017-37호)
제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수
제3부 요양병원 행위 급여목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침
4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료, 낮병동입원료, 중환자실입원료에 한하며 다음 기준에 의한다.
아. 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류
위 라.～사.의 규정에도 불구하고 ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 평가영역이 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 ‘라’ 및 ‘마’의 입원료 가산과 ‘사’의 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니한다. (단, 동 규정은 2011년 평가결과 발표 분부터 적용한다.)
3. 청구인의 주장
가. 심판대상조항은 요양급여비용의 산정에 관한 조항으로 적정성 평가에 따른 후속조치인 환류결정과 아무런 관련이 없으므로 이 사건 고시조항의 위임근거가 될 수 없다. 따라서 이 사건 고시조항은 법률의 근거 없이 규정된 것이어서 포괄위임금지원칙에 위반된다.
설령 이 사건 고시조항이 심판대상조항의 위임에 따른 것이라 하더라도, 심판대상조항은 환류결정의 기준, 절차, 방법 등에 대하여 아무런 규정을 두지 아니한 채 이를 대통령령에 포괄적으로 위임하였으므로 포괄위임금지원칙에 위반된다.
나. 이 사건 고시조항은 환류결정의 기준 시점을 적정성 평가 당시가 아니라 ‘평가결과 발표 직후 2분기’로 정하고 있는바, 이는 수단의 적절성 및 침해의 최소성을 결여한 것으로 과잉금지원칙에 위반된다.
4. 요양급여비용의 산정 및 이 사건 고시조항의 내용 등
가. 요양급여비용의 산정
요양급여비용이란 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)이 요양급여를 제공한 요양기관에 지급하는 대가를 말한다. 국민건강보험법은 요양급여비용을 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정하도록 하고(제45조 제1항), 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 위임하고 있다(심판대상조항). 그 위임에 따른 국민건강보험법 시행령 제21조 제1항은 “계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다.”라고 규정하고, 제2항은 “제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간ㆍ노력 등 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다.”라고 규정하고 있다.
이처럼 우리나라의 건강보험제도는 요양급여비용을 공단의 이사장과 의약계 대표자 사이의 계약으로 정하도록 하면서 요양급여비용의 산정은 각 요양급여의 항목별 가치를 상대적인 점수로 나타낸 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하여 계산하는 방식으로 하되, 상대가치점수는 보건복지부장관의 고시로, 점수당 단가는 공단과 의약계 대표자 사이의 계약으로 정하도록 함으로써 건강보험제도의 공적 성격과 사적 성격을 모두 반영하고 있다.
나. 이 사건 고시조항의 내용 및 위임근거
앞서 본 바와 같이 심판대상조항의 위임에 따라 국민건강보험법 시행령 제21조는 제1항에서 요양급여비용에 관한 계약은 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것을 그 내용으로 하도록 규정하면서, 제2항에서는 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수를 보건복지부장관이 고시하도록 재위임하고 있다. 위 재위임에 따라 이 사건 고시는 요양급여비용의 산정에 필요한 요양급여의 각 항목별 상대가치점수를 정하고 있다.
특히 이 사건 고시는 요양병원의 입원진료에 대한 요양급여 및 상대가치점수와 관련하여, 각 요양병원의 의사인력, 간호인력 및 필요인력의 확보수준에 따라 등급별로 입원료를 차등 산정하도록 하거나 별도 보상비를 산입할 수 있도록 하는 ‘입원료 차등제’를 두고 있는데, 이 사건 고시조항은 이러한 입원료 차등제에도 불구하고 요양병원에 대한 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원의 경우에는 ‘평가결과 발표 직후 2분기 동안’ 입원료 가산과 의료인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않도록 하는 ‘환류’에 관하여 규정하고 있다. 이러한 ‘환류’는 의료인력을 충분히 확보하였더라도 의료의 질이 낮은 요양병원에 대해서는 입원급여의 상대적 가치를 재조정하는 데에 그 제도의 취지가 있다.
한편 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되고, 2022. 6. 10. 법률 제18895호로 개정되기 전의 것) 제47조 제5항은 공단으로 하여금 심사평가원이 실시한 적정성 평가의 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급하도록 하고 있는데, 이는 요양기관이 지급을 청구한 요양급여비용 그 자체를 가산하거나 감산하는 것으로, 적정성 평가 결과 발표 이후에 제공될 요양급여에 대한 상대가치점수를 재조정하는 환류와는 구분된다.
결국 환류에 관한 이 사건 고시조항은 요양급여비용의 산정과 관련이 있고, 따라서 요양급여비용의 산정에 관한 심판대상조항과 그 위임에 따른 시행령 제21조 제1항 및 제2항을 그 위임근거로 한다.
5. 판단
가. 쟁점
심판대상조항은 요양급여비용을 계약으로 정함에 있어서 계약의 내용이나 그 밖에 필요한 사항을 대통령령에 위임하고 있는데, 이것이 포괄위임금지원칙에 위반되는지 문제된다.
그 밖에 청구인은 심판대상조항이 이 사건 고시조항의 위임근거가 될 수 없어 이 사건 고시조항이 포괄위임금지원칙에 위반된다고 주장하나, 앞서 본 바와 같이 심판대상조항은 이 사건 고시조항의 위임근거에 해당한다. 청구인의 위 주장을 이 사건 고시조항이 심판대상조항의 위임의 범위를 일탈하여 위헌이라는 주장으로 선해하더라도, 이러한 주장은 이 사건 고시조항의 위헌성을 다투는 것으로서 헌법재판소법 제68조 제2항에 의한 헌법소원심판의 대상이 될 수 없다(헌재 2021. 8. 31. 2019헌바73 참조). 또한 청구인은 적정성 평가결과 발표 직후 2분기를 기준으로 환류결정을 하는 것이 과잉금지원칙에 위반된다고 주장하나, 이러한 주장 역시 이 사건 고시조항의 위헌성을 다투는 것이어서 헌법재판소법 제68조 제2항에 의한 헌법소원심판의 대상이 될 수 없다.
이하에서는 심판대상조항이 요양급여비용 계약의 내용 및 그 밖에 필요한 사항을 대통령령에 위임한 것이 포괄위임금지원칙을 위반하였는지 살펴본다.
나. 심판대상조항의 포괄위임금지원칙 위반 여부
(1) 위임의 범위와 한계
헌법 제75조는 “대통령은 법률에서 구체적으로 범위를 정하여 위임받은 사항에 관하여 대통령령을 발할 수 있다.”라고 규정하여 위임입법의 근거 및 그 범위와 한계를 제시하고 있다. 여기서 ‘법률에서 구체적으로 범위를 정하여’라 함은 법률에 이미 대통령령 등 하위법규에 규정될 내용 및 범위의 기본사항이 구체적이고 명확하게 규정되어 있어 누구라도 그 자체로부터 대통령령 등에 규정될 내용의 대강을 예측할 수 있어야 함을 의미한다. 예측가능성의 유무는 당해 특정조항 하나만을 가지고 판단할 것은 아니고 관련 법조항 전체를 유기적ㆍ체계적으로 종합 판단하여야 하며, 각 대상법률의 성질에 따라 구체적ㆍ개별적으로 검토하여야 한다(헌재 2012. 11. 29. 2011헌마827 참조).
(2) 위임의 필요성
국민건강보험제도는 보험가입자인 국민이 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 국민의 질병ㆍ부상 등 사회적 위험을 보험의 방식으로 대처하는 사회보험제도이다(헌재 2020. 4. 23. 2017헌바244 참조). 한정된 건강보험재정으로 최적의 요양급여를 실시하기 위해서는 국민의 부담수준이나 국가의 재정수준을 고려하여 요양급여의 우선순위 및 요양급여비용 등을 정하여야 하는데, 요양급여의 실시대상이 되는 의료행위는 복잡하고 다양할 뿐만 아니라 의료기술의 발달과 새로운 질병의 발견 등으로 새로운 의료행위가 계속하여 발생하고 국민건강보험의 재정상태 역시 국가의 의료정책이나 사회ㆍ경제적 상황에 따라 수시로 변화한다.
따라서 요양급여비용 산정의 중요한 사항인 산정 주체 및 산정 방법과 관련하여 국민건강보험법 제45조 제1항이 요양급여비용을 공단과 의약계 대표자 사이의 계약으로 정하도록 하면서, 심판대상조항이 의료기술의 발전 상황, 요양기관이나 보험가입자들이 처한 사회ㆍ경제적 상황, 국민건강보험의 재정 상황 등에 따라 탄력적으로 대응할 수 있도록 계약의 내용이나 그 밖에 필요한 사항을 대통령령과 같은 하위 법령에 위임한 것은 충분히 그 필요성을 인정할 수 있다.
(3) 예측가능성
국민건강보험제도는 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다(국민건강보험법 제1조). 이를 위하여 국민건강보험법은 국민건강보험의 적용 대상과 보험급여의 종류 및 내용을 명확하게 규정하고, 요양기관으로 하여금 정당한 이유 없이
법률이 정한 요양급여를 거부하지 못하도록 강제하는 한편, 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있도록 하고 그 지급 절차와 지급 범위를 법률에 명시함으로써(국민건강보험법 제5조, 제41조 제1항, 제42조 제5항, 제47조), 요양기관이 지속적이고 안정적으로 법이 정한 요양급여를 제공할 수 있도록 보장하고 있다.
건강보험에 있어서 요양급여비용의 지급제도는 한편으로는 요양급여를 시행한 의료기관에 대하여 그 대가를 지급하는 것이라는 측면에서 사적 성격을 가지고 있으나, 다른 한편으로는 요양급여비용은 요양기관의 업무량과 투여자원 및 위험도 등을 고려하여 각 요양급여별로 공평하게 산정ㆍ지급되어야 할 뿐만 아니라 보험재정의 상태와 국민의 부담규모도 고려되어야 하는 측면에서 공익적 성격도 강하다(헌재 2003. 12. 18. 2001헌마543 참조).
요양급여비용 지급제도의 이러한 양면적 특성을 고려하여, 국민건강보험법 제45조는 요양급여비용을 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정하되 그 계약기간은 1년으로 한정하였고(제1항), 일정기한까지 계약이 체결되지 아니하면 보건복지부장관이 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정하여 이를 위 계약으로 정한 요양급여비용으로 간주하도록 하였으며(제3항), 계약의 내용 및 그 밖에 필요한 사항을 대통령령으로 정하도록 하는 등(심판대상조항), 위 계약제에 상당한 제한을 두고 있다(헌재 2003. 12. 18. 2001헌마543 참조).
또한 국민건강보험법 제63조 제1항은 건강보험제도의 공익적 성격을 고려하여 심사평가원으로 하여금 요양기관이 지급 청구한 요양급여비용을 심사하게 하는 한편, 요양기관에 대하여 적정성 평가를 실시할 수 있도록 하고 있다. 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되고, 2022. 6. 10. 법률 제18895호로 개정되기 전의 것) 제47조 제5항(현행 국민건강보험법 제47조 제6항)은 공단으로 하여금 심사평가원이 적정성 평가를 실시하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여를 가산하거나 감액 조정하여 지급하도록 규정하고 있다.
이와 같이 요양급여비용의 산정과 관련하여 계약제가 갖는 한정적 의미와 건강보험제도의 공익적 성격 등을 고려할 때, 심판대상조항이 대통령령에 위임한 ‘계약의 내용’은 의약계가 원하는 요양급여비용의 현실화를 충분히 반영할 수 있는 기회가 될 수 있도록 하되 건강보험제도의 공익적 성격이 충분히 반영되는 수준에서 적절한 조화를 이루는 내용이 되어야 할 것이고, 이와 같은 점은 심판대상조항과 법체계 전체를 보아서 충분히 예측가능하다(헌재 2003. 12. 18. 2001헌마543 참조). 나아가 심판대상조항이 대통령령에 위임한 ‘그 밖에 필요한 사항’은 건강보험제도의 공익적 성격과 함께 요양급여비용의 산정과 관련된 제반 조건들의 변동성 등을 고려한 요양급여비용의 구체적인 산정 방법 및 그 세부기준이 될 것임을 충분히 예측할 수 있다.
(4) 소결
이와 같은 사정을 종합하여 볼 때, 심판대상조항이 요양급여비용 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항에 관하여 더 구체적으로 정하지 아니하고 하위법령에 위임하였다고 하여 포괄위임금지원칙에 위반한 것으로 볼 수 없다.
6. 결론
그렇다면 심판대상조항은 헌법에 위반되지 아니하므로, 관여 재판관 전원의 일치된 의견으로 주문과 같이 결정한다.

재판관 유남석 이은애 이종석 이영진 김기영 문형배 이미선 김형두